Увеит-ассоциированная глаукома (UG) — это заболевание, при котором стойкое или рецидивирующее повышение внутриглазного давления вследствие увеита приводит к глаукоматозной оптической нейропатии и дефектам поля зрения. Вовлечены механизмы открытого угла (обструкция трабекулы продуктами воспаления) и закрытого угла (повышение сопротивления оттоку из-за периферических передних синехий, PAS), причем смешанные формы встречаются часто 1, 2).
В 1813 году Джозеф Бир впервые сообщил о связи между увеитом и глаукомой как «артритический ирит» 1). В 1891 году Пристли Смит опубликовал первую современную классификацию 1).
Заболеваемость увеитом составляет от 17 до 52,4 случаев на 100 000 населения2). У пациентов с увеитом частота вторичной глаукомы составляет 10–20%, а при хроническом увеите достигает 46%1, 2). У взрослых с неинфекционным увеитом годовая частота внутриглазного давления (ВГД) ≥ 21 мм рт. ст. (офтальмогипертензия) составляет 14,4%, а ВГД ≥ 30 мм рт. ст. – 5,1% в год2). Глаукома является наиболее частой причиной необратимой потери зрения при переднем увеите, составляя 30,1% случаев2).
Заболевания с высоким риском увеальной глаукомы (УГ)
Следующие заболевания имеют особенно высокий риск развития УГ:
Синдром Познера–Шлоссмана (PSS) : Это односторонний рецидивирующий ирит с резким повышением внутриглазного давления. Во время приступов ВГД достигает ≥ 40 мм рт. ст., редко превышая 60 мм рт. ст. Отек роговицы слабо выражен по сравнению с повышением ВГД, а в период ремиссии ВГД пораженного глаза часто ниже, чем здорового. Угол открыт, без передних синехий (PAS) или узелков. В водянистой влаге некоторых пациентов обнаруживается цитомегаловирус (ЦМВ), что частично совпадает с ЦМВ-иритом.
Герпетический увеит (герпетический кератоувеит) : Повышение ВГД возникает в 28% случаев, глаукоматозное повреждение – в 10%; повышение ВГД длится в среднем 2 месяца1).
Гетерохромный иридоциклит Фукса (FHIC) : Обычно возникает в возрасте 20–40 лет, как правило, односторонний (13% двусторонний)1). Характеризуется диффузным распределением мелких белых преципитатов на эндотелии роговицы. У японских пациентов гетерохромия радужки не выражена, часто наблюдается диффузная атрофия радужки. Частота сочетания с глаукомой составляет от 13 до 59%, увеличиваясь при длительном наблюдении.
Увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА) : У детей это в основном бессимптомный хронический передний увеит, который часто выявляется поздно. При увеите, ассоциированном с ЮИА, частота глаукомы значительно выше, чем при идиопатическом увеите9).
Другие заболевания с хроническим повышением ВГД : Болезнь Бехчета, парс-планит, симпатическая офтальмия, саркоидоз, сифилис.
Заболевания с острым повышением ВГД : PSS, HSV, VZV, ЦМВ-передний увеит. При ЦМВ-переднем увеите повышение ВГД отмечается более чем в 95% случаев7).
QВсегда ли увеит приводит к глаукоме?
A
Не у всех пациентов с увеитом развивается глаукома. В целом вторичная глаукома развивается у 10–20% пациентов. Однако при хроническом увеите этот показатель достигает 46%1), поэтому необходимы регулярное измерение ВГД и наблюдение. Детский увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом, часто протекает бессимптомно, что требует регулярного скрининга8).
УЗБМ-изображение глаукомы, вторичной по отношению к увеиту. Показывает мелкую переднюю камеру и переднюю ротацию цилиарных отростков.
Parivadhini A, et al. Management of Secondary Angle Closure Glaucoma. J Curr Glaucoma Pract. 2014. Figure 1C. PMCID: PMC4741163. License: CC BY.
На изображении ультразвуковой биомикроскопии (УЗБМ) отмечается передняя ротация цилиарных отростков и связанная с ней мелкая передняя камера. Это соответствует «передней ротации цилиарных отростков», рассматриваемой в разделе «2. Основные симптомы и клинические признаки».
