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角膜与外眼

木样结膜炎（木质结膜炎）

一目了然的要点

Section titled “一目了然的要点”

1. 什么是木质样结膜炎？

Section titled “1. 什么是木质样结膜炎？”

木质样结膜炎是一种极为罕见的结膜炎，其特征是在眼睑结膜上慢性、复发性地形成木质坚硬的纤维素性假膜。“ligneous”（木质的）这一名称源于该假膜的特征性硬度。

本病与I型纤溶酶原缺乏症（低纤溶酶原血症）密切相关。纤溶酶原是纤溶酶的前体，其数量或功能下降导致无法溶解纤维蛋白，从而积聚形成假膜。估计患病率为每百万人1.6例2)4)。截至2001年，过去50年报告的病例不到120例。

PLG基因突变是病因，呈常染色体隐性遗传。多在婴幼儿期发病，但也有成人发病的报道1)。假膜性病变可累及全身黏膜，如牙龈、耳、气道、女性生殖器和肾脏。也有合并先天性脑积水的报道2)4)5)。

2. 主要症状和临床所见

Section titled “2. 主要症状和临床所见”
木质样结膜炎图像
Jing Li, Rui Liu, Tingting Ren, Hong Zhang, et al. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass 2023 Jun 29 Diagn Pathol. 2023 Jun 29; 18:77 Figure 1. PMCID: PMC10308656. License: CC BY.
A和C中，上眼睑结膜附着厚实的黄白色假膜，伴有浅表血管扩张。B和D中，下眼睑结膜也可见类似的黄白色沉积物，病变扩散至上下眼睑结膜。

自觉症状

Section titled “自觉症状”

初期症状为黏性分泌物、充血和异物感。可能伴有流泪。可能先于或同时发生全身感染（上呼吸道感染、耳部感染等）。

临床所见

Section titled “临床所见”

眼部所见

眼睑结膜假膜：好发于上眼睑，可见硬而厚的黄白色假膜。即使去除也会复发。

多为双眼性：约50%的病例为双眼性，继上眼睑之后，下眼睑和球结膜也可发生。

角膜并发症：长期炎症可导致角膜混浊、新生血管和角膜穿孔。

眼睑硬结：随着假膜形成，眼睑可能变硬。

全身表现

牙龈炎和牙龈病变：是仅次于结膜的第二常见病变部位。

气道病变：喉、声带、气管支气管可形成假膜。气道阻塞危及生命2)。

先天性脑积水：被认为是由纤维蛋白沉积导致脑室系统阻塞所致2)4)5)。

其他：女性生殖器、肾脏和中耳也可能出现假膜形成。

组织学上，在溃疡的结膜上皮下可见含有纤维蛋白和免疫球蛋白的嗜酸性淀粉样物质，伴有淋巴细胞、浆细胞和中性粒细胞浸润1)。极少数情况下出现IgG4阳性表现，曾有被误诊为结膜肿瘤的报道1)。

Li等人报告了一例41岁女性因双眼结膜肿瘤转诊的木样结膜炎病例。病理检查显示IgG4阳性（IgG4+细胞≈100/HPF，IgG4/IgG比值>40%），提示LC的炎症可能引发免疫异常导致IgG4升高。手术切除联合局部类固醇治疗后，10个月无复发。1)

Q 只有儿童会得这种病吗？
A

木样结膜炎多见于婴幼儿，但成人和老年人也可发病。文献中也有46岁和70岁首次接受治疗的病例报道。这是一种可发生于广泛年龄段的疾病。

3. 病因和风险因素

Section titled “3. 病因和风险因素”

木样结膜炎的主要原因是PLG基因突变导致的I型纤溶酶原缺乏症。

纤溶酶原缺乏症有两种类型。I型（低纤溶酶原血症）中，纤溶酶原的抗原量和活性均降低。II型（异常纤溶酶原血症）中，抗原量正常但功能活性降低3)。木样结膜炎主要与I型相关。

  • 遗传因素：已报道PLG基因的各种突变，如c.2095T>C（p.Cys699Arg）2)、c.2287C>T（p.Pro763Ser）4)和c.1752-1753insG（p.Cys585ValfsX15）5)等。
  • 近亲结婚：由于是常染色体隐性遗传病，近亲结婚是危险因素1)2)4)5)。据报道在中东和土耳其人群中更常见4)。
  • 氨甲环酸：通过抑制纤溶酶可诱发木样结膜炎。停药后可能改善。
  • 外伤/感染：结膜的外部刺激触发伤口愈合级联反应，导致假膜形成。

