التهاب الملتحمة الخشبي (ligneous conjunctivitis) هو التهاب نادر جدًا في الملتحمة يتميز بتشكل غشاء ليفي صلب يشبه الخشب بشكل مزمن ومتكرر على ملتحمة الجفن. اسم “ligneous” (خشبي) مشتق من الصلابة المميزة لهذا الغشاء.
يرتبط هذا المرض بشدة بنقص البلازمينوجين من النوع الأول (نقص بلازمينوجين الدم). البلازمينوجين هو طليعة إنزيم البلازمين المحلل للفيبرين. يؤدي انخفاض كميته أو وظيفته إلى عدم القدرة على تحليل الفيبرين، مما يؤدي إلى تراكمه كغشاء كاذب. يُقدر معدل الانتشار بـ 1.6 لكل مليون شخص 2)4). حتى عام 2001، تم الإبلاغ عن أقل من 120 حالة خلال الخمسين عامًا الماضية.
السبب هو طفرات في جين PLG، وبنمط وراثة جسمية متنحية. غالبًا ما يظهر في مرحلة الطفولة المبكرة، ولكن تم الإبلاغ عن حالات ظهور في البالغين أيضًا 1). قد يصاحب ذلك آفات غشائية كاذبة في الأغشية المخاطية في جميع أنحاء الجسم مثل اللثة والأذن والمجاري التنفسية والأعضاء التناسلية الأنثوية والكلى. تم الإبلاغ عن عدة حالات مصاحبة لاستسقاء الرأس الخلقي 2)4)5).
تظهر الإفرازات اللزجة والاحمرار والإحساس بجسم غريب كأعراض أولية. قد يصاحب ذلك دمع. قد يحدث قبل أو بالتزامن مع العدوى الجهازية (عدوى الجهاز التنفسي العلوي، عدوى الأذن، إلخ).
النتائج العينية
الغشاء الكاذب في ملتحمة الجفن: يُلاحظ وجود غشاء كاذب صلب وسميك أصفر-أبيض يظهر غالبًا في الجفن العلوي. يتكرر حتى بعد إزالته.
غالبًا ما يكون ثنائي العينين: حوالي 50% من الحالات تكون ثنائية العينين، ويحدث في الجفن السفلي وملتحمة العين بعد الجفن العلوي.
مضاعفات القرنية: يمكن أن يؤدي الالتهاب المزمن إلى عتامة القرنية، أوعية دموية جديدة، وانثقاب القرنية.
تصلب الجفن: قد يصبح الجفن صلبًا نتيجة تكوين الغشاء الكاذب.
العلامات الجهازية
التهاب اللثة وآفات اللثة: ثاني أكثر موقع إصابة بعد الملتحمة.
آفات الجهاز التنفسي: قد يتكون غشاء كاذب في الحنجرة والأحبال الصوتية والقصبة الهوائية والشعب الهوائية. انسداد المجرى التنفسي يهدد الحياة 2).
استسقاء الرأس الخلقي: يُعزى إلى انسداد الجهاز البطيني بسبب ترسب الفيبرين 2)4)5).
أخرى: قد يُلاحظ تكوين غشاء كاذب في الأعضاء التناسلية الأنثوية والكلى والأذن الوسطى.
نسيجيًا، يُلاحظ وجود مادة أميلويدية يوزينية تحت ظهارة الملتحمة المتقرحة تحتوي على الفيبرين والغلوبولين المناعي، مع ارتشاح الخلايا اللمفاوية والبلازمية والعدلات 1). نادرًا جدًا، قد تظهر نتائج إيجابية لـ IgG4، وقد تم الإبلاغ عن حالات تم تشخيصها خطأً على أنها ورم ملتحمي 1).
أبلغ لي وزملاؤه عن حالة التهاب الملتحمة الخشبي لامرأة تبلغ من العمر 41 عامًا تمت إحالتها بسبب كتلة ملتحمية في كلتا العينين. أظهر الفحص المرضي نتائج إيجابية لـ IgG4 (خلايا IgG4+ ≈ 100/HPF، نسبة IgG4/IgG > 40%)، مما يشير إلى أن التهاب LC قد يسبب خللًا مناعيًا يؤدي إلى ارتفاع IgG4. بعد الاستئصال الجراحي والعلاج الموضعي بالستيرويدات، لم يحدث انتكاس لمدة 10 أشهر. 1)
غالبًا ما يصيب التهاب الملتحمة الخشبي الرضع والأطفال الصغار، ولكنه قد يحدث أيضًا لدى البالغين وكبار السن. تم الإبلاغ عن حالات عولجت لأول مرة في سن 46 و70 عامًا. إنه مرض يمكن أن يحدث في مجموعة واسعة من الأعمار.
