سندرم متابولیک وضعیتی از اختلالات متابولیک است که بر پایه چاقی شکمی (چاقی احشایی) و تجمع هیپرگلیسمی، فشار خون بالا و دیس لیپیدمی ایجاد میشود. هر یک از اجزای تشکیلدهنده به طور مستقل خطر بیماریهای چشمی را افزایش میدهند، اما تجمع آنها به طور همافزایی خطر را افزایش میدهد که از نظر اپیدمیولوژیک تأیید شده است1).
شیوع در بزرگسالان حدود ۲۰-۲۵٪ تخمین زده میشود2) و مطالعات اپیدمیولوژیک ارتباط با بیماریهای چشمی را نشان دادهاند. چاقی شکمی و مقاومت به انسولین به عنوان بستر پاتوفیزیولوژیک مشترک عمل میکنند و نقش آنها در بیماریهای چشمی متعددی از جمله رتینوپاتی دیابتی، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، انسداد ورید شبکیه، گلوکوم، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و خشکی چشم مشخص شده است1).
بهبود سبک زندگی (رژیم درمانی و ورزش درمانی) از طریق بهبود سندرم متابولیک به بهبود پیشآگهی چشمپزشکی نیز کمک میکند. برای چشمپزشکان مهم است که ارتباط بین بیماریهای متابولیک سیستمیک و خطر بیماریهای چشمی را درک کرده و با پزشکان داخلی همکاری کنند.
Qآیا سندرم متابولیک بر چشم نیز تأثیر میگذارد؟
A
هنگامی که هیپرگلیسمی، فشار خون بالا و دیس لیپیدمی تجمع مییابند، خطر بیماریهای چشمی مانند رتینوپاتی دیابتی، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن، انسداد ورید شبکیه، گلوکوم، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی و خشکی چشم به طور همافزایی افزایش مییابد1). هر یک از اجزای تشکیلدهنده به تنهایی نیز خطر بیماریهای چشمی را افزایش میدهند، اما ترکیب چند عامل خطر را بیشتر افزایش میدهد. انجام معاینات چشمپزشکی حتی در مراحل بدون علامت به تشخیص زودهنگام کمک میکند.
در بیانیه مشترک فدراسیون بینالمللی دیابت (IDF) و انجمن قلب آمریکا (AHA)/مؤسسه ملی قلب، ریه و خون (NHLBI) (Alberti 2009)، با تعیین نقاط برش دور کمر بر اساس قومیت، معیارهای مشترک اختلالات متابولیک تعیین شده است4).
معیار تشخیصی
دور کمر
فشار خون
قند خون
چربی
معیار ژاپنی (2005)
مردان ≥ 85 سانتیمتر، زنان ≥ 90 سانتیمتر3)
≥ 130/85 میلیمتر جیوه3)
≥ 110 میلیگرم/دسیلیتر3)
تریگلیسیرید ≥ 150 میلیگرم/دسیلیتر3)
IDF/AHA مشترک (2009)
حد آستانه بر اساس قومیت (ژاپنیها: مردان ≥ 85 سانتیمتر، زنان ≥ 90 سانتیمتر)4)
≥ 130/85 میلیمتر جیوه4)
≥ 100 میلیگرم/دسیلیتر4)
تریگلیسیرید ≥ 150 میلیگرم/دسیلیتر4)
تفاوت اصلی بین دو معیار در مقدار حد آستانه قند خون ناشتا است (معیار ژاپنی ≥ 110 میلیگرم/دسیلیتر، معیار IDF/AHA ≥ 100 میلیگرم/دسیلیتر). در عمل چشمپزشکی نیز توصیه میشود که از معیار استفاده شده برای تشخیص بیمار آگاه باشید.
Hao S, Liu C, Li N, et al. A deep learning model for detection of diabetic retinopathy. PLoS One. 2022. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons / Fundus_-_diabetic_retinopathy.png. License: CC BY 4.0.