4. 诊断和检查方法

Section titled “4. 诊断和检查方法”

诊断需结合临床表现、组织检查、血液检查和基因检测。

诊断标准：

  1. 存在假膜性结膜炎
  2. 假膜组织学检查显示纤维蛋白积聚
  3. 血中纤溶酶原水平和活性降低
  4. 是否存在其他黏膜病变

所需检查：

  • 假膜的组织检查（确认纤维蛋白积聚和嗜酸性物质）
  • 血浆纤溶酶原含量和活性测定
  • 基因检测：PLG基因分析（全外显子组测序有用）2)4)5)
  • 刚果红染色以排除淀粉样变性1)

鉴别诊断

Section titled “鉴别诊断”
疾病鉴别要点
病毒性结膜炎急性病程，假膜薄
衣原体结膜炎确认包涵体
淀粉样变性刚果红染色阳性

此外，细菌性结膜炎（如白喉）、Stevens-Johnson综合征和眼类天疱疮也可引起假膜性结膜炎，但木样结膜炎以慢性复发性病程为特征，与其他假膜性结膜炎不同。

5. 标准治疗方法

Section titled “5. 标准治疗方法”

对于木样结膜炎的根治性治疗尚未建立共识。基本方法是手术切除与药物治疗相结合。

药物治疗

类固醇滴眼液：抑制炎症的基本治疗。长期使用需注意类固醇性青光眼。

环孢素滴眼液：通过免疫抑制抑制假膜复发 4)

肝素滴眼液：直接抑制纤维蛋白生成 3)

纤溶酶原滴眼液：促进局部纤维蛋白溶解。许多地区未上市。

全身治疗及其他

新鲜冰冻血浆（FFP）：局部或全身给予含纤溶酶原的血浆 3)5)

冷沉淀去除血浆：从FFP中去除凝血因子的血浆。可在降低血栓风险的同时补充纤溶酶原 4)

Ryplazim：人源性纤溶酶原制剂。已获FDA批准用于治疗I型PLGD。

假膜切除术：单独使用可在48小时内再形成，因此必须与药物治疗联合使用。

实际治疗方案

Section titled “实际治疗方案”

Almeida等人报告，采用假膜切除术+术中结膜下FFP注射+术后局部FFP和肝素滴眼液的方案，两例患者均12个月无复发 3)。

病例1（46岁男性）纤溶酶原水平为4.75 mg/dL，既往切除+自体血清、环孢素、他克莫司治疗反复复发。采用FFP+肝素方案后12个月无复发。病例2（70岁女性）纤溶酶原活性为43%，采用相同方案同样无复发。3)

Bonde Scheel-Bech等人报告一名12岁土耳其女孩（PLG活性<10%）接受静脉注射冷沉淀去除血浆每周2-3次联合环孢素滴眼液，7周内假膜消退，1年后仍维持完全缓解 4)。

冷沉淀去除血浆是从新鲜冰冻血浆中去除冷沉淀后制备的制剂，缺乏促凝血因子，因此血栓形成风险较低，同时保留正常水平的纤溶酶原。与新鲜冰冻血浆相比，可大量输注，具有达到更高血纤溶酶原浓度的优势。4)

Q 仅切除假膜不能治愈吗？
A

单独切除复发率非常高，最早可在48小时内重新形成假膜。这是因为手术创伤本身会促进纤维蛋白沉积。切除必须与肝素滴眼液或新鲜冰冻血浆等药物治疗联合进行。

6. 病理生理学与详细发病机制

Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”