Дефекты поля зрения: появляются при прогрессирующем повреждении зрительного нерва.
Снижение остроты зрения: из-за повреждения зрительного нерва или кистозного макулярного отека (КМО)1, 2).
При увеите, ассоциированном с ЮИА, и некоторых ФГИЦ субъективные симптомы скудны, и нередко повышение внутриглазного давления и признаки воспаления впервые обнаруживаются при плановом обследовании.
Роговица: преципитаты на роговице (ПР, мелкие / сальные), лентовидная кератопатия (хронические случаи), древовидные поражения (герпетические)1). При ФГИЦ мелкие белые ПР распределены диффузно; при ПСС наблюдается небольшое количество мелких и средних ПР без пигмента, расположенных от центра роговицы книзу.
Передняя камера: флер и клетки. При сильном воспалении — фибрин и гипопион.
Радужка: атрофия стромы, узелки радужки (узелки Кеппе / узелки Бузакка), задние синехии, периферические передние синехии (PAS), неоваскуляризация радужки (NVI)1). При FHIC диффузная атрофия радужки приводит к гетерохромии. Если задние синехии циркулярные, возникает блокада зрачка и формируется iris bombé.
Угол: PAS (шатровидное закрытие), узелки угла, гиперемия трабекулы, неоваскуляризация. При PSS угол открытый, и пигментация угла пораженного глаза часто светлее, чем парного.
Хрусталик: пигментные отложения на передней капсуле, задняя субкапсулярная катаракта1). При FHIC сопутствующая катаракта прогрессирует быстрее, чем при других увеитах.
Даже при отсутствии активных признаков воспаления при осмотре необходимо всегда проверять признаки перенесенного воспаления. Преципитаты на задней поверхности роговицы, PAS, узелки угла и атрофия радужки являются важными признаками, указывающими на перенесенное воспаление. Сбор анамнеза о применении стероидных глазных капель также необходим для дифференциальной диагностики.
Внутриглазное давление варьирует в зависимости от степени и механизма воспаления. При гипофункции цилиарного тела давление снижается, при нарушении оттока водянистой влаги — повышается. Во время приступа PSS оно может достигать 40–70 мм рт. ст., но в ремиссии часто бывает ниже, чем в парном глазу.
Повышение внутриглазного давления при UG может быть связано как с механизмами открытого, так и закрытого угла, а также с их сочетанием1, 2). Исследование угла с помощью гониоскопии необходимо для определения механизма (см. раздел «Диагностика и методы обследования»).
Основные механизмы повышения внутриглазного давления классифицируются на следующие 7 категорий.
Стероиды могут быть причиной УГ в до 42% случаев2). Факторы риска стероид-индуцированного повышения внутриглазного давления включают наличие первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) в анамнезе, семейный анамнез глаукомы, ревматоидный артрит (РА), детский или пожилой возраст, сахарный диабет2).
При сравнении имплантата флуоцинолона и системной терапии частота глаукомы за 6,9 лет наблюдения составила 40% против 8%, значительно выше при имплантате2). Дифференциация со стероидной глаукомой крайне важна для определения тактики лечения1, 3).
Около половины неинфекционных увеитов у детей связаны с ЮИА, и в группе ЮИА частота глаукомы статистически значимо выше по сравнению с группой идиопатического увеита9). В том же исследовании доля детей с ЮИА-ассоциированным увеитом, которым потребовалась трабекулэктомия, была выше9). Внедрение биологических препаратов (моноклональных антител к ФНОα, таких как адалимумаб) улучшило зрительный прогноз и снизило частоту осложнений в последние годы9).
QМогут ли стероидные глазные капли вызвать глаукому?
A
Да. До 42% случаев УГ связаны со стероидами 2). В частности, при имплантатах флуоцинолона 40% пациентов развили глаукому за 6,9 лет наблюдения (при системной терапии — 8%) 2). Во время применения стероидов обязательно регулярное измерение внутриглазного давления.
Диагностика УГ требует диагностики увеита и выяснения механизма повышения внутриглазного давления. Особенно важна дифференциация со стероидной глаукомой 3).
