जन्मजात मायस्थेनिक सिंड्रोम (CMS) आनुवंशिक उत्परिवर्तनों के कारण होने वाले विषम वंशानुगत रोगों का एक समूह है जो न्यूरोमस्कुलर जंक्शन (NMJ) की संरचना या कार्य को प्रभावित करते हैं1)2)। ICD-10-CM कोड G70.2 है।
प्रसार 18 वर्ष से कम आयु के बच्चों में प्रति 10 लाख में 9.2 अनुमानित है। नैदानिक कठिनाइयों और गलत निदान के कारण, वास्तविक प्रसार इससे अधिक हो सकता है। कोई ज्ञात लिंग अंतर नहीं है।
विशिष्ट लक्षण जन्म या बचपन में दिखाई देने वाली थकान और मांसपेशियों की कमजोरी हैं, लेकिन किशोरावस्था या वयस्कता में शुरू होने वाले मामले भी हैं। CMS एंटीबॉडी-मध्यस्थता अधिग्रहित मायस्थेनिया ग्रेविस (MG) से मौलिक रूप से भिन्न है, और इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी संकेतित नहीं है1)।
थकान CMS का सबसे प्रमुख लक्षण है।
नेत्र लक्षण CMS में सामान्यतः पाए जाते हैं, लेकिन कुछ उपप्रकारों में नेत्र पेशियाँ प्रभावित नहीं हो सकती हैं।
मांसपेशियों की कमजोरी का पैटर्न परिवर्तनशील होता है, इसलिए विशेष रूप से आराम के बाद नैदानिक परीक्षण सामान्य दिख सकता है। मांसपेशियों की आसान थकान का मूल्यांकन करने में अत्यधिक सावधानी बरतनी चाहिए।
CMS न्यूरोमस्कुलर जंक्शन के प्रीसिनैप्टिक, सिनैप्टिक गैप और पोस्टसिनैप्टिक घटकों को प्रभावित करने वाले 30 से अधिक जीनों में उत्परिवर्तन के कारण होता है। वंशानुगत उत्परिवर्तनों के अलावा, छिटपुट (डी नोवो) उत्परिवर्तन भी मौजूद होते हैं।
CMS से जुड़े जीनों में से सबसे आम निम्नलिखित छह हैं:
इसके अलावा, ग्लाइकोसिलेशन के जन्मजात दोष, माइटोकॉन्ड्रियल रोग, और न्यूरोमस्कुलर ट्रांसमिशन के द्वितीयक विकारों के साथ जन्मजात मायोपैथी भी CMS उपप्रकारों का कारण बन सकते हैं।
CMS के प्रमुख आनुवंशिक पैटर्न नीचे दिए गए हैं।
| आनुवंशिक प्रकार | बच्चे में रोग होने की संभावना | टिप्पणी |
|---|---|---|
| ऑटोसोमल रिसेसिव | 25% | सबसे सामान्य |
| ऑटोसोमल प्रभावी | 50% | कुछ उत्परिवर्तन |
CMS में X-लिंक्ड वंशानुक्रम या माइटोकॉन्ड्रियल उत्परिवर्तन की सूचना नहीं मिली है। अधिकांश मामले ऑटोसोमल रिसेसिव होने के कारण, पारिवारिक इतिहास अक्सर स्पष्ट नहीं होता है।
वर्तमान में 30 से अधिक कारण जीनों की पहचान की गई है, लेकिन सभी का पता नहीं चला है। यदि आनुवंशिक उत्परिवर्तन का पता नहीं चलता है, तब भी नैदानिक निष्कर्षों और इलेक्ट्रोफिजियोलॉजिकल परीक्षणों से CMS का संदेह हो सकता है। कोई निश्चित बहिष्करण निदान मानदंड मौजूद नहीं है।
