โรคเพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา (ocular cicatricial pemphigoid; OCP) เป็นโรคเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังที่ทำให้เกิดแผลเป็น เกิดจากแอนติบอดีต่อตนเองที่ต่อต้านเยื่อฐานของเยื่อบุตา เป็นอาการทางตาของโรคเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก (mucous membrane pemphigoid; MMP) และใช้สองคำนี้แทนกันได้
โรคเพมฟิกอยด์เยื่อเมือกเป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองที่ทำให้เกิดตุ่มน้ำและการกร่อนของเยื่อเมือกในช่องปาก ตา ช่องจมูก หลอดอาหาร กล่องเสียง และอวัยวะเพศ รอยโรคในช่องปากพบบ่อยที่สุด (ประมาณ 90%) และรอยโรคที่ตาพบประมาณ 61% ของผู้ป่วย1) รอยโรคที่ตาจัดเป็นกลุ่มเสี่ยงสูงในโรคเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก โดยมีการพยากรณ์โรคที่แย่กว่ากรณีที่มีเฉพาะเยื่อเมือกในช่องปากหรือผิวหนัง ผู้ป่วยโรคในช่องปากมากถึงหนึ่งในสามจะลุกลามไปสู่การเกี่ยวข้องกับตา
ในทางระบาดวิทยา อุบัติการณ์ประมาณ 1 รายต่อ 12,000 ถึง 60,000 คน อัตราส่วนชายต่อหญิงคือ 1:2 พบในผู้หญิงมากกว่า และอายุที่เริ่มป่วยโดยปกติคือ 60-80 ปี การเริ่มป่วยก่อนอายุ 30 ปีพบได้น้อย และไม่มีความแตกต่างทางเชื้อชาติที่รายงาน
เป็นชื่อเรียกที่แตกต่างกันของโรคเดียวกัน ในทางผิวหนังเรียกว่าเพมฟิกอยด์เยื่อเมือก ส่วนในทางจักษุวิทยาเรียกว่าเพมฟิกอยด์ตาเมื่อมีรอยโรคที่ตา นอกจากตาแล้ว เยื่อเมือกของอวัยวะอื่นๆ เช่น ปาก หลอดอาหาร และกล่องเสียง ก็อาจได้รับผลกระทบได้
อาการเริ่มแรกของเพมฟิกอยด์ตาไม่จำเพาะและอาจถูกมองข้ามได้ง่าย
การแบ่งระยะของโรคเพมฟิกอยด์แผลเป็นที่ตา ได้แก่ การแบ่งตาม Foster และ Mondino การแบ่งตาม Foster อาศัยอาการแสดงทางคลินิกและมีประโยชน์ในการทำความเข้าใจระยะของโรค
ระยะที่ 1 (ระยะเริ่มต้น)
เยื่อบุตาอักเสบเรื้อรัง: ลักษณะที่ไม่จำเพาะ โดยมีภาวะเลือดคั่งเล็กน้อย
พังผืดใต้เยื่อบุผิว: พบเป็นเส้นสีขาวละเอียดบริเวณรอยพับเยื่อบุตาล่าง
การย้อมโรสเบงกอลให้ผลบวก: สะท้อนถึงความผิดปกติของเมือก
ความผิดปกติของฟิล์มน้ำตา: สัมพันธ์กับการสูญเสียต่อมไมโบมและการลดลงของเซลล์กอบเล็ต
ระยะที่ II
การสั้นลงของเยื่อบุตาส่วนโค้ง: ความลึกของเยื่อบุตาส่วนโค้งล่างลดลง โดยปกติความลึกของเยื่อบุตาส่วนโค้งล่างประมาณ 11 มม.