Биомикроскопия с щелевой лампой: Оценка KP, флера/клеток передней камеры и изменений радужки. Определение степени активного воспаления.
Гониоскопия: Обязательна. Выявление PAS, узелков угла и неоваскуляризации 1, 2). Даже если воспаление в передней камере стихло, можно подтвердить следы прошлого воспаления (KP, PAS).
Офтальмоскопия: Оценка расширения экскавации диска зрительного нерва и изменений RNFL1, 2).
ОКТ (оптическая когерентная томография): Динамическое измерение толщины RNFL и слоя ганглиозных клеток (GCL). При активном увеите существует риск ложноотрицательных результатов из-за утолщения RNFL, поэтому рекомендуется измерение в период стихания воспаления 2).
ОКТ-ангиография: Позволяет оценить снижение сосудистой плотности диска зрительного нерва и макулы (в настоящее время на стадии пилотных исследований) 2).
ОКТ переднего сегмента (AS-OCT): Используется для количественной оценки толщины роговицы, радужки, цилиарного тела и угла 2). Поскольку не может оценивать цветовую информацию, для выявления узелков угла и неоваскуляризации предпочтительна гониоскопия.
Ультразвуковая биомикроскопия (UBM): Полезна при затруднении наблюдения переднего сегмента из-за помутнения роговицы или при необходимости оценки цилиарного тела 2).
Системные обследования и анализ внутриглазной жидкости (поиск причины)
HLA-B27: при подозрении на анкилозирующий спондилит.
RPR/VDRL: исключение сифилиса.
QFT/PPD и рентген грудной клетки: исключение туберкулеза.
ACE и КТ грудной клетки: при подозрении на саркоидоз.
ANA: часто положительны при увеите, ассоциированном с ЮИА, также используются для определения интервала скрининга 8).
ПЦР водянистой влаги передней камеры: выявление HSV, VZV, CMV, вируса краснухи. При подозрении на передний увеит, вызванный ЦМВ, около 73% международных экспертов поддерживают диагностическую пункцию передней камеры 7). При клинической картине, напоминающей ПСС, с рецидивирующей офтальмогипертензией, следует иметь в виду ЦМВ.
Увеит, ассоциированный с ЮИА, часто протекает бессимптомно, поэтому скрининг при сотрудничестве детского ревматолога и офтальмолога обязателен 8). Факторы риска включают: олигоартикулярный или полиартикулярный ЮИА, положительные антинуклеарные антитела (ANA), возраст начала ≤ 6 лет, длительность ЮИА ≤ 4 года, отсутствие лечения метотрексатом или анти-ФНОα 8). Дети высокого риска проходят офтальмологический скрининг каждые 3 месяца, среднего риска — каждые 6 месяцев, низкого риска — каждые 12 месяцев 8).
Дифференциальная диагностика со стероидной глаукомой
При наличии в анамнезе приема стероидов, открытом угле, отсутствии патологии угла и других причин повышения внутриглазного давления следует заподозрить стероидную глаукому 1, 3). Отмена или снижение дозы стероидов и наблюдение за изменением внутриглазного давления полезно для дифференциальной диагностики.
При лечении УГ контроль воспаления является приоритетом номер один и проводится параллельно со снижением внутриглазного давления. Лечение основного заболевания (противовоспалительная терапия) является первоочередным, и нередко возникают ситуации, когда дифференцировать стероидную глаукому на фоне длительного применения кортикостероидов бывает сложно 3).
Противовоспалительное лечение увеита является основой управления внутриглазным давлением.
Стероидные глазные капли: глазные капли бетаметазона (Риндерон) 0,1% используются в зависимости от степени воспаления.
Мидриатики: Для профилактики или устранения задних синехий применяют комбинацию тропикамида и фенилэфрина (Мидрин P).
Системные стероиды: В тяжелых случаях используется преднизолон внутрь. Субконъюнктивальные инъекции (дексаметазон, триамцинолона ацетонид) также являются вариантом.
Иммуносупрессоры: Метотрексат, циклоспорин, микофенолата мофетил применяются при стероид-резистентных случаях и детском увеите9).
Биологические препараты: Моноклональные антитела к TNFα, такие как адалимумаб, улучшают контроль воспаления и зрительный прогноз при детском неинфекционном увеите, включая ассоциированный с ЮИА9).
