El síndrome metabólico es un trastorno metabólico caracterizado por obesidad visceral (obesidad abdominal) combinada con hiperglucemia, hipertensión y dislipidemia. Cada componente aumenta de forma independiente el riesgo de enfermedades oculares, pero su acumulación aumenta el riesgo de forma sinérgica, como lo confirman estudios epidemiológicos 1).
La prevalencia en adultos se estima en aproximadamente el 20–25% 2), y se han acumulado estudios epidemiológicos que muestran su asociación con enfermedades oculares. La obesidad visceral y la resistencia a la insulina actúan como bases patológicas comunes, y se ha aclarado su participación en una amplia gama de enfermedades oculares, incluyendo retinopatía diabética, degeneración macular asociada a la edad, oclusión de la vena retiniana, glaucoma, coriorretinopatía serosa central y ojo seco 1).
Las mejoras en el estilo de vida (terapia dietética y terapia de ejercicio) contribuyen a mejores resultados oftálmicos a través de la mejora del síndrome metabólico. Es importante que los oftalmólogos comprendan la relación entre las enfermedades metabólicas sistémicas y el riesgo de enfermedades oculares, y colaboren con los internistas.
Cuando se acumulan hiperglucemia, hipertensión y dislipidemia, el riesgo de enfermedades oculares como retinopatía diabética, degeneración macular asociada a la edad, oclusión de la vena retiniana, glaucoma, coriorretinopatía serosa central y ojo seco aumenta de forma sinérgica 1). Cada componente por sí solo aumenta el riesgo de enfermedades oculares, pero cuando múltiples factores se superponen, el riesgo aumenta aún más. Someterse a exámenes oftalmológicos incluso en la etapa asintomática conduce a una detección temprana.
El diagnóstico del síndrome metabólico requiere la circunferencia de la cintura, un indicador de acumulación de grasa visceral, como elemento esencial, y se realiza confirmando la presencia de otras anomalías metabólicas.
Según los criterios del Comité de Criterios Diagnósticos del Síndrome Metabólico (2005), se define de la siguiente manera3).
La declaración interina conjunta de la Federación Internacional de Diabetes (IDF) y la Asociación Americana del Corazón (AHA)/Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI) (Alberti 2009) establece puntos de corte específicos por etnia para la circunferencia de la cintura, al tiempo que define criterios comunes de anomalías metabólicas4).
| Criterios diagnósticos | Circunferencia de cintura | Presión arterial | Glucosa en sangre | Lípidos |
|---|---|---|---|---|
| Criterios japoneses (2005) | Hombres ≥ 85 cm, mujeres ≥ 90 cm3) | ≥ 130/85 mmHg3) | ≥ 110 mg/dL3) | TG ≥ 150 mg/dL3) |
| IDF/AHA conjunto (2009) | Puntos de corte específicos por etnia (japoneses: hombres ≥ 85 cm, mujeres ≥ 90 cm)4) | ≥ 130/85 mmHg4) | ≥ 100 mg/dL4) | TG ≥ 150 mg/dL4) |
La principal diferencia entre ambos criterios es el valor de corte de la glucemia en ayunas (criterios japoneses ≥ 110 mg/dL, criterios IDF/AHA ≥ 100 mg/dL). En la práctica oftalmológica, es conveniente conocer qué criterios se utilizaron para el diagnóstico del paciente.
Los componentes del síndrome metabólico están implicados en múltiples enfermedades oculares a través de diferentes mecanismos.
Retinopatía Diabética (RD)
La complicación ocular más directa.
Se desarrolla a través de la vía: resistencia a la insulina → hiperglucemia → daño microvascular retiniano5). El UKPDS (Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido) mostró que una reducción del 1% en la HbA1c disminuye el riesgo de complicaciones microvasculares en un 37%5). La prevalencia de RD aumenta con el número de componentes del síndrome metabólico.
Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE)
La obesidad y la hipertensión son factores de riesgo principales.