CMS का निदान नैदानिक निष्कर्षों, न्यूरोफिज़ियोलॉजिकल परीक्षणों, सीरोलॉजिकल परीक्षणों, दवा प्रतिक्रिया, मांसपेशी बायोप्सी, पारिवारिक इतिहास और आनुवंशिक परीक्षणों के समग्र मूल्यांकन द्वारा स्थापित किया जाता है।
बार-बार तंत्रिका उत्तेजना
कम आवृत्ति RNS (2-3 Hz) : 10% से अधिक की समग्र मांसपेशी क्रिया क्षमता (CMAP) में क्रमिक कमी देखी जाती है।
परीक्षण प्रक्रिया : पहले अंगों की मांसपेशियों की जाँच करें; यदि दो मांसपेशियाँ सामान्य हैं, तो चेहरे की मांसपेशियों की जाँच करें।
सामान्य RNS पर प्रतिक्रिया : परीक्षण से पहले व्यायाम करें या 5-10 मिनट पहले 10 Hz की उत्तेजना दें, फिर पुनः परीक्षण करें।
एकल मांसपेशी फाइबर इलेक्ट्रोमायोग्राफी
जिटर में वृद्धि : NMJ संचरण की अस्थिरता को दर्शाता है।
ब्लॉक में वृद्धि : संचरण विकार की गंभीरता का आकलन करने का संकेतक।
CMS एंटीबॉडी-मध्यस्थता वाली बीमारी नहीं है, इसलिए निम्नलिखित एंटीबॉडी नकारात्मक हैं।
एड्रोफोनियम अंतःशिरा (टेंसिलॉन परीक्षण) या पाइरिडोस्टिग्माइन देने से लक्षणों में सुधार का मूल्यांकन करें। मंदनाड़ी के लिए एट्रोपिन तैयार रखें और निगरानी में परीक्षण करें।
CMS के निश्चित निदान के लिए यह सबसे महत्वपूर्ण परीक्षण है।
कंकालीय पेशी बायोप्सी के परिणाम अक्सर सामान्य होते हैं।
CMS का नैदानिक चित्र अधिग्रहित MG के समान है, लेकिन कुछ विभेदक बिंदु हैं। अधिग्रहित MG में, 50-85% रोगी शुरुआत में नेत्र लक्षणों के साथ प्रस्तुत होते हैं 3)। MG के शुरुआती लक्षणों में लगभग 70% में पीटोसिस और लगभग 50% में दोहरी दृष्टि शामिल है। कूलिंग टेस्ट (पलक पर आइस पैक लगाकर पीटोसिस में सुधार का आकलन करने वाला परीक्षण) MG के कारण होने वाले पीटोसिस में सुधार करता है, लेकिन CMS सहित जन्मजात पीटोसिस में नहीं। स्ट्रैबिस्मस और एम्ब्लियोपिया CMS की तुलना में किशोर MG में अधिक होते हैं।
आयु के अनुसार अन्य विभेदक निदान नीचे दिए गए हैं।
CMS के लिए वर्तमान में कोई मानकीकृत उपचार दिशानिर्देश मौजूद नहीं है। रोग की दुर्लभता के कारण, पर्याप्त शक्ति वाले यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण करना कठिन है। उपचार आनुवंशिक उपप्रकार की पहचान के आधार पर व्यक्तिगत किया जाता है।
लक्षणों और कार्यात्मक हानि के अनुसार निम्नलिखित को संयोजित करें।
प्रथम-पंक्ति दवा
वैकल्पिक या अतिरिक्त दवाएँ
3,4-डायमिनोपाइरीडीन (3,4-DAP) : पोटैशियम चैनल अवरोधक। यह प्रीसिनैप्टिक एसिटाइलकोलाइन के स्राव को बढ़ाता है। यह सबसे सामान्य वैकल्पिक या अतिरिक्त दवा है।
सावधानी : CHRNE या MUSK उत्परिवर्तन में अप्रभावी हो सकता है।