Имплантат флуоцинолона: Частота глаукомы значительно выше по сравнению с системной терапией (40% против 8%), поэтому при высоком риске глаукомы следует тщательно оценивать показания2).
CMV-положительный ПСС: Противовирусная терапия валганцикловиром/ганцикловиром улучшает контроль. Раннее начало (в течение 700 дней) снижает необходимость последующей хирургии глаукомы2). Согласно международному консенсусу экспертов, начальное лечение ЦМВ-переднего увеита включает гель ганцикловира 0,15% 3-4 раза в день около месяца, при необходимости дополняя валганцикловиром 900 мг два раза в день в течение 2-3 недель7). Поддерживающая терапия: гель ганцикловира 0,15% два раза в день до 12 месяцев7).
Миотики (пилокарпин) противопоказаны, так как способствуют образованию задних синехий, нарушают гематоофтальмический барьер (ГОБ) и усиливают воспаление1). Омиденепаг (агонист EP2-рецепторов) также следует применять с осторожностью при воспалении глаза.
Класс препарата
Представитель
Примечания
Бета-блокаторы
Тимолол, картеолол
Препараты первой линии. Подавляют продукцию водянистой влаги. Следить за системными побочными эффектами7)
Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)
Бринзоламид капли, ацетазоламид внутрь
Выбор между каплями и пероральным приемом
α2-адреномиметики
Бримонидин
Подавление продукции водянистой влаги + усиление увеосклерального оттока
Аналоги простагландинов (PGA)
Биматопрост, Латанопрост
Риск обострения воспаления и кистозного макулярного отека (КМО). Полезен при спокойных глазах2)
Ингибиторы Rho-киназы
Рипасудил
Также предполагается противовоспалительное действие2)
Гиперосмолярные средства
D-маннитол (внутривенная инфузия)
Временное снижение внутриглазного давления в острой фазе
Среди PGA биматопрост считается имеющим меньший риск воспаления, чем латанопрост2). Для контроля внутриглазного давления при ЦМВ-переднем увеите 79% международных экспертов выбирают бета-блокаторы в качестве терапии первой линии7). Порядок применения гипотензивных препаратов: бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы (ИКА) в виде капель → пероральные ИКА → инфузия D-маннитола, рассматривать последовательно.
Nd:YAG-лазерная периферическая иридотомия (ЛПИ) : Используется при зрачковом блоке. При увеитной глаукоме (УГ) 62% ЛПИ становятся функционально несостоятельными через 85 дней, поэтому рекомендуется выполнение в двух или более местах2). При активном воспалении ЛПИ легко вызывает фибринозный выпот и реокклюзию, поэтому по возможности следует проводить после стихания воспаления. При повторной окклюзии или активном воспалении показана хирургическая периферическая иридэктомия.
Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) / Аргоновая лазерная трабекулопластика (АЛТ) : При УГ в принципе не проводится3). Может спровоцировать обострение воспаления. Однако при стероид-индуцированной глаукоме в фазе ремиссии сообщалось об успехе в 65% случаев при использовании высокоэнергетической СЛТ2).
Примерно 30% пациентов с УГ нуждаются в хирургическом вмешательстве, и до трети из них — в повторной операции2). Операцию проводят в принципе в фазе ремиссии воспаления. Поскольку послеоперационный рецидив воспаления является основной причиной неудачи операции, желателен контроль воспаления в течение как минимум 3 месяцев до операции.
Трабекулэктомия (ТЛЭ)
Показания : Случаи недостаточного контроля внутриглазного давления с помощью медикаментозной терапии.
Особенности : Стандартом является фильтрующая операция с митомицином C (ММС-ТЛЭ). Склеральный лоскут надежно ушивается, а после операции внутриглазное давление регулируется лазерным рассечением швов.
Результаты : Сообщается, что ММС-ТЛЭ в фазе ремиссии дает результаты, сопоставимые с первичной открытоугольной глаукомой1, 10). Показатели успеха: 91,7% через 12 месяцев, 82,2% через 36 месяцев и 66,5% через 120 месяцев2).