La obesidad abdominal (IMC ≥ 30) se asocia con un odds ratio de riesgo de DMAE de 1.3–2.06), con especial atención a la obesidad visceral. También se ha demostrado que la hipertensión y la dislipidemia promueven la progresión de la DMAE7). Tener tres o más componentes del síndrome metabólico presenta un odds ratio de 1.76).
Oclusión de la Vena Retiniana (OVR)
Mecanismo: compresión vascular por arteriosclerosis.
La arteriosclerosis causada por hipertensión y dislipidemia provoca compresión venosa en los cruces arteriovenosos. Un estudio de cohorte nacional mostró un mayor riesgo de OVR en individuos con síndrome metabólico8).
Glaucoma
La obesidad y la resistencia a la insulina afectan la presión intraocular.
En cuanto a la asociación entre obesidad y glaucoma de ángulo abierto (GAA), un aumento de 5 unidades en el IMC se asocia con un incremento de 0.3–0.7 mmHg en la presión intraocular9). Se ha propuesto el mecanismo: resistencia a la insulina → activación del sistema nervioso simpático → aumento de la producción de humor acuoso9).
Coriorretinopatía Serosa Central (CSC)
Asociación con cortisol e IMC.
La hipertensión y la exposición a esteroides se han reportado como factores de riesgo para CSC10). Los cambios endocrinos relacionados con el estrés y el aumento de la permeabilidad vascular coroidea también participan en la patogenia.
Ojo seco (DGM)
La resistencia a la insulina afecta la función de la glándula lagrimal.
Se ha demostrado una asociación entre el síndrome metabólico y la disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM)11), y se ha reportado una correlación epidemiológica entre la dislipidemia y la DGM. También se ha sugerido la posibilidad de disfunción lagrimal debida a resistencia a la insulina11).
Las seis enfermedades oculares asociadas principales son: retinopatía diabética, degeneración macular asociada a la edad (DMAE), oclusión de la vena retiniana (OVR), glaucoma, coriorretinopatía serosa central (CSC) y ojo seco. Cada componente (hiperglucemia, hipertensión, dislipidemia, obesidad) aumenta de forma independiente el riesgo de enfermedad ocular, y la acumulación de múltiples componentes aumenta el riesgo de forma sinérgica1). En particular, la retinopatía diabética es la complicación ocular más directa del síndrome metabólico, y el control de la HbA1c está directamente relacionado con el pronóstico visual5).
A continuación se resumen los datos epidemiológicos que muestran la asociación entre el síndrome metabólico y diversas enfermedades oculares.
| Número de componentes del MetS | Riesgo de retinopatía diabética | Riesgo de AMD | Riesgo de RVO |
|---|---|---|---|
| 0 componentes (grupo de referencia) | 1.0 | 1.0 | 1.0 |
| 1–2 componentes | Tendencia creciente5) | Tendencia creciente6) | Tendencia creciente8) |
| 3 o más componentes | Aumento significativo5) | OR 1.76) | HR aumentada8) |
En cuanto a la relación entre obesidad y presión intraocular, un estudio epidemiológico a gran escala en Japón (Mori 2000) confirmó una correlación positiva entre el IMC y la presión intraocular 9), lo que indica que la reducción de la obesidad también es importante para el manejo de la presión intraocular.
La modificación del estilo de vida centrada en la terapia dietética y la terapia de ejercicio constituye la base del manejo general del síndrome metabólico 2).
Los medicamentos utilizados para manejar los parámetros metabólicos también afectan el pronóstico oftálmico 13).
Junto con el tratamiento estándar para cada complicación ocular, es importante establecer un sistema de colaboración con medicina interna.
Se espera que la pérdida de peso, el ejercicio y el control de glucosa, presión arterial y lípidos reduzcan el riesgo de diversas enfermedades oculares. En particular, para la retinopatía diabética, una reducción del 1% en la HbA1c disminuye el riesgo de progresión en un 37% 5). Las intervenciones con ejercicio han mostrado reducción de la presión intraocular, pero el tamaño del efecto varía entre estudios 12). El fenofibrato tiene evidencia de suprimir la progresión de la RD y reducir la necesidad de fotocoagulación 14).
