眼類天疱瘡（ocular cicatricial pemphigoid; OCP）は、結膜基底膜に対する自己抗体によって引き起こされる慢性の瘢痕性結膜炎である。粘膜類天疱瘡（mucous membrane pemphigoid; MMP）の眼病変に相当し、両者の用語は互換的に用いられる。
粘膜類天疱瘡は口腔・眼・鼻咽頭・食道・喉頭・生殖器などの粘膜に水疱・びらんを生じる自己免疫性疾患である。口腔病変が最多（約90%）であり、眼病変は約61%に認められる1)。眼病変は粘膜類天疱瘡のなかでもハイリスクに分類され、口腔粘膜や皮膚のみの症例よりも予後が不良である。口腔疾患を持つ患者の最大3分の1が眼病変へ進行する。
महामारी विज्ञान के अनुसार, घटना दर 12,000 से 60,000 लोगों में 1 होने का अनुमान है। लिंग अनुपात 1:2 है जिसमें महिलाएं अधिक प्रभावित होती हैं, और रोग की शुरुआत सामान्यतः 60-80 वर्ष की आयु में होती है। 30 वर्ष से कम आयु में शुरुआत दुर्लभ है, और कोई नस्लीय अंतर रिपोर्ट नहीं किया गया है।
ये एक ही बीमारी के अलग-अलग नाम हैं। त्वचाविज्ञान में इसे म्यूकोसल पेम्फिगॉइड कहा जाता है, और नेत्र विज्ञान में आंखों में घाव होने पर इसे ओक्यूलर पेम्फिगॉइड कहा जाता है। आंखों के अलावा, मुंह, अन्नप्रणाली, स्वरयंत्र और अन्य अंगों की श्लेष्मा झिल्ली भी प्रभावित हो सकती है।
ओक्यूलर पेम्फिगॉइड के शुरुआती लक्षण गैर-विशिष्ट होते हैं और आसानी से अनदेखा किए जा सकते हैं।
नेत्र पेम्फिगॉइड के चरण निर्धारण के लिए फोस्टर वर्गीकरण और मोंडिनो वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है। फोस्टर वर्गीकरण नैदानिक संकेतों पर आधारित है और रोग के चरण को समझने में उपयोगी है।
चरण I (प्रारंभिक)
क्रोनिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ : हल्की लालिमा प्रमुख गैर-विशिष्ट निष्कर्ष।
उपउपकला फाइब्रोसिस : निचली पलक के कंजंक्टिवल फोर्निक्स में महीन सफेद धारियों के रूप में देखा जाता है।
रोज़ बंगाल धुंधलापन सकारात्मक : म्यूसिन क्षति को दर्शाता है।
अश्रु क्रिया की कमी : मेइबोमियन ग्रंथियों के लुप्त होने और गॉब्लेट कोशिकाओं में कमी से संबंधित।
चरण II
कंजंक्टिवल फोर्निक्स का छोटा होना : निचले फोर्निक्स की गहराई में कमी। सामान्य निचले फोर्निक्स की गहराई लगभग 11 मिमी होती है।
चरण III
सिम्बलिफेरॉन : बल्बर कंजंक्टिवा और पैल्पेब्रल कंजंक्टिवा का आपस में चिपकना। ऊपर और नीचे देखते समय पलक को खींचकर पता लगाया जाता है।
कॉर्निया में रक्त वाहिकाओं का प्रवेश : कॉर्नियल लिंबल स्टेम कोशिकाओं की क्षति को दर्शाता है।
ट्राइकियासिस : एंट्रोपियन के कारण पलकें कॉर्निया को छूती हैं।
अश्रु स्राव में कमी : अश्रु ग्रंथि वाहिनी में रुकावट के कारण।
चरण IV (अंतिम चरण)
नेत्र सतह का केराटिनीकरण : कॉर्निया की सतह त्वचा की तरह केराटिनाइज़ हो जाती है।
पलक-नेत्रगोलक आसंजन : पलक और नेत्रगोलक के बीच व्यापक आसंजन के कारण नेत्र गति सीमित हो जाती है।
कॉर्नियल लिंबल स्टेम सेल की कमी : कॉर्नियल उपकला स्टेम कोशिकाएं गायब हो जाती हैं और कंजंक्टिवा ऊतक कॉर्निया में प्रवेश कर जाता है।
मोंडिनो वर्गीकरण निचली पलक के कंजंक्टिवल फोर्निक्स की गहराई के नुकसान के प्रतिशत पर आधारित है।
| चरण | गुंबद की गहराई का गायब होना |
|---|---|
| I | अधिकतम 25% |
| II | 25–50% |
| III | 50-75% |
| IV | 75% से अधिक |
बढ़ सकता है। चिकित्सकीय रूप से शांत दिखने वाली कंजंक्टिवा में भी ऊतकीय रूप से सूजन कोशिका घुसपैठ देखी जा सकती है, जिसे ‘श्वेत सूजन’ कहा जाता है। ब्रिटेन के एक अध्ययन में बताया गया है कि सूजन न होने के बावजूद 42% मामलों में रोग बढ़ गया।