Внимание : Послеоперационный рецидив воспаления является основной причиной неудачи операции. Следите за гипотонией из-за чрезмерной фильтрации и снижения функции цилиарного тела. При затруднении дифференциальной диагностики со стероидной глаукомой может быть выбрана реконструкция путей оттока (трабекулотомия)3).
AGV : Снижение внутриглазного давления на 11–25,2 мм рт. ст. Риск гипотонии ниже, чем при ТЛЭ1, 2).
BGI : 74% квалифицированного успеха через 5 лет. Дегенерация роговицы 9%, гипотоническая макулопатия 11%2).
Обнажение трубки : Возникает в 7–14,3% случаев4). Требуется восстановление конъюнктивы.
MIGS (минимально инвазивная глаукомная хирургия)
Типы : GATT, Trabectome, KDB, XEN, PreserFlo2).
Детская УГ: Гониотомия является вариантом. Уровень успеха 100% через 1 год, 80% через 5 лет2).
XEN-45: Уровень успеха 79,2% через 12 месяцев2).
Глубокая склерэктомия: Общий уровень успеха 93,9%2).
Хирургическое лечение УГ с закрытым углом: При периферических передних синехиях выполняется гониосинехиолизис (ГСЛ), но эффект непостоянен, и ППС часто рецидивируют, поэтому добиться снижения внутриглазного давления только с помощью ГСЛ сложно. Обычно ГСЛ сочетают с трабекулэктомией или операцией по удалению катаракты.
Фотокоагуляция цилиарного тела: Последнее средство при неэффективности других операций. Риск гипотонии (19%) и фтизиса глазного яблока2).
QМожно ли использовать глазные капли пилокарпин при вторичной увеитной глаукоме?
A
Нет. Пилокарпин (миотик) противопоказан при вторичной увеитной глаукоме1). Он способствует образованию задних синехий, разрушает гематоофтальмический барьер и усугубляет воспаление. Для снижения внутриглазного давления препаратами первой линии являются бета-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы.
QСколько операций может потребоваться при вторичной увеитной глаукоме?
A
До одной трети пациентов с УГ нуждаются в повторной операции2). Послеоперационный рецидив воспаления является основной причиной неудачи операции, поэтому важно планировать операцию в период ремиссии воспаления. При повторных операциях часто выбирают шунтирующую операцию с трубкой.
Механизмы повышения внутриглазного давления при УГ делятся на два основных типа: открытоугольный и закрытоугольный. Также часто встречаются смешанные формы, сочетающие оба механизма 1, 2).
Открытоугольный механизм
Физическая обструкция трабекулярной сети : Разрыв гематоофтальмического барьера (BAB) приводит к поступлению воспалительных клеток и белков в переднюю камеру, закупоривая трабекулярную сеть 1).
Трабекулит : Отек трабекулярных пластинок и эндотелиальных клеток сужает поры. При хронизации может привести к необратимому рубцеванию 1). Особенно выражен при FHIC.
Разрушение шлеммова канала : Трабекулит, вызванный инфильтрацией мононуклеарными клетками, разрушает шлеммов канал, вызывая повышение внутриглазного давления 1).
Стероид-индуцированный : Усиление продукции внеклеточного матрикса и изменения цитоскелета трабекулярных клеток повышают сопротивление оттоку.
Гиперсекреция водянистой влаги : Также участвуют гиперсекреция водянистой влаги, опосредованная PGE1 и PGE2, и повышение вязкости водянистой влаги из-за разрыва BAB 1).
Закрытоугольный механизм
Зрачковый блок : Задние синехии радужки по всей окружности приводят к зрачковому блоку, формируя бомбированную радужку, и периферические передние синехии (PAS) вызывают закрытие угла 1).
Отек цилиарного тела : Воспалительный отек и передняя ротация цилиарного тела закрывают угол 2).
Хроническое формирование PAS : Хроническое воспаление приводит к прогрессирующему образованию PAS, вызывая хронический закрытоугольный процесс. У 80% пациентов с болезнью Фогта-Коянаги-Харады (VKH) развивается закрытый угол 2).
Неоваскуляризация угла : Хроническое воспаление вызывает неоваскуляризацию угла, формирующую фиброваскулярную мембрану, которая закрывает угол 1).