عکس فوندوس یافتههای معمول رتینوپاتی دیابتی را نشان میدهد: اگزوداهای سخت (نقاط زرد-سفید پراکنده)، میکروآنوریسمها (برآمدگیهای دیواره عروق)، و خونریزیهای نقطهای (نقاط قرمز تار). این تصویر مربوط به رتینوپاتی دیابتی (DR) است که در بخش «3. بیماریهای چشمی مرتبط» بحث شده است.
اجزای سندرم متابولیک از طریق مکانیسمهای مختلف در چندین بیماری چشمی نقش دارند.
رتینوپاتی دیابتی (DR)
مستقیمترین عارضه چشمی.
مقاومت به انسولین → هیپرگلیسمی → میکروآنژیوپاتی شبکیه5). مطالعه UKPDS نشان داده است که کاهش 1% در HbA1c خطر عوارض میکروواسکولار را 37% کاهش میدهد 5). با افزایش تعداد اجزای سندرم متابولیک، شیوع DR افزایش مییابد.
دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD)
چاقی و فشار خون بالا عوامل خطر اصلی.
چاقی شکمی (BMI ≥ 30) و خطر AMD با نسبت شانس 1.3 تا 2.0 گزارش شده است 6)، و ارتباط با چاقی احشایی به ویژه مورد توجه است. فشار خون بالا و دیسلیپیدمی نیز پیشرفت AMD را تسریع میکنند 7). با سه یا بیشتر جزء سندرم متابولیک، نسبت شانس 1.7 گزارش شده است 6).
انسداد ورید شبکیه (RVO)
فشردگی عروق ناشی از تصلب شرایین مکانیسم آن است.
تصلب شرایین ناشی از فشار خون بالا و دیسلیپیدمی باعث فشردگی ورید در محل تقاطع شریانی-وریدی میشود. در یک مطالعه کوهورت ملی، خطر بروز RVO در گروه مبتلا به سندرم متابولیک افزایش یافته بود 8).
گلوکوم
چاقی و مقاومت به انسولین بر فشار داخل چشم تأثیر میگذارند.
در ارتباط بین چاقی و گلوکوم زاویه باز (OAG)، نشان داده شده است که به ازای هر 5 واحد افزایش BMI، فشار داخل چشم 0.3 تا 0.7 میلیمتر جیوه افزایش مییابد 9). فرضیه مقاومت به انسولین → افزایش فعالیت سمپاتیک → افزایش تولید زلالیه مطرح شده است 9).
کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC)
ارتباط با کورتیزول و BMI.
فشار خون بالا و قرار گرفتن در معرض استروئیدها به عنوان عوامل خطر CSC گزارش شده است 10). تغییرات غدد درونریز مرتبط با استرس و افزایش نفوذپذیری عروق کوروئید نیز در پاتوژنز نقش دارند.
خشکی چشم (MGD)
مقاومت به انسولین بر عملکرد غدد اشکی تأثیر میگذارد.
ارتباط بین سندرم متابولیک و اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) نشان داده شده است11) و همبستگی اپیدمیولوژیک بین دیسلیپیدمی و MGD گزارش شده است. همچنین احتمال اختلال عملکرد غدد اشکی ناشی از مقاومت به انسولین مطرح شده است11).
Qسندرم متابولیک خطر ابتلا به کدام بیماریهای چشمی را افزایش میدهد؟
A
شش بیماری اصلی مرتبط با چشم عبارتند از: رتینوپاتی دیابتی، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD)، انسداد ورید شبکیه (RVO)، گلوکوم، کوریورتینوپاتی سروز مرکزی (CSC) و خشکی چشم. هر یک از اجزای تشکیلدهنده (هیپرگلیسمی، فشار خون بالا، دیسلیپیدمی، چاقی) به طور مستقل خطر بیماری چشمی را افزایش میدهند و تجمع چندین عامل به طور همافزایی خطر را افزایش میدهد1). به ویژه رتینوپاتی دیابتی شایعترین عارضه مستقیم چشمی سندرم متابولیک است و کنترل HbA1c به طور مستقیم بر پیشآگهی بینایی تأثیر میگذارد5).