अधिकांश रोगी AChE अवरोधक या 3,4-DAP, या दोनों के प्रति आंशिक लाभ दिखाते हैं। विशिष्ट उपप्रकार के अनुसार, निम्नलिखित दवाओं का भी उपयोग किया जा सकता है।
बुखार, संक्रमण, तीव्र भावनाएँ जैसे तनाव कारक मांसपेशियों की कमजोरी को बढ़ा सकते हैं और श्वसन विफलता का कारण बन सकते हैं। फेफड़ों के कार्य परीक्षण, धमनी रक्त गैस विश्लेषण और पॉलीसोम्नोग्राफी द्वारा श्वसन क्रिया का नियमित मूल्यांकन करें।
पूर्वानुमान CMS के उपप्रकार के अनुसार काफी भिन्न होता है। हल्की मांसपेशियों की कमजोरी से लेकर व्हीलचेयर या वेंटिलेटर सहायता की आवश्यकता वाले गंभीर मामलों तक यह विविध है। कुछ रोगियों में उम्र के साथ लक्षणों में सुधार हो सकता है।
सामान्य तंत्रिका-पेशी संचरण में, जब क्रिया क्षमता प्रीसिनैप्टिक अंत तक पहुँचती है, तो एसिटाइलकोलाइन (ACh) मुक्त होता है, जो सिनैप्टिक गैप में फैलकर धारीदार मांसपेशी के एसिटाइलकोलाइन रिसेप्टर (AChR) से जुड़ता है। इससे पोस्टसिनैप्टिक झिल्ली विध्रुवित होती है और मांसपेशी संकुचन होता है। CMS में, इस संचरण प्रक्रिया का कोई भी चरण आनुवंशिक रूप से बाधित होता है।
प्रीसिनैप्टिक
ACh संश्लेषण विकार : CHAT जीन में उत्परिवर्तन के कारण कोलीन एसिटाइलट्रांसफेरेज़ का कार्य कम हो जाता है।
पुटिका परिवहन विकार : ACh का सिनैप्टिक पुटिकाओं में भरना और परिवहन बाधित होता है।
सिनैप्टिक गैप
एक्सोसाइटोसिस विकार : सिनैप्टिक पुटिकाओं से ACh का स्राव (एक्सोसाइटोसिस) बाधित होता है।
कोलिनेस्टरेज़ असामान्यता : COLQ जीन में उत्परिवर्तन के कारण AChE का अंतप्लेट पर स्थिरीकरण बाधित होता है।
पोस्ट-सिनैप्टिक
AChR कार्यात्मक विकार : CHRNE आदि में उत्परिवर्तन के कारण AChR की कार्यक्षमता कम हो जाती है।
आयन चैनल विकार : स्लो चैनल सिंड्रोम में AChR चैनल के खुलने का समय बढ़ जाता है।
अंतपट्टिका निर्माण विकार : DOK7, RAPSN आदि में उत्परिवर्तन के कारण मोटर अंतपट्टिका का निर्माण बाधित होता है।
बाह्य नेत्र पेशियाँ विशेष रूप से क्षति के प्रति संवेदनशील होती हैं। बाह्य नेत्र पेशियों की ट्विच फाइबर को अंगों की पेशियों की तुलना में अधिक सिनैप्टिक फायरिंग आवृत्ति की आवश्यकता होती है, जिससे वे NMJ संचरण विकारों के प्रति अधिक संवेदनशील होती हैं। इसके अलावा, निरंतर दृष्टि के लिए आवश्यक टॉनिक फाइबर में AChR की संख्या कम होती है, जिससे वे रिसेप्टर हानि या क्षति के प्रति कमजोर होती हैं।
इसके अलावा, ग्लाइकोसिलेशन के जन्मजात दोष (जैसे GFPT1), माइटोकॉन्ड्रियल रोग, और जन्मजात मायोपैथी के कारण न्यूरोमस्कुलर ट्रांसमिशन के द्वितीयक विकार भी CMS उपप्रकारों का कारण बन सकते हैं।
