重複神經刺激
低頻RNS（2-3 Hz）：觀察到複合肌肉動作電位（CMAP）遞減反應超過10%。
檢查步驟：首先檢查四肢肌肉，若兩塊肌肉正常，則檢查面部肌肉。
RNS正常時的處理：檢查前進行運動負荷，或在檢查前5-10分鐘進行10 Hz刺激後重新檢查。
先天性肌無力症候群
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是先天性肌無力症候群？
Section titled “1. 什麼是先天性肌無力症候群？”先天性肌無力症候群（congenital myasthenic syndromes; CMS）是由影響神經肌肉接合處（NMJ）結構或功能的基因突變引起的一組異質性遺傳疾病1)2)。ICD-10-CM編碼為G70.2。
盛行率估計為每100萬兒童（18歲以下）9.2例。由於臨床診斷困難且易誤診，實際盛行率可能更高。無已知性別差異。
特徵性徵象是出生時或兒童期出現的易疲勞性和肌無力，但部分病例在青春期或成年期發病。CMS與抗體介導的後天性重症肌無力（MG）根本不同，免疫抑制治療不適用1)。
Q
先天性肌無力症候群和重症肌無力有什麼不同？
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”疲勞感是CMS最顯著的症狀。
- 易疲勞性：反覆運動或日常動作導致肌力下降。跑步、上樓梯、梳頭、舉杯等動作變得困難。
- 複視：因眼外肌肌力減弱而發生。
- 吞嚥困難和構音障礙：當球部肌肉受影響時出現。
- 呼吸困難：見於重症病例或新生兒發病病例。
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”眼部症狀在CMS中常見，但某些亞型可能不累及眼肌。
- 易疲勞性眼瞼下垂：最常見的眼部徵象。通常為雙側性。
- 眼肌麻痺：由於是NMJ介導的，不符合特定的腦神經麻痺模式。
- 球部症狀：表現為構音障礙和吞嚥困難。
- 軸性肌無力：表現為頭下垂或脊柱前屈。
- 新生兒期表現：出現呼吸衰竭、呼吸暫停、發紺、吸吮/哭聲弱、窒息和先天性多發性關節攣縮。
- 嬰兒喘鳴：可能是CMS的徵象。
- 部分亞型表現：可能伴有面部畸形或骨骼異常。認知功能障礙罕見。
由於肌無力模式會波動，尤其是在休息後，檢查結果可能看起來正常。評估肌肉易疲勞性需要仔細注意。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”CMS是由影響NMJ突觸前、突觸間隙和突觸後成分的30多個基因突變引起的。除了遺傳性突變外，還存在散發性（de novo）突變。
與CMS相關的最常見基因有以下六個：
- CHAT
- CHRNE
- COLQ
- DOK7
- GFPT1
- RAPSN
此外，先天性糖基化缺陷、粒線體疾病以及伴有神經肌肉傳遞繼發性障礙的先天性肌病也可能導致CMS亞型。
CMS的主要遺傳方式如下所示。
| 遺傳模式 | 子女發病機率 | 備註 |
|---|---|---|
| 體染色體隱性 | 25% | 最常見 |
| 體染色體顯性 | 50% | 部分突變 |
X連鎖遺傳和粒線體突變在CMS中尚未被報告。大多數為體染色體隱性遺傳，因此家族史通常不明確。
Q
如果找不到基因突變，就不是CMS嗎？
A
目前已經發現30多個致病基因，但並非所有都已釐清。即使未檢測到基因突變，根據臨床表現和電生理檢查仍可能懷疑CMS。沒有確定的排除診斷標準。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”CMS的診斷是透過綜合評估臨床表現、神經電生理檢查、血清學檢查、藥物反應、肌肉活檢、家族史和基因檢測來確立的。
單纖維肌電圖
顫抖增加：反映神經肌肉接頭傳遞的不穩定性。
阻滯增加：評估傳遞障礙程度的指標。
CMS不是抗體介導的疾病，因此以下抗體均為陰性。
- 抗乙醯膽鹼受體（AChR）抗體：陰性
- 抗MuSK抗體：陰性
- 肌酸激酶（CK）：可能輕度升高（提示終板肌病）
評估靜脈注射依酚氯銨（騰喜龍試驗）或吡啶斯的明後症狀是否改善。準備阿托品以應對心搏過緩，並在監視下進行。
這是確診CMS最重要的檢查。