Wood F. Hypertensive retinopathy fundus photograph. 2009. Figure 1. Source ID: Wikimedia Commons / Hypertensiveretinopathy.jpg. License: CC BY 3.0.
عکس فوندوس ویژگیهای رتینوپاتی فشار خون بالا شامل پدیده تقاطع شریانی-وریدی، خونریزی شعلهای و لکههای پنبهای را نشان میدهد. این تصویر مربوط به فشار خون بالا و سندرم متابولیک و اختلالات عروق شبکیه (رتینوپاتی فشار خون بالا، RVO) است که در بخش «4. دادههای اپیدمیولوژیک» مورد بحث قرار گرفته است.
دادههای اپیدمیولوژیک نشاندهنده ارتباط بین سندرم متابولیک و بیماریهای مختلف چشمی در زیر خلاصه شده است.
شیوع سندرم متابولیک در بزرگسالان حدود 20 تا 25 درصد تخمین زده میشود2)
با افزایش تعداد اجزای سندرم متابولیک، شیوع رتینوپاتی دیابتی افزایش مییابد5)
وجود سه یا بیشتر از اجزای سندرم متابولیک خطر AMD را با نسبت شانس 1.7 افزایش میدهد6)
وجود سندرم متابولیک خطر RVO را افزایش میدهد (نسبت خطر تعدیلشده 1.46)8)
به ازای هر 5 واحد افزایش BMI، فشار داخل چشم 0.3 تا 0.7 میلیمتر جیوه افزایش مییابد9)
مداخله ورزشی کاهش فشار داخل چشم را گزارش کرده است، اما اندازه اثر و پایداری آن بین مطالعات متفاوت است12)
مدیریت وزن میتواند از طریق کنترل قند خون، فشار خون و چربیهای خون به کاهش خطر بیماریهای چشمی کمک کند2)
در مورد رابطه بین چاقی و فشار داخل چشم، یک مطالعه اپیدمیولوژیک بزرگ در ژاپن (Mori 2000) همبستگی مثبت بین BMI و فشار داخل چشم را تأیید کرده است9)، که نشان میدهد کاهش چاقی در مدیریت فشار داخل چشم نیز مهم است.
همراه با درمان استاندارد هر عارضه چشمی، ایجاد هماهنگی با پزشکی داخلی ضروری است.
بیماران دیابتی باید حداقل سالی یک بار معاینه فوندوس انجام دهند
بهبود ناگهانی HbA1c (مانند شروع انسولین) ممکن است باعث بدتر شدن موقت رتینوپاتی (early worsening) شود
در بیماران مشکوک به گلوکوم، مدیریت وزن و پایش فشار چشم باید هماهنگ انجام شود
در بیماران مبتلا به AMD و RVO، کنترل شدید فشار خون و چربی به بهبود پیشآگهی چشمپزشکی کمک میکند
Qآیا بهبود سندرم متابولیک خطر بیماریهای چشمی را کاهش میدهد؟
A
کاهش وزن، ورزش، و کنترل قند خون، فشار خون و چربیها میتواند خطر بیماریهای چشمی را کاهش دهد. به ویژه در رتینوپاتی دیابتی، کاهش ۱ درصدی HbA1c خطر پیشرفت را ۳۷٪ کاهش میدهد5). مداخلات ورزشی کاهش فشار چشم را نشان دادهاند، اما اندازه اثر در مطالعات متفاوت است12). فنوفیبرات شواهدی مبنی بر مهار پیشرفت رتینوپاتی و کاهش نیاز به فوتوکواگولاسیون دارد14).
