Pemphigoid sẹo mắt (ocular cicatricial pemphigoid; OCP) là một bệnh viêm kết mạc sẹo mạn tính do tự kháng thể chống lại màng đáy kết mạc gây ra. Đây là biểu hiện ở mắt của pemphigoid màng nhầy (mucous membrane pemphigoid; MMP), và hai thuật ngữ này được sử dụng thay thế cho nhau.
Pemphigoid màng nhầy là một bệnh tự miễn gây ra các mụn nước và trợt loét trên niêm mạc miệng, mắt, vòm họng, thực quản, thanh quản và cơ quan sinh dục. Tổn thương miệng là phổ biến nhất (khoảng 90%), và tổn thương mắt gặp ở khoảng 61% trường hợp1). Tổn thương mắt được phân loại là nguy cơ cao trong pemphigoid màng nhầy, với tiên lượng xấu hơn so với các trường hợp chỉ có niêm mạc miệng hoặc da. Có tới một phần ba bệnh nhân mắc bệnh miệng tiến triển thành tổn thương mắt.
Về mặt dịch tễ học, tỷ lệ mắc bệnh ước tính khoảng 1 trên 12.000 đến 60.000 người. Tỷ lệ nam:nữ là 1:2, nữ giới mắc nhiều hơn, và tuổi khởi phát thường từ 60 đến 80 tuổi. Khởi phát dưới 30 tuổi hiếm gặp, và không có sự khác biệt về chủng tộc được báo cáo.
Đây là các tên gọi khác nhau của cùng một bệnh. Trong da liễu, nó được gọi là pemphigoid màng nhầy, trong khi trong nhãn khoa, nó được gọi là pemphigoid mắt khi có tổn thương mắt. Ngoài mắt, niêm mạc của các cơ quan khác như miệng, thực quản và thanh quản cũng có thể bị ảnh hưởng.
Các triệu chứng ban đầu của pemphigoid mắt không đặc hiệu và dễ bị bỏ qua.
Phân loại giai đoạn của bệnh pemphigoid sẹo ở mắt bao gồm phân loại Foster và phân loại Mondino. Phân loại Foster dựa trên các dấu hiệu lâm sàng và hữu ích để hiểu các giai đoạn bệnh.
Giai đoạn I (Giai đoạn đầu)
Viêm kết mạc mạn tính: Dấu hiệu không đặc hiệu với sung huyết nhẹ.
Xơ hóa dưới biểu mô: Xuất hiện dưới dạng các vệt trắng mịn ở vòm kết mạc mi dưới.
Nhuộm rose bengal dương tính: Phản ánh rối loạn chất nhầy.
Rối loạn chức năng màng phim nước mắt: Liên quan đến mất tuyến meibom và giảm tế bào đài.
Giai đoạn II
Rút ngắn cùng đồ kết mạc: Giảm độ sâu của cùng đồ dưới. Độ sâu bình thường của cùng đồ dưới khoảng 11 mm.
Giai đoạn III
Dính nhãn cầu-mi mắt: Kết mạc nhãn cầu dính với kết mạc mi. Phát hiện bằng cách kéo mi khi nhìn lên hoặc nhìn xuống.
Mạch máu xâm nhập giác mạc: Phản ánh tổn thương tế bào gốc vùng rìa giác mạc.
Lông quặm: Lông mi chạm vào giác mạc do lật mi vào trong.
Giảm tiết nước mắt: Do tắc ống tuyến lệ.
Giai đoạn IV (giai đoạn cuối)
Sừng hóa bề mặt nhãn cầu: Bề mặt giác mạc bị sừng hóa giống như da.
Dính mi: Dính rộng giữa mi và nhãn cầu hạn chế vận động nhãn cầu.
Suy giảm tế bào gốc vùng rìa giác mạc: Tế bào gốc biểu mô giác mạc biến mất và mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc.