ระยะที่ III
การยึดติดระหว่างเปลือกตาและลูกตา: เยื่อบุตาลูกตายึดติดกับเยื่อบุตาเปลือกตา ตรวจพบโดยการดึงเปลือกตาขณะมองขึ้นหรือลง
เส้นเลือดรุกรานกระจกตา: สะท้อนถึงความเสียหายของเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสกระจกตา
ขนตาคุด: ขนตาสัมผัสกระจกตาเนื่องจากหนังตาหงิกเข้า
การหลั่งน้ำตาลดลง: เกิดจากการอุดตันของท่อต่อมน้ำตา
ระยะที่ 4 (ระยะสุดท้าย)
การกลายเป็นเคราตินของผิวตา: ผิวกระจกตากลายเป็นเคราตินเหมือนผิวหนัง
การยึดติดของเปลือกตา: การยึดติดอย่างกว้างขวางระหว่างเปลือกตาและลูกตาทำให้การเคลื่อนไหวของลูกตาถูกจำกัด
ภาวะขาดสเต็มเซลล์บริเวณลิมบัสของกระจกตา: สเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตาหายไปและเนื้อเยื่อเยื่อบุตารุกรานเข้ามาในกระจกตา
การจำแนกตาม Mondino ขึ้นอยู่กับร้อยละของการสูญเสียความลึกของฟอร์นิกซ์เยื่อบุตาส่วนล่าง
| ระยะ | การหายไปของความลึกของโดม |
|---|---|
| I | สูงสุด 25% |
| II | 25–50% |
| III | 50-75% |
| IV | 75% ขึ้นไป |
สามารถดำเนินต่อไปได้ แม้เยื่อบุตาจะดูสงบทางคลินิก แต่ทางจุลกายวิภาคอาจพบการแทรกซึมของเซลล์อักเสบ ซึ่งเรียกว่า “การอักเสบสีขาว” การศึกษาในสหราชอาณาจักรรายงานว่าโรคดำเนินไปใน 42% ของกรณีแม้ไม่มีการอักเสบ
เพมฟิกัสตาเป็นโรคภูมิต้านตนเองที่จัดอยู่ในกลุ่มปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 2 (ปฏิกิริยาที่แอนติบอดีตนเองโจมตีเนื้อเยื่อ) 1).
แอนติเจนตนเองเป้าหมายหลักมีดังนี้:
ในฐานะปัจจัยทางพันธุกรรม ความสัมพันธ์กับ HLA-DR4 เป็นที่ทราบกันดี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อัลลีล HLA-DQB1*0301 แสดงความสัมพันธ์ที่แข็งแกร่งกับเพมฟิกอยด์ตาและโรคเพมฟิกอยด์
การวินิจฉัยโรคเพมฟิกอยด์ที่ตาขึ้นอยู่กับการรวมกันของผลการตรวจทางคลินิกและการตรวจทางภูมิคุ้มกัน
ลักษณะเฉพาะคือเยื่อบุตาอักเสบเรื้อรังทั้งสองข้างที่ดำเนินไปอย่างช้าๆ ร่วมกับการเปลี่ยนแปลงเป็นพังผืด สงสัยโรคเพมฟิกอยด์ที่ตาในกรณีต่อไปนี้:
ในการตรวจเซลล์วิทยาแบบประทับ (impression cytology) พบการสูญเสียเซลล์ก๊อบเล็ตของเยื่อบุตา การถ่ายภาพต่อเนื่องมีประโยชน์ในการติดตามความก้าวหน้าทางคลินิก
เพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน จำเป็นต้องตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนส์โดยตรง (DIF) ของเยื่อบุตา
