La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad sistémica autosómica recesiva causada por mutaciones en el gen CFTR en el cromosoma 7. La proteína CFTR transporta iones de cloruro, sodio y bicarbonato en la superficie apical de los tejidos exocrinos; su disfunción produce secreciones espesas y viscosas. Afecta múltiples órganos, incluyendo vías respiratorias superiores e inferiores, tracto gastrointestinal, sistema reproductor, sistema endocrino y ojos.
Se han identificado más de 2000 mutaciones; la mutación F508del representa más del 70% de los pacientes en Norteamérica y Europa del Norte. En EE. UU., aproximadamente 40,000 personas padecen la enfermedad, con incidencias por raza de 1:3,200 en caucásicos, 1:10,000 en hispanos, 1:15,000 en negros y 1:30,000 en asiáticos.
Más del 75% se diagnostica antes de los 2 años; según datos de 2021, el 93.8% de los menores de 6 meses se diagnostica mediante cribado neonatal. La supervivencia prevista alcanza los 72 años en pacientes tratados con terapia ETI (elexacaftor + tezacaftor + ivacaftor).
El canal CFTR se expresa en la conjuntiva, córnea y glándulas lagrimales, participando directamente en la secreción de líquidos en la superficie ocular. Además, la malabsorción de vitaminas liposolubles debida a la insuficiencia pancreática exocrina (en el 85% de los pacientes) provoca ojo seco, ceguera nocturna y opacidad corneal.
Hallazgos del segmento anterior
Ojo seco**: la gravedad varía desde sequedad conjuntival hasta opacidad corneal.
Enfermedad de las glándulas de Meibomio (EGM) y blefaritis**: se observan con frecuencia en pacientes con FQ.
Queratitis punteada superficial y queratitis filamentosa**: reflejan daño crónico de la superficie ocular.
Disminución de la densidad de células endoteliales corneales: reducida en pacientes con CF en comparación con el grupo de control.
Hallazgos del segmento posterior
Retinopatía relacionada con CFRD: frecuencia estimada del 17 al 42%. Puede requerir fotocoagulación panretiniana o inyecciones anti-VEGF.
Reducción del grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL): especialmente notable en el sector inferior.
Oclusión de la vena retiniana: se han reportado casos.
Hallazgos relacionados con HEMT
Cataratas asociadas a moduladores de CFTR: incidencia del 0.57 al 4.17% en niños. Cataratas corticales y subcapsulares posteriores no congénitas.
Riesgo de exposición intrauterina: las moléculas de HEMT atraviesan la placenta y pasan a la leche materna. Se requiere cribado de cataratas en lactantes nacidos de madres que toman HEMT.
Farahbakhsh et al. (2022) reportaron un niño de 2.5 años con opacidad corneal bilateral como síntoma inicial de fibrosis quística. El nivel sérico de vitamina A era bajo, 25.2 mg/dl (normal 30-60), y el cloruro en sudor fue de 80 y 95 mmol/L, confirmando FQ. La causa fue la malabsorción de vitaminas liposolubles debido a insuficiencia pancreática exocrina (85% de los pacientes con FQ)2).
Aunque es raro, se ha reportado opacidad corneal por deficiencia de vitamina A como síntoma inicial de FQ. Mejora con terapia de reemplazo de enzimas pancreáticas y altas dosis de vitamina A (dosis única de 200,000 UI más mantenimiento de 1,500 UI/día)2).
La causa de la fibrosis quística (FQ) son mutaciones en ambos alelos del gen CFTR. Las mutaciones se clasifican en varias clases, como defectos en la síntesis de proteínas, procesamiento, apertura del canal, conducción, cantidad insuficiente o estabilidad reducida, y una mutación puede pertenecer a múltiples clases.
Factores de riesgo de complicaciones oftalmológicas:
La prueba de cloruro en sudor (≥60 mmol/L) y la prueba genética de CFTR confirman el diagnóstico ante un cribado neonatal positivo, características clínicas o antecedentes familiares.
La FDA recomienda exámenes oftalmológicos antes y después de iniciar la terapia con moduladores de CFTR que contienen ivacaftor.
| Población a cribar | Prueba recomendada |
|---|---|
| Niños en tratamiento con moduladores de CFTR | Cribado de cataratas |
| Niño nacido de madre que toma HEMT | Cribado de cataratas |
| Caso con CFRD | Cribado de retinopatía |
| Todos los pacientes con FQ | Campimetría, análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina (RNFL) |
| Al considerar cirugía refractiva | Evaluación de disfunción de glándulas de Meibomio (MGD), grosor corneal, volumen de la cámara anterior y ojo seco |
La FDA recomienda un examen oftalmológico antes y después de iniciar el tratamiento con ivacaftor. Se ha reportado la formación de cataratas no congénitas (corticales y subcapsulares posteriores) en un 0.57–4.17% de los niños. También se requiere un cribado de cataratas en lactantes nacidos de madres que toman HEMT.
En pacientes con fibrosis quística, la enfermedad de las glándulas de Meibomio, el adelgazamiento corneal, la reducción del volumen de la cámara anterior y el ojo seco son frecuentes, por lo que la indicación de cirugía refractiva debe evaluarse con precaución. Si estos hallazgos son significativos, el riesgo aumenta.
La proteína CFTR es un canal de cloruro expresado en la superficie apical de los tejidos exocrinos, que regula el transporte de iones cloruro, sodio y bicarbonato. La disfunción de CFTR provoca un transporte anormal de iones y agua, produciendo secreciones espesas y viscosas.
Desde el punto de vista oftalmológico, están implicados los siguientes mecanismos:
Shah y colaboradores (2023) informaron que la señalización de Sonic Hedgehog (SHH) en los ionocitos del epitelio de las vías respiratorias (células con mayor expresión de CFTR) está aumentada en el epitelio de la fibrosis quística (FQ), lo que conduce a un aumento en el número de ionocitos y en la corriente de CFTR. Se sugirió que las células madre basales de las vías respiratorias podrían retener la memoria del «estado de FQ»1).
Shah et al. (2023) propusieron un nuevo concepto llamado “ionocitomodulador”. Afirman que al duplicar el número de ionocitos mediante la manipulación farmacológica de la señalización SHH, se puede obtener un aumento fisiológicamente significativo de la corriente de CFTR. Se espera como estrategia complementaria para mutaciones que los moduladores de CFTR no pueden rescatar adecuadamente 1).
Sin embargo, la activación de SHH puede alterar el transporte mucociliar al reducir la frecuencia de batido ciliar y acidificar el pH del líquido de la superficie de las vías respiratorias, por lo que se requiere una evaluación cuidadosa para su aplicación terapéutica 1).
En modelos de ratón se ha demostrado un aumento del volumen lagrimal con inhibidores del receptor sensor de calcio, pero los ensayos clínicos en humanos se encuentran en fase de desarrollo.
Con la prolongación de la supervivencia (estimada en 72 años) mediante la terapia ETI, el manejo a largo plazo de las complicaciones oftalmológicas en pacientes con FQ se vuelve cada vez más importante.
