เยื่อบุตาอักเสบแบบลิกเนียส (ligneous conjunctivitis) เป็นโรคเยื่อบุตาอักเสบที่พบได้ยากมาก มีลักษณะเฉพาะคือการก่อตัวของเยื่อเทียมไฟบรินแข็งคล้ายไม้บนเยื่อบุตาส่วนเปลือกตาอย่างเรื้อรังและเป็นซ้ำ ชื่อ “ligneous” (คล้ายไม้) มาจากความแข็งที่เป็นลักษณะเฉพาะของเยื่อเทียมนี้
โรคนี้สัมพันธ์อย่างมากกับภาวะพร่องพลาสมิโนเจนชนิดที่ 1 (ภาวะพลาสมิโนเจนในเลือดต่ำ) พลาสมิโนเจนเป็นสารตั้งต้นของเอนไซม์ละลายลิ่มเลือดพลาสมิน การลดลงของปริมาณหรือการทำงานทำให้ไม่สามารถละลายไฟบรินได้ ซึ่งสะสมเป็นเยื่อเทียม ความชุกโดยประมาณคือ 1.6 ต่อล้านคน 2)4) จนถึงปี 2001 มีรายงานผู้ป่วยน้อยกว่า 120 รายในรอบ 50 ปีที่ผ่านมา
สาเหตุคือการกลายพันธุ์ของยีน PLG โดยมีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมัลรีเซสซีฟ มักเริ่มมีอาการในวัยทารกหรือเด็กเล็ก แต่ก็มีรายงานการเริ่มมีอาการในผู้ใหญ่เช่นกัน 1) อาจมีรอยโรคเยื่อเทียมที่เยื่อเมือกทั่วร่างกาย เช่น เหงือก หู ทางเดินหายใจ อวัยวะสืบพันธุ์สตรี และไต มีรายงานหลายกรณีร่วมกับภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองแต่กำเนิด 2)4)5)
ขี้ตาเหนียว ตาแดง และความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมปรากฏเป็นอาการเริ่มต้น อาจมีน้ำตาไหลร่วมด้วย อาจเกิดขึ้นก่อนหรือพร้อมกันกับการติดเชื้อทั่วร่างกาย (การติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน การติดเชื้อที่หู ฯลฯ)
ผลการตรวจทางตา
เยื่อเทียมที่เยื่อบุตาเปลือกตา: พบเยื่อเทียมแข็ง หนา สีขาวเหลือง มักเกิดที่เปลือกตาบน สามารถกลับเป็นซ้ำได้แม้จะเอาออกแล้ว
มักเป็นสองข้าง: ประมาณ 50% ของผู้ป่วยเป็นสองข้าง เกิดที่เปลือกตาล่างและเยื่อบุตาลูกตารองจากเปลือกตาบน
ภาวะแทรกซ้อนที่กระจกตา: การอักเสบเรื้อรังอาจทำให้กระจกตาขุ่น เกิดเส้นเลือดใหม่ และกระจกตาทะลุ
เปลือกตาแข็ง: เปลือกตาอาจแข็งขึ้นเนื่องจากการสร้างเยื่อเทียม
อาการแสดงทั่วร่างกาย
เหงือกอักเสบและรอยโรคที่เหงือก: ตำแหน่งที่พบรองลงมาจากเยื่อบุตา
รอยโรคทางเดินหายใจ: เยื่อเทียมอาจเกิดขึ้นที่กล่องเสียง เส้นเสียง หลอดลม และหลอดลมใหญ่ การอุดกั้นทางเดินหายใจเป็นอันตรายถึงชีวิต 2)
ภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองแต่กำเนิด: เกิดจากการอุดกั้นระบบโพรงสมองเนื่องจากการสะสมของไฟบริน 2)4)5)
อื่นๆ: อาจพบเยื่อเทียมที่อวัยวะเพศหญิง ไต และหูชั้นกลาง
ทางจุลพยาธิวิทยา พบสารคล้ายอะไมลอยด์ที่ติดสี eosin ประกอบด้วยไฟบรินและอิมมูโนโกลบูลินใต้เยื่อบุตาที่เป็นแผล ร่วมกับการแทรกซึมของลิมโฟไซต์ พลาสมาเซลล์ และนิวโทรฟิล 1) พบน้อยมากที่ให้ผลบวกต่อ IgG4 และมีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยผิดว่าเป็นก้อนเนื้องอกที่เยื่อบุตา 1)