เนื่องจากเพมฟิกัสที่ตาเป็นโรคที่ทำให้เยื่อบุตาหายไป การตัดชิ้นเนื้อควรทำอย่างระมัดระวังและเก็บเฉพาะเนื้อเยื่อที่จำเป็นน้อยที่สุด
การวินิจฉัยแยกโรคของเยื่อบุตาอักเสบชนิดมีแผลเป็นมีขอบเขตกว้าง
การแยกจากกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสันขึ้นอยู่กับประวัติไข้และผื่นทั่วร่างกาย การแยกจากเพมฟิกอยด์เทียมต้องสอบถามประวัติการใช้ยาหยอดตาเป็นเวลานาน
เพมฟิกอยด์เทียมเกิดจากการใช้ยาหยอดตาที่เป็นพิษต่อเยื่อบุผิวเป็นเวลานาน และลักษณะทางคลินิกเหมือนกับเพมฟิกอยด์ที่ตา การตรวจอิมมูโนฟลูออเรสเซนต์โดยตรงอาจแสดงการย้อมเป็นเส้นตรงบริเวณเยื่อฐาน ปัจจัยชี้ขาดในการวินิจฉัยแยกโรคคืออาการดีขึ้นหรือไม่หลังจากหยุดยาที่เป็นสาเหตุ (เช่น พิโลคาร์พีน, ไทโมลอล)
หากไม่ได้รับการรักษา โรคจะดำเนินไปในผู้ป่วยถึง 75% การรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกันทั่วร่างกายเป็นการรักษาหลัก และการรักษาเฉพาะที่เพียงอย่างเดียวไม่สามารถหยุดการลุกลามของแผลเป็นที่เยื่อบุตาได้
การรักษาเฉพาะที่คือการรักษาตามอาการสำหรับโรคผิวตา และไม่สามารถทดแทนการรักษาทั่วร่างกายได้
ในกรณีที่มีอาการกำเริบเฉียบพลันหรือลุกลาม ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ทั่วร่างกายเพื่อลดการอักเสบอย่างรวดเร็ว และเริ่มยากดภูมิคุ้มกันพร้อมกัน ลดขนาดสเตียรอยด์เมื่อได้ผล
หลังการรักษาหลายปี หากสามารถคงภาวะสงบได้ อาจพยายามยุติการรักษาทั่วร่างกาย แต่จำเป็นต้องติดตามอย่างต่อเนื่องเนื่องจากอาการกำเริบเกิดขึ้นสูงถึง 22%
หากโรคสงบเป็นเวลาหลายปีหลังการรักษาทั่วร่างกาย อาจพยายามยุติการรักษา อย่างไรก็ตาม เนื่องจากอาการกำเริบเกิดขึ้นสูงถึง 22% การติดตามอย่างสม่ำเสมอจึงสำคัญแม้หลังยุติการรักษา
พยาธิสรีรวิทยาของเพมฟิกอยด์ที่ตาเกิดจากปฏิกิริยาภูมิไวเกินชนิดที่ 2 1) ในบุคคลที่ไวต่อการกระตุ้น จะมีการสร้างแอนติบอดีต่อตนเองต่อหน่วยย่อย β4 ของอินทีกริน α6β4 ในเฮมิเดสโมโซมที่อยู่ในชั้นลามินาลูซิดาของเยื่อฐานเยื่อบุตา 1)
เมื่อแอนติบอดีต่อตนเองจับกับแอนติเจนของเยื่อฐาน จะกระตุ้นระบบคอมพลีเมนต์ ทำให้เกิดการทำลายเซลล์เยื่อบุตาอย่างเป็นพิษ การทำลายเยื่อฐานนำไปสู่การเกิดตุ่มน้ำ และมีการแทรกซึมของเซลล์อักเสบในเยื่อบุผิวและชั้นลามินาโพรเพรีย
การเปลี่ยนแปลงของการอักเสบตามระยะเวลามีดังนี้:
ไซโตไคน์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบหลายชนิดเพิ่มขึ้นในเนื้อเยื่อเยื่อบุตาของผู้ป่วยเพมฟิกอยด์ที่ตา 1).
