التهاب الملتحمة الفقاعي الندبي العيني (OCP) هو التهاب ملتحمة ندبي مزمن ناتج عن أجسام مضادة ذاتية ضد الغشاء القاعدي للملتحمة. وهو يمثل المظهر العيني لالتهاب الأغشية المخاطية الفقاعي (MMP)، ويستخدم المصطلحان بالتبادل.
التهاب الأغشية المخاطية الفقاعي هو مرض مناعي ذاتي يسبب بثورًا وتقرحات في الأغشية المخاطية للفم والعين والبلعوم الأنفي والمريء والحنجرة والأعضاء التناسلية. الآفات الفموية هي الأكثر شيوعًا (حوالي 90٪)، وتحدث الآفات العينية في حوالي 61٪ من الحالات1). تُصنف الآفات العينية ضمن الحالات عالية الخطورة في التهاب الأغشية المخاطية الفقاعي، ويكون تشخيصها أسوأ من الحالات التي تقتصر على الغشاء المخاطي للفم أو الجلد فقط. ما يصل إلى ثلث المرضى الذين يعانون من مرض فموي يتطور لديهم إلى إصابة عينية.
وبائيًا، يُقدر معدل الإصابة بحالة واحدة لكل 12,000 إلى 60,000 شخص. نسبة الذكور إلى الإناث هي 1:2، مع إصابة أكثر للإناث، وعمر الإصابة عادة ما بين 60 و80 عامًا. الإصابة قبل سن 30 نادرة، ولم تُبلغ عن اختلافات عرقية.
إنها تسميات مختلفة لنفس المرض. في طب الجلد، يُسمى التهاب الملتحمة الفقاعي المخاطي، بينما في طب العيون، يُسمى التهاب الملتحمة الفقاعي العيني عندما يكون هناك إصابة في العين. يمكن أن تتأثر الأغشية المخاطية لأعضاء أخرى غير العين، مثل الفم والمريء والحنجرة.
الأعراض المبكرة لالتهاب الملتحمة الفقاعي العيني غير محددة ويمكن التغاضي عنها بسهولة.
تصنف مراحل العين الفقاعية الندبية باستخدام تصنيف فوستر وتصنيف موندينو. يعتمد تصنيف فوستر على العلامات السريرية وهو مفيد لفهم مراحل المرض.
المرحلة الأولى (المبكرة)
التهاب الملتحمة المزمن: علامة غير محددة تتمثل في احتقان خفيف.
التليف تحت الظهاري: يظهر على شكل خطوط بيضاء دقيقة في قبة الملتحمة السفلية.
صبغة الورد البنغالية الإيجابية: تعكس اضطراب الميوسين.
قصور وظيفة الدمع: يترافق مع فقدان غدد ميبوم وانخفاض الخلايا الكأسية.
المرحلة الثانية
تقصير قبو الملتحمة: انخفاض في عمق القبو السفلي. العمق الطبيعي للقبو السفلي حوالي 11 مم.
المرحلة الثالثة
التصاق الجفن بالعين: التصاق ملتحمة العين بملتحمة الجفن. يُكتشف عن طريق سحب الجفن عند النظر لأعلى أو لأسفل.
غزو الأوعية الدموية للقرنية: يعكس تلف الخلايا الجذعية لحوف القرنية.
شعر الجفن المنحرف: ملامسة الرموش للقرنية بسبب انقلاب الجفن إلى الداخل.
انخفاض إفراز الدموع: بسبب انسداد القناة الدمعية.
المرحلة الرابعة (المرحلة النهائية)
تقرن سطح العين: يصبح سطح القرنية متقرنًا مثل الجلد.
التصاق الجفن: يؤدي الالتصاق الواسع بين الجفن ومقلة العين إلى تقييد حركة العين.
نقص الخلايا الجذعية لحوف القرنية: تختفي الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية ويغزو النسيج الملتحمي القرنية.
يعتمد تصنيف موندينو على نسبة فقدان عمق قبو الملتحمة السفلي.
| المرحلة | اختفاء عمق القبة |
|---|---|
| I | 25% كحد أقصى |
| II | 25–50% |
| III | 50-75% |
| IV | أكثر من 75% |
نعم، يمكن أن يتقدم. حتى في حالة الملتحمة التي تبدو هادئة سريريًا، قد يُلاحظ تسلل الخلايا الالتهابية نسيجيًا، ويُسمى هذا “الالتهاب الأبيض”. أظهرت دراسة بريطانية أن المرض تقدم في 42% من الحالات رغم عدم وجود التهاب.