- 多基因面板檢測：因其便利性和高檢出率，作為首選。
- 單一基因檢測：當強烈懷疑特定突變時進行。
- 全外顯子組/全基因組定序：當基因套組檢測未發現突變時考慮。
骨骼肌活檢結果通常正常。
CMS 的臨床表現與後天性 MG 相似，但有一些鑑別點。後天性 MG 中，50%–85% 的患者以眼部症狀首發 3)。MG 的首發症狀中，眼瞼下垂約佔 70%，複視約佔 50%。冰袋測試（將冰袋敷於眼瞼評估眼瞼下垂改善情況的檢查）中，MG 引起的眼瞼下垂會改善，但包括 CMS 在內的先天性眼瞼下垂不會改善。斜視和弱視在青少年 MG 中比 CMS 更常見。
按年齡劃分的其他鑑別診斷如下所示。
- 成人：甘迺迪病、肢帶型肌肉萎縮症、粒線體疾病、遺傳性神經病變
- 兒童：脊髓性肌肉萎縮症、第1型先天性強直性肌肉萎縮症、粒線體疾病、肉毒桿菌中毒
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”目前尚無針對CMS的標準化治療指引。這是由於該疾病罕見，難以進行具有足夠效力的隨機對照試驗。治療基於基因亞型的確定進行個體化。
根據症狀和功能障礙，組合以下方法。
- 物理治療（復健）
- 職能治療
- 語言治療
- 矯具
- 非侵襲性正壓通氣：適用於伴有呼吸障礙的患者。
第一線藥物
替代和附加藥物
3,4-二氨基吡啶（3,4-DAP）：一種鉀離子通道阻斷劑。可增強突觸前乙醯膽鹼的釋放。是最常見的替代或附加藥物。
注意：對CHRNE或MUSK突變可能無效。
大多數患者對AChE抑制劑或3,4-DAP之一或兩者均有部分益處。根據特定亞型，也可能使用以下藥物。
- 沙丁胺醇/阿布特羅
- 麻黃鹼
- 氟西汀
併發症的管理
Section titled “併發症的管理”發燒、感染、強烈情緒等壓力因素可能加重肌無力並導致呼吸衰竭。定期透過肺功能檢查、動脈血氣分析和多導睡眠圖評估呼吸功能。
預後因CMS亞型不同而有很大差異。從輕度肌無力到需要輪椅或呼吸器支持的嚴重病例，範圍廣泛。部分患者的症狀可能隨年齡增長而改善。
Q
所有CMS患者都適用相同的藥物嗎？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”在正常的神經肌肉傳遞中，動作電位到達突觸前末梢時，會釋放乙醯膽鹼（ACh），擴散通過突觸間隙，與橫紋肌上的乙醯膽鹼受體（AChR）結合。這導致突觸後膜去極化，引起肌肉收縮。在CMS中，這一傳遞過程中的某個步驟受到遺傳性損害。
依受影響部位分類
Section titled “依受影響部位分類”突觸前
ACh合成障礙：CHAT 基因突變導致膽鹼乙醯轉移酶功能降低。
囊泡運輸障礙：ACh填充和運輸到突觸囊泡的過程受損。
突觸間隙
胞吐障礙：ACh從突觸囊泡釋放（胞吐作用）受損。
膽鹼酯酶異常：COLQ 基因突變導致AChE在終板上的錨定受損。
突觸後
眼外肌特別容易受損。眼外肌的抽搐纖維（twitch fiber）需要比四肢肌肉更高的突觸放電頻率，因此更容易受到神經肌肉接頭傳遞障礙的影響。此外，持續注視所需的緊張性纖維（tonic fiber）AChR數量較少，對受體丟失或損傷較為脆弱。
其他CMS亞型的原因包括糖基化先天性缺陷（如GFPT1）、粒線體疾病以及先天性肌病導致的神經肌肉傳遞繼發性障礙。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Nair AG, Patil-Chhablani P, Venkatramani DV, Gandhi RA. Ocular myasthenia gravis - A review. Indian J Ophthalmol. 2014;62(10):985-991.
- American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. 2024.
- Visin J, Phillips E. A review of ocular myasthenia gravis and its differential diagnoses. J Med Optom. 2025;3(1).