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง อินเตอร์ลิวคิน 13 มีฤทธิ์กระตุ้นการเกิดพังผืดและการอักเสบต่อไฟโบรบลาสต์ของเยื่อบุตา และอาจเกี่ยวข้องกับการเกิดพังผืดของเยื่อบุตาที่ดำเนินไปแม้ในภาวะที่อาการทางคลินิกสงบ
ในน้ำตา พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของอินเตอร์ลิวคิน 8, เมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส 8, เมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส 9 และไมอีโลเปอร์ออกซิเดส ซึ่งเชื่อว่ามาจากการแทรกซึมของนิวโทรฟิล
James และคณะ (2021) รายงานว่าแอนติบอดีต่อตนเองต่อโดเมนไซโตพลาสซึมของเปปไทด์ β4 จากอินทีกริน α6β4 มีส่วนเกี่ยวข้องในการเกิดโรคของเพมฟิกอยด์แผลเป็นเยื่อเมือก และพบการเพิ่มขึ้นของอินเตอร์ลิวคิน 1, อินเตอร์ลิวคิน 6, อินเตอร์ลิวคิน 12, อินเตอร์ลิวคิน 13 และอินเตอร์ลิวคิน 17 ในเนื้อเยื่อที่ได้รับผลกระทบ1) เนื่องจากวิถี JAK-STAT เกี่ยวข้องกับการส่งสัญญาณของไซโตไคน์เหล่านี้ การยับยั้งวิถีการอักเสบหลายวิถีพร้อมกันโดยยับยั้งจานัสไคเนสอาจให้ผลการรักษา
ในรายที่ลุกลาม การหายไปของเซลล์กอบเล็ตและการอุดตันของท่อต่อมน้ำตาทำให้เกิดการขาดน้ำตาในชั้นน้ำและชั้นเมือก ภาวะตาแห้งนี้ร่วมกับการเกิดพังผืดใต้เยื่อบุผิวและการทำลายเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัส นำไปสู่ภาวะขาดเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสของกระจกตาและการกลายเป็นเคราตินของผิวตา
ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬は、粘膜類天疱瘡の病態に関与する複数のサイトカインシグナル経路を同時に抑制する新規治療戦略である1)。
Jamesら（2021）は、複数の既存治療（メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、リツキシマブ、シクロホスファミドなど）に抵抗した難治性眼粘膜類天疱瘡 2例に対し、ヤヌスキナーゼ1／3阻害薬トファシチニブ（11mg徐放錠/日）を使用した1)。いずれの症例も8週間以内に結膜炎症の著明な改善を認め、1例は16ヶ月以上にわたりトファシチニブ単剤で疾患活動性の消失を維持した。もう1例はコスト問題で一時中止後に再燃したが、再開により再び静穏が得られた。
バリシチニブ（ヤヌスキナーゼ1／2阻害薬）も難治性眼粘膜類天疱瘡への有効例が報告されている1)。トファシチニブとバリシチニブに共通するヤヌスキナーゼ1阻害が治療効果の鍵である可能性が指摘されている1)。
非感染性ぶどう膜炎を対象としたトファシチニブ（NCT03580343）、バリシチニブ（NCT04088409）、フィルゴチニブ（NCT03207815）の介入試験が進行中である1)。
涙液中のインターロイキン8、マトリックスメタロプロテアーゼ9、ミエロペルオキシダーゼが治療反応のモニタリングに有用な可能性がある。全身免疫療法によりこれらのレベルが低下することが報告されている。特にミエロペルオキシダーゼは疾患活動性の定量的マーカーとして感度・特異度が高いとされる。
การปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยงแสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพในการรักษาโรคผิวหนังของลูกตาที่เกิดจากภาวะขาดสเต็มเซลล์บริเวณลิมบัสของกระจกตา รวมถึงโรคเพมฟิกอยด์ที่ตา การปลูกถ่ายแผ่นเยื่อบุที่เพาะเลี้ยงยังมีประโยชน์ในการซ่อมแซมเยื่อบุผิวในกรณีที่เยื่อบุผิวบกพร่องเรื้อรังและป้องกันการลุกลามของพังผืดยึดระหว่างเปลือกตาและลูกตา