الفقاع العيني هو مرض مناعي ذاتي يُصنف ضمن تفاعلات فرط الحساسية من النوع الثاني (تفاعل الأجسام المضادة الذاتية التي تهاجم الأنسجة) 1).
المستضدات الذاتية المستهدفة الرئيسية هي:
كعامل استعداد وراثي، يُعرف الارتباط بـ HLA-DR4. على وجه الخصوص، يُظهر أليل HLA-DQB1*0301 ارتباطًا قويًا بالفقاع العيني وأمراض الفقاع.
يعتمد تشخيص الفقاع العيني على مزيج من النتائج السريرية والفحوصات المناعية.
يتميز التهاب الملتحمة المزمن الثنائي بالتقدم البطيء المصحوب بتغيرات ندبية. يُشتبه في الفقاع العيني في الحالات التالية:
في علم الخلايا الانطباعي (impression cytology)، يُلاحظ فقدان الخلايا الكأسية في الملتحمة. التصوير المتسلسل مفيد لمراقبة التقدم السريري.
لتأكيد التشخيص، يلزم إجراء التألق المناعي المباشر (DIF) للملتحمة.
نظرًا لأن الفقاع العيني هو مرض يؤدي إلى تدمير الملتحمة، يجب إجراء الخزعة بحذر وأخذ أقل قدر ممكن من الأنسجة الضرورية فقط.
التشخيص التفريقي لالتهاب الملتحمة التندبي واسع النطاق.
يتم التفريق بين متلازمة ستيفنز جونسون بناءً على وجود تاريخ من الحمى والطفح الجلدي العام. أما التفريق مع شبيه الفقاع الكاذب فيعتمد على أخذ تاريخ طويل لاستخدام القطرات العينية.
يحدث شبيه الفقاع الكاذب بسبب الاستخدام الطويل للقطرات العينية السامة للظهارة، وتكون الأعراض السريرية مطابقة للفقاع العيني. قد يُظهر الفحص المناعي المباشر أيضًا تلوينًا خطيًا في المنطقة الغشائية القاعدية. يعتمد التشخيص التفريقي على ما إذا كان التحسن يحدث بعد إيقاف الدواء المسبب (مثل بيلوكاربين، تيمولول).
بدون علاج، يتطور المرض في ما يصل إلى 75% من الحالات. العلاج المثبط للمناعة الجهازي هو العلاج الرئيسي، ولا يمكن للعلاج الموضعي وحده منع تقدم تندب الملتحمة.
العلاج الموضعي هو علاج أعراض أمراض سطح العين، ولا يغني عن العلاج الجهازي.
في حالات التفاقم الحاد أو التقدم، يتم إعطاء الكورتيكوستيرويدات الجهازية لتخفيف الالتهاب بسرعة، مع بدء مثبطات المناعة في نفس الوقت. يتم تقليل الجرعة تدريجياً بمجرد تحقيق التأثير.
بعد عدة سنوات من العلاج، إذا تم الحفاظ على الهدوء، يمكن محاولة إنهاء العلاج الجهازي، ولكن هناك حاجة إلى مراقبة مستمرة لأن الانتكاس يحدث في ما يصل إلى 22٪ من الحالات.
إذا تم الحفاظ على هدوء المرض بعد عدة سنوات من العلاج الجهازي، يمكن محاولة إنهاء العلاج. ومع ذلك، نظرًا لأن الانتكاس يحدث في ما يصل إلى 22٪ من الحالات، فمن المهم مواصلة المراقبة المنتظمة حتى بعد إنهاء العلاج.
يعتمد مرض الفقاع العيني على تفاعل فرط الحساسية من النوع الثاني 1). في الأفراد المعرضين، يتم إنتاج أجسام مضادة ذاتية ضد الوحدة الفرعية β4 من إنتغرين α6β4 في الهيميديزموسومات الموجودة في الصفيحة الشفافة (lamina lucida) من الغشاء القاعدي للملتحمة 1).