木样结膜炎的病理基础是纤溶酶原-纤溶酶系统的纤维蛋白溶解途径受损。

正常伤口愈合过程：组织损伤→纤维蛋白基质沉积→肉芽组织形成→纤溶酶降解纤维蛋白→胶原重塑→愈合。

木样结膜炎的发病机制：

  1. PLG基因突变导致纤溶酶原的产生或功能降低
  2. 纤溶酶原向纤溶酶的转化不足
  3. 无法充分降解受损黏膜上的纤维蛋白
  4. 浆液纤维素性物质积聚，形成富含纤维蛋白的假膜
  5. 假膜硬化，呈现特征性的“木样”外观

结膜经常暴露于灰尘、局部感染和轻微创伤等刺激，尤其在婴幼儿中更为明显。这使得结膜成为最常受累的器官。

脑积水的并发症被认为是由纤维蛋白沉积在脑室系统导致脑脊液循环阻塞引起的2)4)5)。在一个病例系列中，16例木样结膜炎患儿中有7例出现脑积水5)。

Alghubaishi等人报告了一例足月男婴，其PLG基因存在纯合突变（c.2095T>C，p.Cys699Arg），表现为先天性脑积水、木样结膜炎和复发性脑膜炎。纤溶酶原水平显著降低至15%（正常75-150%），并发现心内血栓。尽管进行了重症监护，患儿在1岁前因上气道阻塞死亡。2)

Q 纤溶酶原缺乏症会影响眼睛以外的器官吗？
A

是的。纤溶酶原缺乏会导致全身纤维蛋白溶解障碍。它可能影响多个器官，包括牙龈炎、气道假膜形成（气道阻塞风险）、女性生殖道病变、肾损害和先天性脑积水。尤其是气道病变可能危及生命，早期诊断和多学科协作非常重要。

7. 最新研究与未来展望

Section titled “7. 最新研究与未来展望”

Ryplazim（人源性纤溶酶原制剂）：这是首个FDA批准用于治疗I型纤溶酶原缺乏症的药物。静脉给药可控制全身木样病变。推荐剂量为每公斤体重6.6 mg，每2至4天给药一次。然而，许多地区难以获得且价格昂贵，这是其面临的挑战。

冷沉淀去除血浆的疗效：Bonde Scheel-Bech等人报告了长期使用冷沉淀去除血浆作为传统FFP替代方案的疗效4)。通过去除凝血因子同时保留纤溶酶原，可以在降低血栓风险的同时进行大容量给药。

基于FFP的治疗方案：在资源有限的环境中，FFP作为一种实用的治疗选择正受到关注5)。Almeida等人报告了假膜切除联合FFP和肝素的围手术期方案取得了良好的长期结果3)。

与IgG4相关疾病的关联：迄今为止，仅有2例报告显示LC中IgG4阳性，提示LC的慢性炎症可能引发免疫异常1)。需要积累更多病例来阐明这两种疾病之间的关系。

基因治疗：针对PLG基因的基因治疗作为根治性治疗仍处于研究阶段，但有望成为未来的治疗选择。

8. 参考文献

Section titled “8. 参考文献”
  1. Li J, Liu R, Ren T, Zhang H, Ma J. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass. Diagnostic pathology. 2023;18(1):77. doi:10.1186/s13000-023-01366-0. PMID:37386507; PMCID:PMC10308656.
  2. Alghubaishi SA, Saeed M, Abujamous F, Osman H, Alasmari BG. Recurrent Meningitis and Its Rare Association With Ligneous Conjunctivitis and Congenital Plasminogen Deficiency. Cureus. 2023;15(9):e44813. doi:10.7759/cureus.44813. PMID:37818495; PMCID:PMC10561533.
  3. Almeida SCGB, Marback PMF. Ligneous conjunctivitis: Fresh-frozen plasma and heparin use intra-and postoperatively, a report of two cases. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2024;87(3):e20220288. doi:10.5935/0004-2749.2022-0288. PMID:38537040; PMCID:PMC11627270.
  4. Bonde Scheel-Bech A, Roed Rasmussen ML, Heegaard S, Schmidt IM, Stensballe J. Cryo-Depleted Plasma Infusions for Ligneous Conjunctivitis. Case reports in ophthalmology. 2025;16(1):542-550. doi:10.1159/000546953. PMID:40777150; PMCID:PMC12331225.
  5. AboGhayyada I, Zeidan M, Makhlouf TZ, AbuGhiyatha A, Ghnimat M, Najajreh M. Fresh frozen plasma therapy in type I plasminogen deficiency: a case of ligneous conjunctivitis with hydrocephalus. Oxford medical case reports. 2025;2025(12):omaf260. doi:10.1093/omcr/omaf260. PMID:41458265; PMCID:PMC12741436.

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