السبب الرئيسي لالتهاب الملتحمة الخشبي هو نقص البلازمينوجين من النوع الأول بسبب طفرة في جين PLG.
نقص البلازمينوجين له نوعان. في النوع الأول (نقص بلازمينوجين الدم) ينخفض كل من كمية ونشاط البلازمينوجين. في النوع الثاني (خلل بلازمينوجين الدم) تكون الكمية طبيعية ولكن النشاط الوظيفي منخفض 3). يرتبط التهاب الملتحمة الخشبي بشكل رئيسي بالنوع الأول.
يتم التشخيص من خلال الجمع بين النتائج السريرية والفحص النسيجي واختبارات الدم والاختبارات الجينية.
معايير التشخيص:
الفحوصات اللازمة:
| المرض | نقاط التشخيص التفريقي |
|---|---|
| التهاب الملتحمة الفيروسي | مسار حاد، الغشاء الكاذب رقيق |
| التهاب الملتحمة الكلاميدي | تأكيد الأجسام المُضمنة |
| الداء النشواني | صبغة الكونغو الأحمر إيجابية |
بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن يسبب التهاب الملتحمة الجرثومي (مثل الخناق)، ومتلازمة ستيفنز جونسون، والفقاع العيني أيضًا التهاب الملتحمة الغشائي الكاذب، لكن التهاب الملتحمة الخشبي يتميز بمسار مزمن متكرر، ويختلف مساره السريري عن أنواع التهاب الملتحمة الغشائي الكاذب الأخرى.
لا يوجد إجماع على علاج جذري لالتهاب الملتحمة الخشبي. العلاج الأساسي هو الجراحة الاستئصالية مع العلاج الدوائي.
العلاج الدوائي
قطرات الستيرويد: العلاج الأساسي لتثبيط الالتهاب. يجب الحذر من الجلوكوما الستيرويدية مع الاستخدام طويل الأمد.
قطرات السيكلوسبورين: تثبط تكرار الأغشية الكاذبة عن طريق كبت المناعة4)
قطرات الهيبارين: تثبط إنتاج الفيبرين مباشرة3)
قطرات البلازمينوجين: تعزز تحلل الفيبرين موضعياً. غير متوفرة تجارياً في العديد من المناطق.
العلاج الجهازي وغيره
البلازما الطازجة المجمدة (FFP): إعطاء موضعي أو جهازي للبلازما المحتوية على البلازمينوجين3)5)
البلازما المزالة بالتبريد: بلازما أزيلت منها عوامل التخثر من FFP. يمكنها تعويض البلازمينوجين مع تقليل خطر الجلطات4)
Ryplazim: مستحضر بلازمينوجين بشري. معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج نقص البلازمينوجين من النوع الأول.
استئصال الغشاء الكاذب: قد يتشكل مرة أخرى خلال 48 ساعة إذا تم بمفرده، لذا يجب دمجه مع العلاج الدوائي.
أبلغ Almeida وآخرون عن بروتوكول استئصال الغشاء الكاذب + حقن FFP تحت الملتحمة أثناء الجراحة + قطرات FFP وهيبارين موضعية بعد الجراحة، حيث لم يحدث تكرار لمدة 12 شهراً في حالتين3).
الحالة 1 (رجل 46 عاماً) كان مستوى البلازمينوجين 4.75 ملغ/ديسيلتر، وتكرر التكرار مع الاستئصال السابق ومصل ذاتي وسيكلوسبورين وتاكروليموس. مع بروتوكول FFP والهيبارين، لم يحدث تكرار لمدة 12 شهراً. الحالة 2 (امرأة 70 عاماً) كان نشاط البلازمينوجين 43%، ولم يحدث تكرار بنفس البروتوكول.3)
أبلغ Bonde Scheel-Bech وآخرون عن فتاة تركية تبلغ 12 عاماً (نشاط PLG <10%) تلقت بلازما مزالة بالتبريد عن طريق الوريد 2-3 مرات أسبوعياً + قطرات سيكلوسبورين، وتراجع الغشاء الكاذب في 7 أسابيع، وبقي في هدوء كامل بعد عام واحد4).
البلازما المزالة بالتبريد هي مستحضر يتم فيه إزالة الراسب القري من البلازما الطازجة المجمدة، وتفتقر إلى عوامل التخثر مما يقلل من خطر تكوين الجلطات، بينما تحتفظ بكمية طبيعية من البلازمينوجين. مقارنة بالبلازما الطازجة المجمدة، يمكن إعطاؤها بكميات كبيرة، مما يحقق تركيزًا أعلى من البلازمينوجين في الدم. 4)
استئصال الغشاء الكاذب وحده يؤدي إلى معدل انتكاس مرتفع جدًا، وقد يتشكل الغشاء الكاذب مرة أخرى في غضون 48 ساعة. لأن الصدمة الجراحية نفسها تعزز ترسب الفيبرين. يجب دائمًا الجمع بين الاستئصال والعلاج الدوائي مثل قطرات الهيبارين أو البلازما الطازجة المجمدة.