Phân loại Mondino dựa trên tỷ lệ mất độ sâu của vòm kết mạc dưới.
| Giai đoạn | Mất độ sâu vòm |
|---|---|
| I | Tối đa 25% |
| II | 25–50% |
| III | 50-75% |
| IV | 75% trở lên |
Có thể tiến triển. Ngay cả ở kết mạc có vẻ yên tĩnh trên lâm sàng, về mặt mô học vẫn có thể thấy thâm nhiễm tế bào viêm, được gọi là “viêm trắng”. Một nghiên cứu tại Anh báo cáo rằng bệnh tiến triển ở 42% trường hợp mặc dù không có viêm.
Pemphigus mắt là một bệnh tự miễn được phân loại là phản ứng quá mẫn type II (phản ứng trong đó tự kháng thể tấn công mô) 1).
Các tự kháng nguyên đích chính như sau:
Là yếu tố di truyền, mối liên quan với HLA-DR4 đã được biết đến. Đặc biệt, alen HLA-DQB1*0301 cho thấy mối liên quan chặt chẽ với pemphigoid mắt và các bệnh pemphigoid.
Chẩn đoán pemphigoid mắt dựa trên sự kết hợp giữa các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch.
Đặc điểm là viêm kết mạc mãn tính hai bên tiến triển chậm kèm theo thay đổi sẹo. Nghi ngờ pemphigoid mắt trong các trường hợp sau:
Trong tế bào học in dấu (impression cytology), ghi nhận sự mất đi các tế bào đài của kết mạc. Chụp ảnh liên tiếp hữu ích để theo dõi tiến triển lâm sàng.
Để chẩn đoán xác định, cần thực hiện miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DIF) kết mạc.
Pemphigus mắt là bệnh làm mất kết mạc, do đó sinh thiết phải được thực hiện cẩn thận và chỉ lấy lượng mô tối thiểu cần thiết.
Chẩn đoán phân biệt viêm kết mạc sẹo rất rộng.
Phân biệt với hội chứng Stevens-Johnson dựa vào tiền sử sốt và phát ban toàn thân. Để phân biệt với giả pemphigoid, cần khai thác tiền sử sử dụng thuốc nhỏ mắt kéo dài.
Giả pemphigoid xảy ra do sử dụng lâu dài thuốc nhỏ mắt có độc tính biểu mô, và các biểu hiện lâm sàng giống hệt pemphigoid mắt. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp cũng có thể cho thấy nhuộm tuyến tính ở vùng màng đáy. Yếu tố quyết định chẩn đoán phân biệt là liệu có cải thiện sau khi ngừng thuốc gây bệnh (như pilocarpine, timolol) hay không.
Nếu không điều trị, bệnh tiến triển ở tới 75% trường hợp. Liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân là phương pháp điều trị chính, và chỉ điều trị tại chỗ không thể ngăn chặn sự tiến triển của sẹo kết mạc.
Liệu pháp tại chỗ là điều trị triệu chứng cho các bệnh bề mặt nhãn cầu và không thay thế được liệu pháp toàn thân.
Trong đợt cấp hoặc tiến triển, dùng corticosteroid toàn thân để giảm viêm nhanh, đồng thời bắt đầu thuốc ức chế miễn dịch. Giảm dần steroid khi đạt hiệu quả.
Sau vài năm điều trị, nếu duy trì được trạng thái ổn định, có thể thử ngừng liệu pháp toàn thân, nhưng cần theo dõi liên tục vì tái phát xảy ra ở tối đa 22%.
Nếu bệnh duy trì ổn định sau vài năm điều trị toàn thân, có thể thử ngừng điều trị. Tuy nhiên, vì tái phát xảy ra ở tối đa 22%, việc theo dõi định kỳ liên tục là quan trọng ngay cả sau khi ngừng điều trị.
Cơ chế bệnh sinh của pemphigoid mắt dựa trên phản ứng quá mẫn type II 1). Ở những cá thể nhạy cảm, tự kháng thể được sản xuất chống lại tiểu đơn vị β4 của integrin α6β4 trong hemidesmosome nằm ở lớp lamina lucida của màng đáy kết mạc 1).
