眼類天疱瘡（ocular cicatricial pemphigoid; OCP）は、結膜基底膜に対する自己抗体によって引き起こされる慢性の瘢痕性結膜炎である。粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid; MMP）の眼病変に相当し、両者の用語は互換的に用いられる。
粘膜類天疱瘡は口腔・眼・鼻咽頭・食道・喉頭・生殖器などの粘膜に水疱・びらんを生じる自己免疫性疾患である。口腔病変が最多（約90%）であり、眼病変は約61%に認められる1)。眼病変は粘膜類天疱瘡のなかでもハイリスクに分類され、口腔粘膜や皮膚のみの症例よりも予後が不良である。口腔疾患を持つ患者の最大3分の1が眼病変へ進行する。
Sur le plan épidémiologique, l’incidence est estimée à 1 personne sur 12 000 à 60 000. Le ratio hommes-femmes est de 1:2, avec une prédominance féminine, et l’âge d’apparition est généralement de 60 à 80 ans. L’apparition avant 30 ans est rare, et aucune différence raciale n’a été rapportée.
Ce sont des appellations différentes pour la même maladie. En dermatologie, on l’appelle pemphigoïde des muqueuses, et en ophtalmologie, on l’appelle pemphigoïde oculaire lorsqu’il y a une atteinte oculaire. En dehors de l’œil, les muqueuses de la bouche, de l’œsophage, du larynx et d’autres organes peuvent également être touchées.
Les symptômes initiaux de la pemphigoïde oculaire sont non spécifiques et peuvent facilement passer inaperçus.
La classification de Foster et la classification de Mondino sont utilisées pour stadifier la pemphigoïde oculaire. La classification de Foster, basée sur les signes cliniques, est utile pour comprendre le stade de la maladie.
Stade I (débutant)
Conjonctivite chronique : signe non spécifique dominé par une hyperémie légère.
Fibrose sous-épithéliale : observée sous forme de fines stries blanches dans le fornix conjonctival inférieur.
Coloration positive au rose Bengale : reflète une atteinte de la mucine.
Insuffisance lacrymale : associée à la disparition des glandes de Meibomius et à la diminution des cellules caliciformes.
Stade II
Raccourcissement du fornix conjonctival : diminution de la profondeur du fornix inférieur. La profondeur normale du fornix inférieur est d’environ 11 mm.
Stade III
Symblépharon : adhérence entre la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale. Détecté en tirant sur la paupière lors du regard vers le haut et vers le bas.
Invasion vasculaire cornéenne : reflète une atteinte des cellules souches du limbe cornéen.
Trichiasis : les cils touchent la cornée en raison d’un entropion.
Diminution de la sécrétion lacrymale : due à une obstruction des canaux lacrymaux.
Stade IV (terminal)
Kératinisation de la surface oculaire : la surface cornéenne se kératinise comme la peau.
Symblépharon : adhérences étendues entre la paupière et le globe oculaire limitant les mouvements oculaires.
Insuffisance en cellules souches limbiques : disparition des cellules souches épithéliales cornéennes et invasion de la cornée par le tissu conjonctival.
La classification de Mondino est basée sur le pourcentage de disparition de la profondeur du cul-de-sac conjonctival inférieur.
| Stade | Disparition de la profondeur du dôme |
|---|---|
| I | Jusqu’à 25 % |
| II | 25 à 50 % |
| III | 50 à 75 % |
| IV | 75 % ou plus |
Peut progresser. Même si la conjonctive semble cliniquement calme, une infiltration de cellules inflammatoires peut être observée histologiquement, appelée « inflammation blanche ». Une étude britannique a rapporté que la maladie a progressé chez 42 % des patients malgré l’absence d’inflammation.
La pemphigoïde oculaire est une maladie auto-immune classée comme réaction d’hypersensibilité de type II (réaction où les auto-anticorps attaquent les tissus)1).
Les principaux auto-antigènes cibles sont les suivants.
En tant que prédisposition génétique, l’association avec HLA-DR4 est connue. En particulier, l’allèle HLA-DQB1*0301 montre une forte association avec la pemphigoïde oculaire et les maladies pemphigoïdes.
Le diagnostic de pemphigoïde oculaire repose sur une combinaison de signes cliniques et d’examens immunologiques.
La conjonctivite chronique bilatérale évoluant lentement avec des modifications cicatricielles est caractéristique. Suspecter une pemphigoïde oculaire dans les cas suivants :
L’impression cytologique montre une perte des cellules caliciformes conjonctivales. La photographie en série est utile pour surveiller la progression clinique.
Le diagnostic définitif nécessite une immunofluorescence directe (IFD) de la conjonctive.
La pemphigoïde oculaire est une maladie qui efface la conjonctive, donc la biopsie doit être réalisée avec prudence, en ne prélevant que le minimum de tissu nécessaire.
Le diagnostic différentiel de la conjonctivite cicatricielle est vaste.
La distinction avec le syndrome de Stevens-Johnson repose sur la présence ou l’absence d’antécédents de fièvre généralisée et d’éruption cutanée. Pour différencier le pseudo-pemphigoïde, il est important de recueillir les antécédents d’utilisation à long terme de collyres.
La pseudo-pemphigoïde survient lors de l’utilisation prolongée de collyres à toxicité épithéliale et les signes cliniques sont identiques à ceux de la pemphigoïde oculaire. L’immunofluorescence directe peut également montrer une coloration linéaire de la membrane basale. L’arrêt du médicament responsable (pilocarpine, timolol, etc.) et l’amélioration qui en résulte sont déterminants pour le diagnostic différentiel.