Острая (обычно обратимая) : Характеризуется накоплением воспалительных веществ в трабекулярных промежутках, отеком трабекулярных пластинок и отеком цилиарного тела 1). С разрешением воспаления внутриглазное давление может нормализоваться.
Хроническая (необратимая) : Образование рубцов, избыточный рост мембраны в углу передней камеры1). Даже после стихания воспаления сохраняется необходимость в гипотензивных препаратах или хирургическом вмешательстве.
7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
В обзоре Halkiadakis и соавт. (2024) сообщается, что гелевый стент XEN63 с большим просветом (63 мкм против 45 мкм), чем XEN45, достиг внутриглазного давления 16 мм рт. ст. через год при рефрактерной УГ2).
При окклюзии гелевого стента XEN63 описана методика восстановления проходимости с помощью ab-externo ревизии зондом из нейлона 10-05).
Экспозиция трубки возникает как послеоперационное осложнение в 7–14,3% случаев4). При экспозиции клапана Ахмеда с расплавлением роговицы и пролапсом радужки описано восстановление с помощью многослойного закрытия (перикардиальная заплата + капсульный аутотрансплантат + транспозиция теноновой капсулы + конъюнктивальное продвижение) и лимбальная реконструкция с использованием роговично-склерального аллотрансплантата4, 6).
Armstrong и соавт. (2024) сообщили о хирургической методике, сочетающей замену трубки в том же квадранте с многослойным закрытием при повторной экспозиции трубки, и показали многообещающие предварительные результаты6).
Рипасудил (ингибитор Rho-киназы) показал эффективность при УГ на глазах, получающих стероиды, и также сообщалось о его противовоспалительном потенциале2).
Микроимпульсная фотокоагуляция цилиарного тела менее инвазивна по сравнению с традиционной фотокоагуляцией цилиарного тела, и сообщается о её безопасности при УГ2). Она может снизить риск осложнений стандартной фотокоагуляции цилиарного тела (гипотония, фтизис).
Развитие биологических препаратов при детском увеите
Раннее введение биологических препаратов (например, анти-TNFα антител) при детском неинфекционном увеите может за счёт улучшения контроля воспаления снизить риск развития кистозного макулярного отёка (КМО) или глаукомы9). В недавних когортных исследованиях сообщается, что треть случаев получала биологические препараты, и по сравнению с предыдущими когортами отмечено улучшение зрительного прогноза и частоты осложнений9).
Оценка сосудистой плотности диска зрительного нерва и макулы при УГ с помощью ОКТ-ангиографии находится на стадии пилотного исследования с целью применения в диагностике глаукомы 2). Кроме того, в исследовании методом менделевской рандомизации сообщается о возможной генетической причинно-следственной связи между увеитом и глаукомой 2).
Kandarakis SA, Doumazos L, Timpilis M, et al. Limbal reconstruction in uveitic glaucoma patient with exposed Ahmed valve coincident with corneal melting and iris prolapse using multiple corneoscleral allografts. Rom J Ophthalmol. 2024;68(1):60-64.
Marchese V, Randazzo V, Badalamenti R, et al. Reviving XEN63 Gel Stent Patency in Uveitic Glaucoma: A Novel Approach Using 10-0 Nylon Probe. J Curr Glaucoma Pract. 2024;18(2):74-78.
Armstrong M, Wang J, Gorla M, et al. Same-quadrant tube exchange and multiple-layer closure for recurrent tube erosion: Surgical technique description and preliminary results. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;36:102138.
Thng ZX, Putera I, Testi I, et al. The Infectious Uveitis Treatment Algorithm Network (TITAN) Report 2—global current practice patterns for the management of Cytomegalovirus anterior uveitis. Eye (Lond). 2024;38(1):13-20.
Leinonen S. A Nordic screening guideline for juvenile idiopathic arthritis-related uveitis. Acta Ophthalmol. 2023;101(5):465-468.
Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious Paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol Online J. 2022;20(1):47.
Kaburaki T, Koshino T, Kawashima H, et al. Initial trabeculectomy with mitomycin C in eyes with uveitic glaucoma with inactive uveitis. Eye (Lond). 2009;23(7):1509-1517.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