Li และคณะรายงานผู้ป่วยเยื่อบุตาอักเสบแบบ ligneous ในหญิงอายุ 41 ปีที่ถูกส่งตัวเนื่องจากก้อนที่เยื่อบุตาทั้งสองข้าง การตรวจทางพยาธิวิทยาพบผลบวกต่อ IgG4 (เซลล์ IgG4+ ≈ 100/HPF, อัตราส่วน IgG4/IgG > 40%) ชี้ว่าการอักเสบของ LC อาจกระตุ้นความผิดปกติของภูมิคุ้มกันทำให้ IgG4 สูงขึ้น หลังการตัดออกและการให้สเตียรอยด์เฉพาะที่ ไม่มีการกลับเป็นซ้ำนาน 10 เดือน 1)
เยื่อบุตาอักเสบแบบ ligneous มักเกิดในทารกและเด็กเล็ก แต่ก็สามารถเกิดในผู้ใหญ่และผู้สูงอายุได้ มีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาครั้งแรกเมื่ออายุ 46 และ 70 ปี เป็นโรคที่สามารถเกิดได้ในทุกช่วงอายุ
สาเหตุหลักของเยื่อบุตาอักเสบแบบ ligneous คือภาวะพร่องพลาสมิโนเจนชนิดที่ 1 เนื่องจากการกลายพันธุ์ของยีน PLG
ภาวะพร่องพลาสมิโนเจนมีสองชนิด ชนิดที่ 1 (ภาวะพลาสมิโนเจนในเลือดต่ำ) ปริมาณแอนติเจนและกิจกรรมของพลาสมิโนเจนลดลงทั้งคู่ ชนิดที่ 2 (ภาวะพลาสมิโนเจนผิดปกติ) ปริมาณแอนติเจนปกติแต่กิจกรรมการทำงานลดลง 3) เยื่อบุตาอักเสบแบบเนื้อไม้สัมพันธ์กับชนิดที่ 1 เป็นหลัก
การวินิจฉัยทำได้โดยการรวมผลการตรวจทางคลินิก การตรวจเนื้อเยื่อ การตรวจเลือด และการตรวจทางพันธุกรรม
เกณฑ์การวินิจฉัย:
การตรวจที่จำเป็น:
| โรค | จุดที่ใช้ในการแยกโรค |
|---|---|
| เยื่อบุตาอักเสบจากไวรัส | ดำเนินโรคเฉียบพลัน, เยื่อเทียมบาง |
| เยื่อบุตาอักเสบจากคลามัยเดีย | การยืนยัน inclusion body |
| โรคอะไมลอยโดซิส | การย้อม Congo Red ให้ผลบวก |
นอกจากนี้ เยื่อบุตาอักเสบจากแบคทีเรีย (เช่น คอตีบ), กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน และเพมฟิกอยด์ที่ตา ก็สามารถทำให้เกิดเยื่อบุตาอักเสบแบบมีเยื่อเทียมได้ แต่เยื่อบุตาอักเสบแบบ lignosa มีลักษณะเฉพาะคือดำเนินโรคแบบเรื้อรังเป็นซ้ำ และดำเนินโรคทางคลินิกแตกต่างจากเยื่อบุตาอักเสบแบบมีเยื่อเทียมชนิดอื่น
ยังไม่มีฉันทามติสำหรับการรักษาให้หายขาดสำหรับเยื่อบุตาอักเสบแบบ ligneous การผ่าตัดเอาเนื้อเยื่อออกร่วมกับการใช้ยาเป็นพื้นฐาน
การรักษาด้วยยา
ยาหยอดตาสเตียรอยด์: การรักษาพื้นฐานเพื่อระงับการอักเสบ การใช้ระยะยาวต้องระวังโรคต้อหินจากสเตียรอยด์
ยาหยอดตาไซโคลสปอริน: ยับยั้งการกลับเป็นซ้ำของเยื่อเทียมโดยการกดภูมิคุ้มกัน4)
ยาหยอดตาเฮปาริน: ยับยั้งการผลิตไฟบรินโดยตรง3)
ยาหยอดตาพลาสมิโนเจน: ส่งเสริมการละลายลิ่มเลือดเฉพาะที่ ไม่มีจำหน่ายในหลายพื้นที่
การรักษาทั่วร่างกายและอื่นๆ
พลาสมาแช่แข็งสด (FFP): การให้พลาสมาที่มีพลาสมิโนเจนเฉพาะที่หรือทั่วร่างกาย3)5)
พลาสมาที่เอาคริโอออก: พลาสมาจาก FFP ที่เอาปัจจัยการแข็งตัวของเลือดออก สามารถเสริมพลาสมิโนเจนพร้อมลดความเสี่ยงลิ่มเลือด4)