Sans traitement, la maladie progresse dans jusqu’à 75 % des cas. Le traitement principal est l’immunosuppression systémique ; un traitement local seul ne peut empêcher la progression de la cicatrisation conjonctivale.
Le traitement local est un traitement symptomatique des maladies de la surface oculaire et ne remplace pas le traitement systémique.
En cas de poussée aiguë ou de progression, administrer des corticostéroïdes systémiques pour une anti-inflammation rapide, tout en débutant un immunosuppresseur. Réduire progressivement les stéroïdes dès l’obtention de l’effet.
Si la maladie reste calme après plusieurs années de traitement, on peut essayer d’arrêter le traitement systémique, mais une surveillance continue est nécessaire car une récidive survient dans jusqu’à 22 % des cas.
Si la maladie reste calme après plusieurs années de traitement systémique, on peut essayer d’arrêter le traitement. Cependant, comme une récidive survient dans jusqu’à 22 % des cas, il est important de poursuivre une surveillance régulière même après l’arrêt du traitement.
La pathogénie de la pemphigoïde oculaire repose sur une réaction d’hypersensibilité de type II 1). Chez les individus prédisposés, des auto-anticorps sont produits contre la sous-unité β4 de l’intégrine α6β4 des hémidesmosomes, située dans la lamina lucida de la membrane basale conjonctivale 1).
La liaison des auto-anticorps aux antigènes de la membrane basale active le complément, entraînant une destruction cytotoxique de l’épithélium conjonctival. La destruction de la membrane basale conduit à la formation de bulles, et un infiltrat inflammatoire apparaît dans l’épithélium et le chorion.
Les changements au cours de l’évolution temporelle de l’inflammation sont les suivants :
Dans le tissu conjonctival des patients atteints de pemphigoïde oculaire, plusieurs cytokines inflammatoires sont élevées 1).
En particulier, l’interleukine-13 a des effets pro-fibrotiques et pro-inflammatoires sur les fibroblastes conjonctivaux et pourrait être impliquée dans la fibrose conjonctivale progressive même en état cliniquement quiescent.
Dans le liquide lacrymal, des augmentations de l’interleukine-8, de la métalloprotéinase matricielle 8, de la métalloprotéinase matricielle 9 et de la myéloperoxydase sont observées, et on pense qu’elles proviennent de l’infiltration de neutrophiles.
Jamesら（2021）は、粘膜類天疱瘡の病態にはα6β4インテグリンのβ4ペプチドの細胞質ドメインに対する自己抗体が関与し、罹患組織でインターロイキン1、インターロイキン6、インターロイキン12、インターロイキン13、インターロイキン17の上昇が認められることを報告した1)。JAK-STAT経路がこれらのサイトカインシグナルに関与するため、ヤヌスキナーゼ阻害薬による複数の炎症経路の同時抑制が治療効果をもたらす可能性が示唆された。
進行例では杯細胞の消失と涙腺導管の閉塞により、水層・ムチン層の涙液不足が生じる。この乾燥症と上皮下線維化・輪部幹細胞の破壊が重なり、角膜輪部幹細胞欠乏症と眼表面の角質化へ至る。
Les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) constituent une nouvelle stratégie thérapeutique qui supprime simultanément plusieurs voies de signalisation des cytokines impliquées dans la pathogénie de la pemphigoïde des muqueuses1).
James et al. (2021) ont utilisé l’inhibiteur de la Janus kinase 1/3, le tofacitinib (11 mg comprimé à libération prolongée/jour), chez deux patients atteints de pemphigoïde oculaire muqueuse réfractaire à plusieurs traitements antérieurs (méthotrexate, mycophénolate mofétil, rituximab, cyclophosphamide, etc.)1). Dans les deux cas, une amélioration marquée de l’inflammation conjonctivale a été observée en moins de huit semaines, et un patient a maintenu une absence d’activité de la maladie sous tofacitinib en monothérapie pendant plus de 16 mois. L’autre patient a présenté une rechute après un arrêt temporaire pour des raisons de coût, mais une rémission a été obtenue après la reprise du traitement.
Le baricitinib (inhibiteur de la Janus kinase 1/2) a également été rapporté comme efficace dans la pemphigoïde muqueuse oculaire réfractaire1). Il a été suggéré que l’inhibition de la Janus kinase 1, commune au tofacitinib et au baricitinib, pourrait être la clé de l’effet thérapeutique1).
Des essais interventionnels sur le tofacitinib (NCT03580343), le baricitinib (NCT04088409) et le filgotinib (NCT03207815) pour l’uvéite non infectieuse sont en cours 1).
L’interleukine-8, la métalloprotéinase matricielle 9 et la myéloperoxydase dans les larmes pourraient être utiles pour surveiller la réponse au traitement. Il a été rapporté que l’immunothérapie systémique réduit ces niveaux. En particulier, la myéloperoxydase est considérée comme ayant une sensibilité et une spécificité élevées en tant que marqueur quantitatif de l’activité de la maladie.
La greffe d’épithélium buccal cultivé a montré son efficacité dans le traitement des maladies de la surface oculaire dues à une insuffisance en cellules souches limbiques, y compris le pemphigoïde oculaire cicatriciel. La greffe de feuillets d’épithélium muqueux cultivé est également utile pour la réparation épithéliale dans les défauts épithéliaux persistants et pour prévenir la progression des symblépharons.
