กลุ่มอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงแต่กำเนิด (congenital myasthenic syndromes; CMS) เป็นกลุ่มโรคทางพันธุกรรมที่ต่างกันซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนที่ส่งผลต่อโครงสร้างหรือการทำงานของรอยต่อประสาทและกล้ามเนื้อ (NMJ)1)2) รหัส ICD-10-CM คือ G70.2
ความชุกประมาณ 9.2 ต่อเด็กหนึ่งล้านคน (อายุต่ำกว่า 18 ปี) เนื่องจากการวินิจฉัยทางคลินิกทำได้ยากและอาจวินิจฉัยผิด ความชุกที่แท้จริงอาจสูงกว่านี้ ไม่พบความแตกต่างทางเพศ
สัญญาณลักษณะคืออาการเหนื่อยล้าและกล้ามเนื้ออ่อนแรงที่ปรากฏตั้งแต่แรกเกิดหรือในวัยเด็ก แต่บางรายอาจปรากฏในวัยรุ่นหรือผู้ใหญ่ CMS แตกต่างโดยพื้นฐานจากโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงชนิดไมแอสทีเนีย กราวิส (MG) ที่เกิดจากแอนติบอดี และการรักษาด้วยการกดภูมิคุ้มกันไม่เหมาะสม1)
ความเหนื่อยล้าเป็นอาการที่เด่นชัดที่สุดใน CMS
อาการทางตาเป็นเรื่องปกติใน CMS แต่บางชนิดย่อยอาจไม่กระทบกล้ามเนื้อตา
รูปแบบของกล้ามเนื้ออ่อนแรงอาจเปลี่ยนแปลงได้ ดังนั้นผลการตรวจอาจดูปกติโดยเฉพาะหลังพักผ่อน การประเมินความเมื่อยล้าของกล้ามเนื้อต้องใช้ความระมัดระวังอย่างยิ่ง
CMS เกิดจากการกลายพันธุ์ในยีนมากกว่า 30 ยีนที่ส่งผลต่อส่วนประกอบก่อนไซแนปส์ ช่องว่างไซแนปส์ และหลังไซแนปส์ของ NMJ นอกจากการกลายพันธุ์ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแล้ว ยังมีการกลายพันธุ์แบบประปราย (de novo) อีกด้วย
ยีนที่พบบ่อยที่สุดที่เกี่ยวข้องกับ CMS มี 6 ยีนดังนี้:
นอกจากนี้ ความบกพร่องแต่กำเนิดของการเติมน้ำตาล โรคไมโทคอนเดรีย และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงแต่กำเนิดที่มีความผิดปกติของการส่งสัญญาณประสาทและกล้ามเนื้อแบบทุติยภูมิ ก็สามารถทำให้เกิดชนิดย่อยของ CMS ได้
รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมหลักของ CMS แสดงไว้ด้านล่าง
| รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม | ความน่าจะเป็นในบุตร | หมายเหตุ |
|---|---|---|
| ถ่ายทอดแบบด้อยบนออโตโซม | 25% | พบบ่อยที่สุด |
| ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่น | 50% | การกลายพันธุ์บางส่วน |
ยังไม่มีรายงานการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเชื่อมโยงกับโครโมโซม X หรือการกลายพันธุ์ของไมโตคอนเดรียใน CMS เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นการถ่ายทอดแบบออโตโซมด้อย ประวัติครอบครัวจึงมักไม่ชัดเจน