A continuación se muestran los principales mecanismos por los cuales el síndrome metabólico aumenta el riesgo de enfermedades oculares.
La resistencia a la insulina es una base patológica común del síndrome metabólico 1). La hiperinsulinemia provoca un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático, lo que a su vez promueve la producción de VEGF y aumenta la producción de humor acuoso. Esto contribuye al riesgo tanto de retinopatía diabética como de glaucoma 1).
La grasa visceral secreta citocinas inflamatorias como TNF-α, IL-6 y MCP-1 1). La inflamación crónica sistémica causa disfunción endotelial vascular, lo que lleva a un aumento de la permeabilidad de los vasos retinianos y coroideos. La inflamación crónica también está involucrada en la transición a la forma exudativa de la DMAE.
La combinación de hiperglucemia y dislipidemia aumenta la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) 7). Las ROS dañan las células del epitelio pigmentario de la retina (EPR) y están involucradas en el inicio y la progresión de la DMAE. La activación de la vía de los polioles y la acumulación de productos finales de glicación avanzada (AGE) también amplifican el estrés oxidativo 5).
La acumulación de grasa visceral conduce a un aumento de leptina y una disminución de adiponectina 15). Estas anomalías de las adipocinas pueden contribuir al riesgo de enfermedades oculares a través de la inflamación, la función vascular y el metabolismo retiniano 15).
La hiperglucemia persistente conduce a la acumulación de AGE en las paredes de los vasos retinianos 5). Esto causa cambios estructurales en la membrana basal y aumento de la permeabilidad vascular, lo que lleva a la formación de microaneurismas y edema retiniano.
En la CSC, los cambios endocrinos relacionados con el estrés, la exposición a esteroides y el aumento de la permeabilidad vascular coroidea están involucrados en la patología 10). Se deben identificar factores sistémicos como la hipertensión e intervenir sobre los factores modificables.
Se están realizando investigaciones para detectar la presencia de síndrome metabólico a partir de fotografías de fondo de ojo mediante análisis de imágenes de fondo de ojo con IA 1). Se ha demostrado la relación entre el análisis morfológico de los vasos retinianos (diámetro vascular, análisis fractal, etc.) y los parámetros metabólicos, y se presta atención al potencial de la fotografía de fondo de ojo como herramienta de detección del riesgo metabólico sistémico.
Con la generalización de los agonistas del receptor GLP-1 (como semaglutida) y los inhibidores de SGLT2 (como empagliflozina), se están acumulando investigaciones sobre su seguridad oftálmica y efectos protectores 13). Semaglutida se ha asociado con empeoramiento temprano en algunos ensayos, por lo que es importante la monitorización oftálmica cuando se usa en pacientes con antecedentes de DR. Para los inhibidores de SGLT2, la evidencia clara de aumento del riesgo oftálmico es actualmente limitada 13).
Se están estudiando las adipocinas como la adiponectina por su asociación con enfermedades vasculares retinianas, DMAE y glaucoma 15). Actualmente se encuentran en fase exploratoria como dianas terapéuticas, y se necesita validación adicional para su aplicación clínica.
Se están acumulando investigaciones sobre los cambios en el riesgo de enfermedades oculares asociados con la pérdida de peso y la mejora de la resistencia a la insulina. Para vincular la intervención con ejercicio y el control del peso con los resultados oftálmicos, se necesita evidencia de estudios a gran escala en el futuro 12).
Se está aclarando que la composición de la microbiota intestinal afecta la resistencia a la insulina y la inflamación crónica. La investigación sobre el papel de la microbiota intestinal en la relación entre el síndrome metabólico y las enfermedades oculares está en sus inicios, y se espera la acumulación de conocimientos en el futuro.
Se está investigando la estratificación del riesgo de enfermedades oculares relacionadas con el síndrome metabólico basada en polimorfismos genéticos. La interacción entre los genes relacionados con la DMAE (CFH, ARMS2, etc.) y la obesidad/alteraciones metabólicas está atrayendo la atención, y la personalización de las intervenciones preventivas y la frecuencia de detección considerando el trasfondo genético son objetivos futuros.