Ryplazim: ยาพลาสมิโนเจนจากมนุษย์ ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับรักษาภาวะขาดพลาสมิโนเจนชนิดที่ 1
การตัดเยื่อเทียมออก: หากทำเพียงอย่างเดียว อาจกลับมาเป็นใหม่ภายใน 48 ชั่วโมง ดังนั้นต้องใช้ร่วมกับการรักษาด้วยยา
Almeida และคณะรายงานแนวทางการตัดเยื่อเทียม + ฉีด FFP ใต้เยื่อบุตาระหว่างผ่าตัด + หยอดตา FFP และเฮปารินหลังผ่าตัด ในสองกรณีไม่กลับเป็นซ้ำนาน 12 เดือน3)
กรณีที่ 1 (ชายอายุ 46 ปี) มีระดับพลาสมิโนเจน 4.75 มก./ดล. และกลับเป็นซ้ำหลายครั้งด้วยการตัดเยื่อก่อนหน้าและซีรั่มตนเอง ไซโคลสปอริน ทาโครลิมัส ด้วยแนวทาง FFP + เฮปาริน ไม่กลับเป็นซ้ำนาน 12 เดือน กรณีที่ 2 (หญิงอายุ 70 ปี) มีกิจกรรมพลาสมิโนเจน 43% และไม่กลับเป็นซ้ำด้วยแนวทางเดียวกัน3)
Bonde Scheel-Bech และคณะรายงานเด็กหญิงชาวตุรกีอายุ 12 ปี (กิจกรรม PLG <10%) ได้รับพลาสมาที่เอาคริโอออกทางหลอดเลือดดำ 2-3 ครั้ง/สัปดาห์ + ยาหยอดตาไซโคลสปอริน เยื่อเทียมยุบใน 7 สัปดาห์ และคงการทุเลาเต็มที่หลัง 1 ปี4)
พลาสมาที่กำจัดคริโอพรีซิพิเตตออกแล้วเป็นผลิตภัณฑ์ที่เตรียมโดยการกำจัดคริโอพรีซิพิเตตออกจาก FFP และเนื่องจากขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด จึงมีความเสี่ยงต่ำในการเกิดลิ่มเลือด ในขณะที่ยังคงปริมาณพลาสมิโนเจนปกติไว้ เมื่อเทียบกับ FFP สามารถให้ในปริมาณมากได้ และมีข้อได้เปรียบในการทำให้ความเข้มข้นของพลาสมิโนเจนในเลือดสูงขึ้น 4)
การตัดเยื่อเทียมออกเพียงอย่างเดียวมีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงมาก เยื่อเทียมสามารถก่อตัวขึ้นใหม่ได้ภายใน 48 ชั่วโมง เนื่องจากการบาดเจ็บจากการผ่าตัดเองส่งเสริมการสะสมของไฟบริน การตัดต้องใช้ร่วมกับการรักษาด้วยยา เช่น ยาหยอดตาเฮปารินหรือพลาสมาสดแช่แข็งเสมอ
พยาธิสรีรวิทยาของเยื่อบุตาอักเสบแบบเนื้อไม้ขึ้นอยู่กับความผิดปกติของวิถีการละลายลิ่มเลือดของระบบพลาสมิโนเจน-พลาสมิน
กระบวนการสมานแผลปกติ: การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ → การสะสมของเมทริกซ์ไฟบริน → การสร้างเนื้อเยื่อแกรนูเลชัน → การสลายไฟบรินโดยพลาสมิน → การปรับโครงสร้างคอลลาเจน → การหาย
กลไกการเกิดเยื่อบุตาอักเสบแบบเนื้อไม้:
เยื่อบุตาเป็นบริเวณที่สัมผัสกับสิ่งกระตุ้น เช่น ฝุ่น การติดเชื้อเฉพาะที่ และการบาดเจ็บเล็กน้อยบ่อยครั้ง โดยเฉพาะในทารกและเด็กเล็ก ดังนั้น เยื่อบุตาจึงเป็นอวัยวะที่เสี่ยงต่อการเกิดโรคมากที่สุด
เชื่อกันว่าภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองเกิดจากการอุดตันของการไหลเวียนของน้ำไขสันหลังเนื่องจากการสะสมของไฟบรินในระบบโพรงสมอง 2)4)5) ในชุดผู้ป่วยรายหนึ่ง พบภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองในเด็ก 7 จาก 16 คนที่เป็นเยื่อบุตาอักเสบชนิด ligneous 5)