تعتمد فيزيولوجيا مرض التهاب الملتحمة الخشبي على خلل في مسار تحلل الفيبرين لنظام البلازمينوجين-بلازمين.
عملية التئام الجروح الطبيعية: إصابة الأنسجة → ترسب مصفوفة الفيبرين → تكوين نسيج حبيبي → تحلل الفيبرين بواسطة البلازمين → إعادة تشكيل الكولاجين → الشفاء.
آلية حدوث التهاب الملتحمة الخشبي:
الملتحمة هي منطقة تتعرض بشكل متكرر لمحفزات مثل الغبار والعدوى الموضعية والصدمات البسيطة، خاصة عند الرضع والأطفال الصغار. لذلك، تعتبر الملتحمة العضو الأكثر عرضة للإصابة.
يُعتقد أن استسقاء الرأس يحدث بسبب انسداد الدورة الدموية للسائل النخاعي نتيجة ترسب الفيبرين في الجهاز البطيني 2)4)5). في إحدى مجموعات الحالات، وُجد استسقاء الرأس في 7 من 16 طفلاً مصابًا بالتهاب الملتحمة الخشبي 5).
أبلغ Alghubaishi وزملاؤه عن حالة لطفل ذكر مولود في موعده مصاب بطفرتين متماثلتين في جين PLG (c.2095T>C, p.Cys699Arg)، وعانى من استسقاء الرأس الخلقي والتهاب الملتحمة الخشبي والتهاب السحايا المتكرر. كان مستوى البلازمينوجين منخفضًا بشكل ملحوظ (15%، المعدل الطبيعي 75-150%)، ووُجدت أيضًا خثرة داخل الأذين. على الرغم من الرعاية المركزة، توفي الطفل بسبب انسداد مجرى الهواء العلوي قبل سن عام واحد. 2)
نعم. يؤدي نقص البلازمينوجين إلى ضعف تحلل الفيبرين في جميع أنحاء الجسم. يمكن أن يؤثر على أعضاء متعددة مثل التهاب اللثة، وتشكل الأغشية الكاذبة في المجرى التنفسي (خطر انسداد المجرى التنفسي)، وآفات الأعضاء التناسلية الأنثوية، والضرر الكلوي، واستسقاء الرأس الخلقي. تعتبر آفات المجرى التنفسي مهددة للحياة بشكل خاص، مما يجعل التشخيص المبكر والتعاون متعدد التخصصات أمرًا بالغ الأهمية.
Ryplazim (مستحضر بلازمينوجين بشري): هو أول علاج معتمد من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لنقص البلازمينوجين من النوع الأول. يمكن أن يتحكم في الآفات الخشبية الجهازية عن طريق الإعطاء الوريدي. الجرعة الموصى بها هي 6.6 ملغ لكل كيلوغرام من وزن الجسم كل 2-4 أيام. ومع ذلك، فإنه غير متوفر في العديد من المناطق ومكلف.
فعالية البلازما منزوعة الكريو: أبلغ Bonde Scheel-Bech وزملاؤه عن فعالية الإعطاء طويل الأمد للبلازما منزوعة الكريو كبديل للبلازما الطازجة المجمدة التقليدية 4). نظرًا لأنها تزيل عوامل التخثر مع الاحتفاظ بالبلازمينوجين، فإنها تسمح بالإعطاء بكميات كبيرة مع تقليل خطر التخثر.
بروتوكول علاجي قائم على البلازما الطازجة المجمدة: في المناطق ذات الموارد المحدودة، تعتبر البلازما الطازجة المجمدة خيارًا علاجيًا عمليًا 5). أبلغ Almeida وزملاؤه عن نتائج جيدة على المدى الطويل باستخدام بروتوكول حول العملية الجراحية يتضمن استئصال الغشاء الكاذب والبلازما الطازجة المجمدة والهيبارين 3).
الارتباط بمرض IgG4 المرتبط: تم الإبلاغ عن حالتين فقط حتى الآن لوجود IgG4 إيجابي في التهاب الملتحمة الخشبي، مما يشير إلى أن الالتهاب المزمن في التهاب الملتحمة الخشبي قد يحفز خللًا مناعيًا 1). هناك حاجة إلى تراكم المزيد من الحالات لتوضيح العلاقة بين المرضين.
العلاج الجيني: لا يزال العلاج الجيني كعلاج جذري لجين PLG في مرحلة البحث، لكنه يُعتبر خيارًا علاجيًا واعدًا في المستقبل.