Khi tự kháng thể gắn vào kháng nguyên màng đáy, bổ thể được hoạt hóa, gây phá hủy tế bào biểu mô kết mạc. Sự phá hủy màng đáy dẫn đến hình thành bọng nước, và thâm nhiễm tế bào viêm xuất hiện ở biểu mô và lớp đệm.
Những thay đổi theo thời gian của viêm như sau:
Nhiều cytokine gây viêm tăng cao trong mô kết mạc của bệnh nhân pemphigoid mắt 1).
Đặc biệt, interleukin 13 có tác dụng thúc đẩy xơ hóa và viêm trên nguyên bào sợi kết mạc, và có thể tham gia vào quá trình xơ hóa kết mạc tiến triển ngay cả khi lâm sàng ổn định.
Trong nước mắt, ghi nhận sự gia tăng interleukin 8, ma trận metalloproteinase 8, ma trận metalloproteinase 9 và myeloperoxidase, được cho là có nguồn gốc từ sự xâm nhập bạch cầu trung tính.
James và cộng sự (2021) báo cáo rằng tự kháng thể chống lại miền tế bào chất của peptide β4 từ integrin α6β4 có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của pemphigoid sẹo niêm mạc, và sự gia tăng interleukin 1, interleukin 6, interleukin 12, interleukin 13 và interleukin 17 được tìm thấy trong các mô bị ảnh hưởng1). Vì con đường JAK-STAT tham gia vào tín hiệu của các cytokine này, sự ức chế đồng thời nhiều con đường viêm bằng thuốc ức chế Janus kinase có thể mang lại hiệu quả điều trị.
Trong các trường hợp tiến triển, sự biến mất của tế bào đài và tắc nghẽn ống tuyến lệ dẫn đến thiếu hụt lớp nước và lớp nhầy của nước mắt. Tình trạng khô này kết hợp với xơ hóa dưới biểu mô và phá hủy tế bào gốc vùng rìa dẫn đến suy giảm tế bào gốc vùng rìa giác mạc và sừng hóa bề mặt nhãn cầu.
ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬は、粘膜類天疱瘡の病態に関与する複数のサイトカインシグナル経路を同時に抑制する新規治療戦略である1)。
Jamesら（2021）は、複数の既存治療（メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、リツキシマブ、シクロホスファミドなど）に抵抗した難治性眼粘膜類天疱瘡 2例に対し、ヤヌスキナーゼ1／3阻害薬トファシチニブ（11mg徐放錠/日）を使用した1)。いずれの症例も8週間以内に結膜炎症の著明な改善を認め、1例は16ヶ月以上にわたりトファシチニブ単剤で疾患活動性の消失を維持した。もう1例はコスト問題で一時中止後に再燃したが、再開により再び静穏が得られた。
バリシチニブ（ヤヌスキナーゼ1／2阻害薬）も難治性眼粘膜類天疱瘡への有効例が報告されている1)。トファシチニブとバリシチニブに共通するヤヌスキナーゼ1阻害が治療効果の鍵である可能性が指摘されている1)。
非感染性ぶどう膜炎を対象としたトファシチニブ（NCT03580343）、バリシチニブ（NCT04088409）、フィルゴチニブ（NCT03207815）の介入試験が進行中である1)。
涙液中のインターロイキン8、マトリックスメタロプロテアーゼ9、ミエロペルオキシダーゼが治療反応のモニタリングに有用な可能性がある。全身免疫療法によりこれらのレベルが低下することが報告されている。特にミエロペルオキシダーゼは疾患活動性の定量的マーカーとして感度・特異度が高いとされる。
Ghép niêm mạc miệng nuôi cấy đã cho thấy hiệu quả trong điều trị các bệnh bề mặt nhãn cầu do thiếu hụt tế bào gốc vùng rìa giác mạc, bao gồm pemphigoid mắt. Ghép mảnh niêm mạc nuôi cấy cũng hữu ích trong việc sửa chữa biểu mô ở các khuyết hổng biểu mô kéo dài và ngăn ngừa tiến triển của dính mi cầu.