Alghubaishi และคณะรายงานกรณีเด็กชายครบกำหนดที่มีการกลายพันธุ์แบบโฮโมไซกัสของยีน PLG (c.2095T>C, p.Cys699Arg) ซึ่งมีภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองแต่กำเนิด เยื่อบุตาอักเสบชนิด ligneous และเยื่อหุ้มสมองอักเสบซ้ำ ระดับพลาสมิโนเจนลดลงอย่างมาก (15% ปกติ 75-150%) และยังพบลิ่มเลือดในหัวใจห้องบน แม้จะได้รับการรักษาอย่างเข้มข้น แต่เด็กเสียชีวิตจากการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนก่อนอายุ 1 ปี 2)
ใช่ ภาวะขาดพลาสมิโนเจนทำให้การละลายลิ่มเลือดบกพร่องทั่วร่างกาย สามารถส่งผลต่อหลายอวัยวะ เช่น เหงือกอักเสบ การสร้างเยื่อเทียมในทางเดินหายใจ (เสี่ยงต่อการอุดกั้นทางเดินหายใจ) รอยโรคที่อวัยวะสืบพันธุ์สตรี ความเสียหายของไต และภาวะน้ำคั่งในโพรงสมองแต่กำเนิด โดยเฉพาะรอยโรคทางเดินหายใจอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ดังนั้นการวินิจฉัยตั้งแต่เนิ่นๆ และการทำงานร่วมกันแบบสหสาขาวิชาชีพจึงมีความสำคัญ
Ryplazim (ผลิตภัณฑ์พลาสมิโนเจนจากมนุษย์): เป็นยาตัวแรกที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA สำหรับภาวะขาดพลาสมิโนเจนชนิดที่ 1 สามารถควบคุมรอยโรคชนิด ligneous ทั่วร่างกายโดยการให้ทางหลอดเลือดดำ ขนาดยาที่แนะนำคือ 6.6 มก. ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ทุก 2-4 วัน อย่างไรก็ตาม ยานี้หายากในหลายพื้นที่และมีราคาแพง
ประสิทธิภาพของพลาสมาที่กำจัดครายโอออก: Bonde Scheel-Bech และคณะรายงานประสิทธิภาพของการให้พลาสมาที่กำจัดครายโอออกในระยะยาวแทน FFP ทั่วไป 4) เนื่องจากกำจัดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดแต่ยังคงพลาสมิโนเจนไว้ จึงสามารถให้ในปริมาณมากโดยมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดต่ำกว่า
แนวทางการรักษาโดยใช้ FFP: ในพื้นที่ที่มีทรัพยากรจำกัด FFP ถือเป็นทางเลือกในการรักษาที่ปฏิบัติได้จริง 5) Almeida และคณะรายงานผลระยะยาวที่ดีด้วยแนวทาง perioperative ซึ่งรวมถึงการตัดเยื่อเทียม FFP และเฮปาริน 3)
ความสัมพันธ์กับโรคที่เกี่ยวข้องกับ IgG4: มีรายงานเพียงสองกรณีเท่านั้นที่พบผลบวกของ IgG4 ในเยื่อบุตาอักเสบชนิด ligneous ซึ่งบ่งชี้ว่าการอักเสบเรื้อรังในเยื่อบุตาอักเสบชนิด ligneous อาจกระตุ้นความผิดปกติทางภูมิคุ้มกัน 1) จำเป็นต้องสะสมผู้ป่วยเพิ่มเติมเพื่ออธิบายความสัมพันธ์ระหว่างโรคทั้งสอง
การบำบัดด้วยยีน: การบำบัดด้วยยีนเพื่อรักษาโรคที่ยีน PLG อย่างถาวรยังอยู่ในขั้นตอนการวิจัย แต่คาดหวังว่าจะเป็นทางเลือกในการรักษาในอนาคต