ปัจจุบันมีการระบุยีนก่อโรคมากกว่า 30 ยีน แต่ยังไม่มีการค้นพบทั้งหมด แม้ว่าจะไม่พบการกลายพันธุ์ของยีน ก็อาจสงสัยว่าเป็น CMS ได้จากอาการทางคลินิกและการตรวจทางไฟฟ้าสรีรวิทยา ไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยแยกโรคที่แน่ชัด
การวินิจฉัย CMS เกิดขึ้นจากการประเมินผลการตรวจทางคลินิก การตรวจทางสรีรวิทยาประสาท การตรวจทางซีรั่ม การตอบสนองต่อยา การตรวจชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อ ประวัติครอบครัว และการตรวจทางพันธุกรรมอย่างครอบคลุม
การกระตุ้นเส้นประสาทซ้ำ
RNS ความถี่ต่ำ (2-3 Hz): พบการลดลงของศักย์ไฟฟ้ากล้ามเนื้อรวม (CMAP) มากกว่า 10% อย่างค่อยเป็นค่อยไป
ขั้นตอนการตรวจ: ตรวจกล้ามเนื้อแขนขาก่อน หากปกติใน 2 กล้ามเนื้อ ให้ตรวจกล้ามเนื้อใบหน้า
การจัดการเมื่อ RNS ปกติ: ให้ออกกำลังกล้ามเนื้อก่อนตรวจ หรือกระตุ้นด้วยความถี่ 10 Hz นาน 5-10 นาทีก่อน แล้วตรวจซ้ำ
คลื่นไฟฟ้ากล้ามเนื้อเส้นใยเดี่ยว
Jitter เพิ่มขึ้น: สะท้อนความไม่เสถียรของการส่งสัญญาณที่รอยต่อประสาทกล้ามเนื้อ
Block เพิ่มขึ้น: ตัวบ่งชี้เพื่อประเมินระดับความผิดปกติของการส่งสัญญาณ
เนื่องจาก CMS ไม่ใช่โรคที่เกิดจากแอนติบอดี แอนติบอดีต่อไปนี้จึงเป็นลบ
ประเมินการดีขึ้นของอาการหลังจากให้ edrophonium ทางหลอดเลือดดำ (การทดสอบ Tensilon) หรือ pyridostigmine เตรียม atropine ไว้สำหรับภาวะหัวใจเต้นช้า และดำเนินการภายใต้การเฝ้าติดตาม
นี่คือการตรวจที่สำคัญที่สุดในการยืนยันการวินิจฉัย CMS
ผลการตรวจชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อลายมักปกติ
ลักษณะทางคลินิกของ CMS คล้ายกับ MG ที่ได้มา แต่มีจุดแตกต่างบางประการ ใน MG ที่ได้มา ผู้ป่วย 50–85% มีอาการทางตาเป็นอาการแรก3) หนังตาตกประมาณ 70% และภาพซ้อนประมาณ 50% เป็นอาการแรกของ MG ในการทดสอบความเย็น (การประคบน้ำแข็งที่เปลือกตาเพื่อประเมินการดีขึ้นของหนังตาตก) หนังตาตกจาก MG จะดีขึ้น แต่หนังตาตกแต่กำเนิดรวมถึง CMS ไม่ดีขึ้น ตาเหล่และตาขี้เกียจพบได้บ่อยใน MG ในเด็กมากกว่า CMS
โรคอื่นที่ต้องวินิจฉัยแยกตามอายุแสดงไว้ด้านล่าง
ปัจจุบันยังไม่มีแนวทางการรักษาที่เป็นมาตรฐานสำหรับ CMS เนื่องจากโรคนี้พบได้ยาก ทำให้ยากต่อการดำเนินการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมที่มีอำนาจทางสถิติเพียงพอ การรักษาจะปรับให้เฉพาะบุคคลตามการระบุชนิดย่อยทางพันธุกรรม
ผสมผสานวิธีการต่อไปนี้ตามอาการและความบกพร่องทางการทำงาน
ยาทางเลือกแรก
ยาทดแทนและยาเสริม
3,4-ไดอะมิโนไพริดีน (3,4-DAP): ตัวปิดกั้นช่องโพแทสเซียม เพิ่มการปล่อยอะเซทิลโคลีนก่อนไซแนปส์ เป็นยาทางเลือกหรือยาเสริมที่พบบ่อยที่สุด
ข้อควรระวัง: อาจไม่ได้ผลในการกลายพันธุ์ CHRNE หรือ MUSK