مقاومت به انسولین زمینه پاتوفیزیولوژیک مشترک سندرم متابولیک است 1). هیپرانسولینمی باعث افزایش فعالیت سیستم عصبی سمپاتیک میشود و به دنبال آن تولید VEGF و تولید زلالیه افزایش مییابد. این امر خطر رتینوپاتی دیابتی و گلوکوم را افزایش میدهد 1).
چربی احشایی سیتوکینهای التهابی مانند TNF-α، IL-6 و MCP-1 ترشح میکند 1). التهاب مزمن سیستمیک باعث اختلال عملکرد اندوتلیال عروق میشود و منجر به افزایش نفوذپذیری عروق شبکیه و مشیمیه میگردد. التهاب مزمن همچنین در تبدیل AMD به نوع اگزوداتیو نقش دارد.
همپوشانی هیپرگلیسمی و دیسلیپیدمی باعث افزایش تولید گونههای فعال اکسیژن (ROS) میشود 7). ROS سلولهای اپیتلیوم رنگدانه شبکیه (RPE) را آسیب میزند و در بروز و پیشرفت AMD نقش دارد. افزایش فعالیت مسیر پلیول و تجمع محصولات نهایی گلیکاسیون پیشرفته (AGE) نیز استرس اکسیداتیو را تشدید میکند 5).
با تجمع چربی احشایی، لپتین افزایش و آدیپونکتین کاهش مییابد 15). این ناهنجاریهای آدیپوکین ممکن است از طریق التهاب، عملکرد عروق و متابولیسم شبکیه در خطر بیماریهای چشمی نقش داشته باشند 15).
هیپرگلیسمی پایدار باعث تجمع AGE در دیواره عروق شبکیه میشود 5). این امر منجر به تغییرات ساختاری غشای پایه و افزایش نفوذپذیری عروق میگردد و باعث تشکیل میکروآنوریسم و ادم شبکیه میشود.
در CSC، تغییرات غدد درونریز مرتبط با استرس، قرار گرفتن در معرض استروئیدها و افزایش نفوذپذیری عروق مشیمیه در پاتوژنز نقش دارند 10). عوامل سیستمیک مانند فشار خون بالا بررسی میشوند و در عوامل قابل اصلاح مداخله میگردد.
تحقیقاتی در حال انجام است که با استفاده از تحلیل تصاویر فوندوس با هوش مصنوعی، وجود سندرم متابولیک را از روی عکسهای فوندوس تشخیص میدهد1). ارتباط بین تحلیل مورفولوژی عروق شبکیه (مانند قطر عروق و تحلیل فراکتال) و پارامترهای متابولیک نشان داده شده است و احتمال استفاده از عکسهای فوندوس به عنوان ابزار غربالگری خطر متابولیک سیستمیک مورد توجه قرار گرفته است.
با گسترش استفاده از آگونیستهای گیرنده GLP-1 (مانند سماگلوتید) و مهارکنندههای SGLT2 (مانند امپاگلیفلوزین)، تحقیقات در مورد ایمنی و اثرات محافظتی چشمی آنها در حال افزایش است13). در برخی مطالعات، سماگلوتید با بدتر شدن زودهنگام (early worsening) مرتبط بوده است و در بیماران با سابقه رتینوپاتی دیابتی، پایش چشمی در هنگام استفاده از آن مهم است. در مورد مهارکنندههای SGLT2، شواهد واضحی مبنی بر افزایش خطر چشمی در حال حاضر محدود است13).
آدیپوکینهایی مانند آدیپونکتین در ارتباط با بیماریهای عروق شبکیه، دژنراسیون ماکولا وابسته به سن (AMD) و گلوکوم مورد مطالعه قرار گرفتهاند15). در حال حاضر، این موارد در مرحله اکتشافی به عنوان اهداف درمانی هستند و برای کاربرد بالینی نیاز به تأیید بیشتر دارند.
