Konjungtivitis lignea (Konjungtivitis kayu)

Sekilas Poin Penting

Ringkasan Penyakit

• Konjungtivitis ligneous adalah konjungtivitis pseudomembranosa kronis rekuren yang sangat jarang terjadi dengan latar belakang defisiensi plasminogen.
• Membran fibrinosa keras seperti kayu terbentuk pada konjungtiva palpebra.
• Penyebab utama adalah pewarisan autosomal resesif akibat mutasi gen PLG.
• Eksisi bedah pseudomembran saja memiliki angka kekambuhan tinggi, sehingga kombinasi dengan terapi obat sangat penting.
• Lesi juga dapat terjadi pada mukosa di seluruh tubuh (gingiva, saluran napas, genital wanita) dan sistem saraf pusat (hidrosefalus).

1. Konjungtivitis Ligneous (Konjungtivitis Lignea)

Konjungtivitis ligneous (ligneous conjunctivitis) adalah konjungtivitis yang sangat langka ditandai dengan pembentukan pseudomembran fibrinosa keras seperti kayu secara kronis dan berulang pada konjungtiva palpebra. Nama “ligneous” (seperti kayu) berasal dari kekerasan khas pseudomembran ini.

Penyakit ini sangat terkait dengan defisiensi plasminogen tipe I (hipoplasminogenemia). Plasminogen adalah prekursor enzim fibrinolitik plasmin. Penurunan kuantitas atau fungsinya menyebabkan ketidakmampuan melarutkan fibrin, yang menumpuk sebagai pseudomembran. Perkiraan prevalensi adalah 1,6 per juta orang ²⁾⁴⁾. Hingga tahun 2001, kurang dari 120 kasus telah dilaporkan dalam 50 tahun terakhir.

Penyebabnya adalah mutasi pada gen PLG, dengan pola pewarisan autosomal resesif. Sering muncul pada masa bayi atau anak-anak awal, tetapi kasus onset dewasa juga dilaporkan ¹⁾. Dapat disertai lesi pseudomembran pada mukosa di seluruh tubuh seperti gingiva, telinga, saluran napas, genital wanita, dan ginjal. Beberapa kasus dilaporkan disertai hidrosefalus kongenital ²⁾⁴⁾⁵⁾.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Jing Li, Rui Liu, Tingting Ren, Hong Zhang, et al. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass 2023 Jun 29 Diagn Pathol. 2023 Jun 29; 18:77 Figure 1. PMCID: PMC10308656. License: CC BY.

Pada A dan C, terdapat pseudomembran kuning-putih tebal yang melekat pada konjungtiva palpebra superior dengan dilatasi pembuluh darah superfisial. Pada B dan D, terlihat deposit kuning-putih serupa pada konjungtiva palpebra inferior, dengan lesi menyebar ke konjungtiva palpebra superior dan inferior.

Gejala Subjektif

Sekret mata lengket, kemerahan, dan sensasi benda asing muncul sebagai gejala awal. Dapat disertai lakrimasi. Dapat terjadi sebelum atau bersamaan dengan infeksi sistemik (infeksi saluran napas atas, infeksi telinga, dll).

Temuan Klinis

Temuan Okular

Pseudomembran pada konjungtiva palpebra: Terlihat pseudomembran keras, tebal, berwarna putih kekuningan yang sering muncul di kelopak mata atas. Dapat kambuh meskipun telah diangkat.

Sering bilateral: Sekitar 50% kasus bersifat bilateral, terjadi di kelopak mata bawah dan konjungtiva bulbi setelah kelopak mata atas.

Komplikasi kornea: Peradangan kronis dapat menyebabkan kekeruhan kornea, neovaskularisasi, dan perforasi kornea.

Indurasi kelopak mata: Kelopak mata dapat menjadi keras akibat pembentukan pseudomembran.

Temuan Sistemik

Gingivitis dan lesi gingiva: Lokasi lesi kedua terbanyak setelah konjungtiva.

Lesi saluran napas: Pseudomembran dapat terbentuk di laring, pita suara, trakea, dan bronkus. Obstruksi saluran napas mengancam jiwa ²⁾.

Hidrosefalus kongenital: Disebabkan oleh obstruksi sistem ventrikel akibat deposisi fibrin ²⁾⁴⁾⁵⁾.

Lainnya: Pembentukan pseudomembran juga dapat terjadi di genitalia wanita, ginjal, dan telinga tengah.

Secara histologis, terlihat substansi amiloid eosinofilik yang mengandung fibrin dan imunoglobulin di bawah epitel konjungtiva yang ulserasi, disertai infiltrasi limfosit, sel plasma, dan neutrofil ¹⁾. Sangat jarang, ditemukan hasil positif IgG4, dan telah dilaporkan kasus yang salah didiagnosis sebagai tumor konjungtiva ¹⁾.