नेत्र पेम्फिगॉइड एक ऑटोइम्यून बीमारी है जो टाइप II अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया (एक प्रतिक्रिया जिसमें ऑटोएंटीबॉडी ऊतकों पर हमला करते हैं) के अंतर्गत आती है1)।
मुख्य लक्ष्य स्व-प्रतिजन निम्नलिखित हैं।
आनुवंशिक प्रवृत्ति के रूप में, HLA-DR4 के साथ संबंध ज्ञात है। विशेष रूप से, HLA-DQB1*0301 एलील नेत्र पेम्फिगॉइड और पेम्फिगॉइड रोगों के साथ मजबूत संबंध दर्शाता है।
नेत्र पेम्फिगॉइड का निदान नैदानिक निष्कर्षों और प्रतिरक्षाविज्ञानी परीक्षणों के संयोजन पर आधारित है।
द्विपक्षीय क्रोनिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ जो धीरे-धीरे बढ़ता है और निशान परिवर्तन के साथ होता है, विशेषता है। निम्नलिखित मामलों में नेत्र पेम्फिगॉइड का संदेह करें:
इम्प्रेशन साइटोलॉजी में कंजंक्टिवा के गॉब्लेट कोशिकाओं का नुकसान देखा जाता है। नैदानिक प्रगति की निगरानी के लिए क्रमिक फोटोग्राफी उपयोगी है।
निश्चित निदान के लिए कंजंक्टिवा की प्रत्यक्ष इम्यूनोफ्लोरेसेंस (DIF) आवश्यक है।
नेत्र पेम्फिगॉइड एक ऐसा रोग है जो कंजंक्टिवा को नष्ट कर देता है, इसलिए बायोप्सी सावधानी से करनी चाहिए और केवल न्यूनतम आवश्यक ऊतक ही लेना चाहिए।
सिकाट्रिकियल कंजंक्टिवाइटिस का विभेदक निदान व्यापक है।
स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम से अंतर सामान्यीकृत बुखार और दाने के इतिहास की उपस्थिति या अनुपस्थिति पर आधारित है। स्यूडोपेम्फिगॉइड से अंतर करने के लिए, आंखों की बूंदों के दीर्घकालिक उपयोग के इतिहास के बारे में पूछना महत्वपूर्ण है।
स्यूडोपेम्फिगॉइड उपकला विषाक्तता वाली आंखों की बूंदों के लंबे समय तक उपयोग से होता है, और नैदानिक निष्कर्ष ओकुलर पेम्फिगॉइड के समान होते हैं। प्रत्यक्ष इम्यूनोफ्लोरेसेंस में बेसमेंट झिल्ली क्षेत्र की रैखिक धुंधलापन भी दिख सकता है। कारण दवा (पाइलोकार्पिन, टिमोलोल आदि) को बंद करने पर सुधार होता है या नहीं, यह विभेदक निदान का निर्णायक कारक है।
उपचार के बिना, 75% तक मामलों में रोग बढ़ता है। प्रणालीगत इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी मुख्य उपचार है; केवल स्थानीय चिकित्सा कंजंक्टिवल स्कारिंग की प्रगति को नहीं रोक सकती।
स्थानीय चिकित्सा नेत्र सतह रोगों का रोगसूचक उपचार है और प्रणालीगत चिकित्सा का विकल्प नहीं है।
तीव्र प्रकोप या प्रगति में, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड से तेजी से सूजन कम करें और साथ ही इम्यूनोसप्रेसेंट शुरू करें। प्रभाव मिलने पर स्टेरॉइड धीरे-धीरे कम करें।
कई वर्षों के उपचार के बाद यदि रोग शांत रहता है, तो प्रणालीगत चिकित्सा बंद करने का प्रयास किया जा सकता है, लेकिन 22% तक मामलों में पुनरावृत्ति होती है, इसलिए निरंतर निगरानी आवश्यक है।
यदि कई वर्षों की प्रणालीगत चिकित्सा से रोग शांत रहता है, तो उपचार बंद करने का प्रयास किया जा सकता है। हालांकि, 22% तक मामलों में पुनरावृत्ति देखी जाती है, इसलिए उपचार बंद करने के बाद भी नियमित निगरानी जारी रखना महत्वपूर्ण है।
नेत्र पेम्फिगॉइड का रोगजनन टाइप II अतिसंवेदनशीलता प्रतिक्रिया पर आधारित है 1)। संवेदनशील व्यक्तियों में, कंजंक्टिवा की बेसमेंट झिल्ली के लैमिना लूसिडा में स्थित हेमिडेसमोसोम के α6β4 इंटीग्रिन β4 उपइकाई के विरुद्ध स्वप्रतिपिंड उत्पन्न होते हैं 1)।