جراحی کاهش وزن (جراحی باریاتریک) و بیماریهای چشمی
تحقیقات در مورد تغییرات خطر بیماریهای چشمی به دنبال کاهش وزن و بهبود مقاومت به انسولین در حال افزایش است. برای ارتباط مداخلات ورزشی و مدیریت وزن با پیامدهای چشمی، نیاز به شواهد حاصل از مطالعات بزرگ در آینده است12).
ترکیب میکروبیوم روده در حال آشکار شدن است که بر مقاومت به انسولین و التهاب مزمن تأثیر میگذارد. نقش میکروبیوم روده در ارتباط بین سندرم متابولیک و بیماریهای چشمی در مراحل اولیه تحقیق است و انتظار میرود دانش بیشتری در آینده جمعآوری شود.
تحقیقاتی در مورد طبقهبندی خطر بیماریهای چشمی مرتبط با سندرم متابولیک بر اساس پلیمورفیسمهای ژنتیکی در حال انجام است. تعامل بین ژنهای مرتبط با AMD (مانند CFH و ARMS2) و چاقی و اختلالات متابولیک مورد توجه قرار گرفته است و هدف آینده، فردیسازی مداخلات پیشگیرانه و دفعات غربالگری با در نظر گرفتن زمینه ژنتیکی است.
Wong TY, Klein R, Klein BE, et al. Retinal microvascular abnormalities and their relationship with hypertension, cardiovascular disease, and mortality. Surv Ophthalmol. 2001;46(1):59-80.
Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Circulation. 2005;112(17):2735-2752.
Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention. Circulation. 2009;120(16):1640-1645. PMID: 19805654. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644.
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837-853.
Adams MK, Simpson JA, Aung KZ, et al. Abdominal obesity and age-related macular degeneration. Am J Epidemiol. 2011;173(11):1246-1255.
Chakravarthy U, Wong TY, Fletcher A, et al. Clinical risk factors for age-related macular degeneration: a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2010;10:31.
Lim DH, Shin KY, Han K, et al. Differential effect of the metabolic syndrome on the incidence of retinal vein occlusion in the Korean population: a nationwide cohort study. Transl Vis Sci Technol. 2020;9(13):15. PMID: 33344059. PMCID: PMC7726586. doi:10.1167/tvst.9.13.15.
Mori K, Ando F, Nomura H, et al. Relationship between intraocular pressure and obesity in Japan. Int J Epidemiol. 2000;29(4):661-666.
Nicholson B, Noble J, Forooghian F, Meyerle C. Central serous chorioretinopathy: update on pathophysiology and treatment. Surv Ophthalmol. 2013;58(2):103-126. PMID: 23410821. PMCID: PMC3574296. doi:10.1016/j.survophthal.2012.07.004.
Braich PS, Howard MK, Singh JS. Dyslipidemia and its association with meibomian gland dysfunction. Int Ophthalmol. 2016;36(4):469-476.
González-Devesa D, Suárez-Iglesias D, Diz JC, Esmerode-Iglesias A, Ayán C. Systematic review on the impact of exercise on intraocular pressure in glaucoma patients. Int Ophthalmol. 2024;44:298. PMID: 39160282. PMCID: PMC11333518. doi:10.1007/s10792-024-03216-4.
Vilsbøll T, Christensen M, Junker AE, et al. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on weight loss: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ. 2012;344:d7771.
Keech AC, Mitchell P, Summanen PA, et al. Effect of fenofibrate on the need for laser treatment for diabetic retinopathy (FIELD study): a randomised controlled trial. Lancet. 2007;370(9600):1687-1697.
Almpanidou S, Vachliotis ID, Goulas A, Polyzos SA. The potential role of adipokines and hepatokines in age-related ocular diseases. Metabol Open. 2025;26:100365. PMID: 40330313. PMCID: PMC12053655. doi:10.1016/j.metop.2025.100365.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