ผู้ป่วยส่วนใหญ่ตอบสนองบางส่วนต่อยายับยั้ง AChE หรือ 3,4-DAP หรือทั้งสองอย่าง ขึ้นอยู่กับชนิดย่อยเฉพาะ อาจใช้ยาต่อไปนี้ด้วย
ปัจจัยกระตุ้น เช่น ไข้ การติดเชื้อ และอารมณ์รุนแรง อาจทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรงแย่ลงและทำให้เกิดภาวะหายใจล้มเหลว การทำงานของระบบหายใจจะได้รับการประเมินเป็นประจำด้วยการทดสอบสมรรถภาพปอด การวิเคราะห์ก๊าซในเลือดแดง และการตรวจการนอนหลับ
การพยากรณ์โรคแตกต่างกันอย่างมากตามชนิดย่อยของ CMS ตั้งแต่กล้ามเนื้ออ่อนแรงเล็กน้อยไปจนถึงกรณีรุนแรงที่ต้องใช้วีลแชร์หรือเครื่องช่วยหายใจ ในผู้ป่วยบางราย อาการอาจดีขึ้นตามอายุ
ในการส่งสัญญาณประสาทและกล้ามเนื้อปกติ เมื่อศักยะงานไปถึงปลายประสาทก่อนไซแนปส์ อะเซทิลโคลีนจะถูกปล่อยออกมา แพร่กระจายผ่านช่องว่างไซแนปส์ และจับกับตัวรับอะเซทิลโคลีนบนกล้ามเนื้อลาย ทำให้เยื่อหุ้มหลังไซแนปส์เกิดดีโพลาไรเซชัน นำไปสู่การหดตัวของกล้ามเนื้อ ใน CMS ขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งในกระบวนการส่งสัญญาณนี้มีความบกพร่องทางพันธุกรรม
ก่อนไซแนปส์
ความผิดปกติของการสังเคราะห์ ACh: การกลายพันธุ์ในยีน CHAT ทำให้การทำงานของเอนไซม์โคลีน อะเซทิลทรานสเฟอเรสลดลง
ความผิดปกติของการขนส่งถุง: การบรรจุและขนส่ง ACh เข้าสู่ถุงซินแนปส์บกพร่อง
ช่องว่างซินแนปส์
ความผิดปกติของการปล่อย: การปล่อย ACh จากถุงซินแนปส์ (เอกโซไซโทซิส) บกพร่อง
ความผิดปกติของโคลีนเอสเทอเรส: การกลายพันธุ์ในยีน COLQ ทำให้การยึด AChE ที่แผ่นปลายประสาทบกพร่อง
หลังซินแนปส์
ความผิดปกติของ AChR: การกลายพันธุ์ใน CHRNE และอื่นๆ ทำให้การทำงานของ AChR ลดลง
ความผิดปกติของช่องไอออน: ในกลุ่มอาการช่องช้า (slow channel syndrome) เวลาเปิดของช่อง AChR จะยาวนานขึ้น
ความผิดปกติของการสร้างแผ่นปลายประสาท: การกลายพันธุ์ใน DOK7, RAPSN และอื่นๆ ทำให้การสร้างแผ่นปลายประสาทสั่งการบกพร่อง
กล้ามเนื้อนอกลูกตามีความไวต่อความเสียหายเป็นพิเศษ เส้นใยกระตุก (twitch fiber) ของกล้ามเนื้อนอกลูกตาต้องการความถี่การปล่อยสัญญาณประสาทที่สูงกว่ากล้ามเนื้อแขนขา จึงได้รับผลกระทบจากความผิดปกติของการส่งสัญญาณที่รอยต่อประสาทกล้ามเนื้อ (NMJ) ได้ง่าย นอกจากนี้ เส้นใยรับแรงตึง (tonic fiber) ที่จำเป็นสำหรับการจ้องมองคงที่มีจำนวน AChR น้อยกว่า ทำให้เปราะบางต่อการสูญเสียหรือความเสียหายของตัวรับ
นอกจากนี้ การขาดการเติมน้ำตาลแต่กำเนิด (เช่น GFPT1), โรคไมโทคอนเดรีย, และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงแต่กำเนิดที่ทำให้เกิดการส่งสัญญาณประสาทกล้ามเนื้อบกพร่องทุติยภูมิ ก็อาจเป็นสาเหตุของชนิดย่อยของ CMS ได้