स्वप्रतिपिंडों के बेसमेंट झिल्ली प्रतिजनों से जुड़ने पर पूरक सक्रिय होता है, जिससे कंजंक्टिवल उपकला का साइटोटॉक्सिक विनाश होता है। बेसमेंट झिल्ली के विनाश से फफोले बनते हैं, और उपकला तथा स्वयंस्तर में सूजन कोशिका घुसपैठ दिखाई देती है।
सूजन के समय के साथ होने वाले परिवर्तन इस प्रकार हैं:
नेत्र पेम्फिगॉइड के रोगियों के कंजंक्टिवा ऊतक में कई प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन्स बढ़े हुए होते हैं 1)।
विशेष रूप से, इंटरल्यूकिन-13 कंजंक्टिवल फाइब्रोब्लास्ट पर फाइब्रोटिक और प्रो-इंफ्लेमेटरी प्रभाव डालता है और चिकित्सकीय रूप से शांत अवस्था में भी प्रगतिशील कंजंक्टिवल फाइब्रोसिस में शामिल हो सकता है।
अश्रु द्रव में इंटरल्यूकिन-8, मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज-8, मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज-9 और मायलोपरॉक्सीडेज में वृद्धि पाई जाती है, जो न्यूट्रोफिल घुसपैठ से उत्पन्न मानी जाती है।
Jamesら（2021）は、粘膜類天疱瘡の病態にはα6β4インテグリンのβ4ペプチドの細胞質ドメインに対する自己抗体が関与し、罹患組織でインターロイキン1、インターロイキン6、インターロイキン12、インターロイキン13、インターロイキン17の上昇が認められることを報告した1)。JAK-STAT経路がこれらのサイトカインシグナルに関与するため、ヤヌスキナーゼ阻害薬による複数の炎症経路の同時抑制が治療効果をもたらす可能性が示唆された。
進行例では杯細胞の消失と涙腺導管の閉塞により、水層・ムチン層の涙液不足が生じる。この乾燥症と上皮下線維化・輪部幹細胞の破壊が重なり、角膜輪部幹細胞欠乏症と眼表面の角質化へ至る。
जानूस किनेज (JAK) अवरोधक एक नई उपचार रणनीति है जो म्यूकोसल पेम्फिगॉइड की रोग प्रक्रिया में शामिल कई साइटोकाइन सिग्नलिंग मार्गों को एक साथ दबाती है1)।
James एट अल. (2021) ने कई पूर्व उपचारों (मेथोट्रेक्सेट, माइकोफेनोलेट मोफेटिल, रीटक्सिमैब, साइक्लोफॉस्फामाइड आदि) के प्रति प्रतिरोधी दुर्दम्य ओकुलर म्यूकोसल पेम्फिगॉइड के दो रोगियों में जानस काइनेज 1/3 अवरोधक टोफैसिटिनिब (11 मिलीग्राम विस्तारित-रिलीज़ टैबलेट/दिन) का उपयोग किया1)। दोनों मामलों में आठ सप्ताह के भीतर कंजंक्टिवल सूजन में उल्लेखनीय सुधार देखा गया, और एक रोगी ने 16 महीने से अधिक समय तक टोफैसिटिनिब मोनोथेरेपी से रोग गतिविधि का दमन बनाए रखा। दूसरे रोगी में लागत के कारण अस्थायी रूप से बंद करने के बाद पुनरावृत्ति हुई, लेकिन पुनः शुरू करने पर फिर से शांति प्राप्त हुई।
बैरिसिटिनिब (जानस काइनेज 1/2 अवरोधक) भी दुर्दम्य नेत्र श्लेष्मा पेम्फिगॉइड में प्रभावी पाया गया है1)। यह संकेत दिया गया है कि टोफैसिटिनिब और बैरिसिटिनिब में सामान्य जानस काइनेज 1 अवरोधन चिकित्सीय प्रभाव की कुंजी हो सकता है1)।
गैर-संक्रामक यूवाइटिस के लिए टोफैसिटिनिब (NCT03580343), बैरिसिटिनिब (NCT04088409) और फिल्गोटिनिब (NCT03207815) के हस्तक्षेप परीक्षण चल रहे हैं 1)।
आंसू द्रव में इंटरल्यूकिन-8, मैट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज-9 और मायलोपेरॉक्सीडेज उपचार प्रतिक्रिया की निगरानी के लिए उपयोगी हो सकते हैं। प्रणालीगत इम्यूनोथेरेपी से इन स्तरों में कमी आने की सूचना है। विशेष रूप से, मायलोपेरॉक्सीडेज को रोग गतिविधि के मात्रात्मक मार्कर के रूप में उच्च संवेदनशीलता और विशिष्टता वाला माना जाता है।
संवर्धित मौखिक म्यूकोसा एपिथेलियम प्रत्यारोपण ने नेत्र संबंधी पेम्फिगॉइड सहित कॉर्नियल लिंबल स्टेम सेल की कमी के कारण होने वाले नेत्र सतह रोगों के उपचार में प्रभावशीलता दिखाई है। संवर्धित म्यूकोसा एपिथेलियल शीट प्रत्यारोपण लगातार उपकला दोषों में उपकला की मरम्मत और सिम्बलफेरॉन की प्रगति को रोकने में भी उपयोगी है।