عند ارتباط الأجسام المضادة الذاتية بمستضدات الغشاء القاعدي، يتم تنشيط المتممة مما يؤدي إلى تدمير خلوي سام لظهارة الملتحمة. يؤدي تدمير الغشاء القاعدي إلى تكوين فقاعات، ويظهر تسلل الخلايا الالتهابية في الظهارة والصفيحة المخصوصة.
التغيرات المرتبطة بمرور الوقت في الالتهاب هي كما يلي:
ترتفع عدة سيتوكينات التهابية في نسيج الملتحمة لدى مرضى الفقاع العيني 1).
على وجه الخصوص، للإنترلوكين 13 تأثير محفز للتليف والالتهاب على الخلايا الليفية الملتحمية، وقد يشارك في تليف الملتحمة الذي يتقدم حتى في الحالات الهادئة سريريًا.
في السائل الدمعي، لوحظ ارتفاع في إنترلوكين 8، ومصفوفة الميتالوبروتيناز 8، ومصفوفة الميتالوبروتيناز 9، والميلوبيروكسيداز، ويُعتقد أن ذلك ناتج عن تسلل العدلات.
أفاد جيمس وآخرون (2021) أن الأجسام المضادة الذاتية ضد المجال السيتوبلازمي لبيبتيد β4 من إنتغرين α6β4 تشارك في إمراض الفقاع المخاطي، ولوحظ ارتفاع في مستويات الإنترلوكين 1 والإنترلوكين 6 والإنترلوكين 12 والإنترلوكين 13 والإنترلوكين 17 في الأنسجة المصابة1). نظرًا لمشاركة مسار JAK-STAT في إشارات هذه السيتوكينات، فقد يُحقق تثبيط متزامن لعدة مسارات التهابية بواسطة مثبطات جانوس كيناز تأثيرًا علاجيًا.
في الحالات المتقدمة، يؤدي اختفاء الخلايا الكأسية وانسداد قنوات الغدة الدمعية إلى نقص في الطبقة المائية وطبقة الميوسين من الدموع. يتداخل هذا الجفاف مع التليف تحت الظهارة وتدمير الخلايا الجذعية للحوف، مما يؤدي إلى نقص الخلايا الجذعية للحوف القرنية وتقرن سطح العين.
ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害薬は、粘膜類天疱瘡の病態に関与する複数のサイトカインシグナル経路を同時に抑制する新規治療戦略である1)。
Jamesら（2021）は、複数の既存治療（メトトレキサート、ミコフェノール酸モフェチル、リツキシマブ、シクロホスファミドなど）に抵抗した難治性眼粘膜類天疱瘡 2例に対し、ヤヌスキナーゼ1／3阻害薬トファシチニブ（11mg徐放錠/日）を使用した1)。いずれの症例も8週間以内に結膜炎症の著明な改善を認め、1例は16ヶ月以上にわたりトファシチニブ単剤で疾患活動性の消失を維持した。もう1例はコスト問題で一時中止後に再燃したが、再開により再び静穏が得られた。
バリシチニブ（ヤヌスキナーゼ1／2阻害薬）も難治性眼粘膜類天疱瘡への有効例が報告されている1)。トファシチニブとバリシチニブに共通するヤヌスキナーゼ1阻害が治療効果の鍵である可能性が指摘されている1)。
非感染性ぶどう膜炎を対象としたトファシチニブ（NCT03580343）、バリシチニブ（NCT04088409）、フィルゴチニブ（NCT03207815）の介入試験が進行中である1)。
涙液中のインターロイキン8、マトリックスメタロプロテアーゼ9、ミエロペルオキシダーゼが治療反応のモニタリングに有用な可能性がある。全身免疫療法によりこれらのレベルが低下することが報告されている。特にミエロペルオキシダーゼは疾患活動性の定量的マーカーとして感度・特異度が高いとされる。
أظهر زرع الغشاء المخاطي الفموي المزروع فعالية في علاج أمراض سطح العين الناتجة عن نقص الخلايا الجذعية لحوف القرنية، بما في ذلك الفقاع العيني. كما أن زرع صفيحة الغشاء المخاطي المزروع مفيد في إصلاح الظهارة في حالات العيوب الظهارية المستمرة ومنع تطور التصاق الجفن بالعين.