Li dkk. melaporkan kasus ligneous conjunctivitis pada wanita berusia 41 tahun yang dirujuk karena massa konjungtiva bilateral. Pemeriksaan patologis menunjukkan temuan positif IgG4 (sel IgG4+ ≈ 100/HPF, rasio IgG4/IgG > 40%), menunjukkan bahwa peradangan LC dapat memicu disfungsi imun yang menyebabkan peningkatan IgG4. Setelah eksisi bedah dan pemberian steroid topikal, tidak ada kekambuhan selama 10 bulan. ¹⁾

Q Apakah penyakit ini hanya menyerang anak-anak?

A

Ligneous conjunctivitis sering terjadi pada bayi dan anak kecil, tetapi juga dapat terjadi pada orang dewasa dan lanjut usia. Literatur melaporkan kasus yang pertama kali diobati pada usia 46 dan 70 tahun. Penyakit ini dapat terjadi pada berbagai rentang usia.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Penyebab utama ligneous conjunctivitis adalah defisiensi plasminogen tipe I akibat mutasi gen PLG.

Defisiensi plasminogen memiliki dua tipe. Tipe I (hipoplasminogenemia) menurunkan jumlah antigen dan aktivitas plasminogen. Tipe II (displasminogenemia) jumlah antigen normal tetapi aktivitas fungsional menurun ³⁾. Konjungtivitis lignosa terutama terkait dengan tipe I.

• Faktor genetik: Berbagai mutasi pada gen PLG telah dilaporkan. Misalnya c.2095T>C (p.Cys699Arg) ²⁾, c.2287C>T (p.Pro763Ser) ⁴⁾, c.1752-1753insG (p.Cys585ValfsX15) ⁵⁾, dll.
• Perkawinan sedarah: Karena pewarisan autosomal resesif, perkawinan sedarah merupakan faktor risiko ^1)2)4)5). Dikatakan lebih sering terjadi pada populasi Timur Tengah dan Turki ⁴⁾
• Asam traneksamat: Dapat menyebabkan konjungtivitis lignosa melalui inhibisi plasmin. Dapat membaik setelah penghentian.
• Trauma/infeksi: Stimulasi eksternal pada konjungtiva memicu kaskade penyembuhan luka, menjadi pemicu pembentukan pseudomembran.

Pentingnya konseling genetik

Konjungtivitis lignosa seringkali merupakan penyakit genetik. Anamnesis riwayat keluarga (terutama perkawinan sedarah) menjadi petunjuk diagnosis. Tes gen PLG berguna untuk diagnosis pasti, dan konseling genetik untuk keluarga dianjurkan.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

Diagnosis dilakukan dengan menggabungkan temuan klinis, pemeriksaan jaringan, tes darah, dan tes genetik.

Kriteria diagnosis:

1. Adanya konjungtivitis pseudomembranosa
2. Konfirmasi akumulasi fibrin pada pemeriksaan jaringan pseudomembran
3. Penurunan kadar dan aktivitas plasminogen darah
4. Adanya penyakit mukosa lainnya

Pemeriksaan yang diperlukan:

• Pemeriksaan jaringan pseudomembran (akumulasi fibrin, konfirmasi zat asidofilik)
• Pengukuran kadar dan aktivitas plasminogen darah
• Tes genetik: Analisis gen PLG (analisis whole exome bermanfaat) ²⁾⁴⁾⁵⁾
• Pewarnaan Congo Red untuk menyingkirkan amiloidosis ¹⁾

Diagnosis banding

Penyakit	Poin diagnosis banding
Konjungtivitis virus	Perjalanan akut, pseudomembran tipis
Konjungtivitis klamidia	Konfirmasi badan inklusi
Amiloidosis	Pewarnaan Congo Red positif

Selain itu, konjungtivitis bakteri (misalnya difteri), sindrom Stevens-Johnson, dan pemfigoid okular juga dapat menyebabkan konjungtivitis pseudomembran, namun konjungtivitis lignosa ditandai dengan perjalanan kronis rekuren, dan perjalanan klinisnya berbeda dari konjungtivitis pseudomembran lainnya.

5. Terapi standar

Tidak ada konsensus untuk pengobatan kuratif konjungtivitis lignosa. Kombinasi eksisi bedah dan terapi obat adalah dasar.

Terapi Obat

Tetes steroid: Terapi dasar untuk menekan inflamasi. Penggunaan jangka panjang perlu waspada terhadap glaukoma steroid.

Tetes siklosporin: Menekan kekambuhan pseudomembran melalui imunosupresi⁴⁾

Tetes heparin: Menekan produksi fibrin secara langsung³⁾

Tetes plasminogen: Mempromosikan fibrinolisis lokal. Tidak tersedia secara komersial di banyak daerah.

Terapi Sistemik dan Lainnya

Plasma segar beku (FFP): Pemberian lokal atau sistemik plasma yang mengandung plasminogen³⁾⁵⁾

Plasma krio-presipitat dihilangkan: Plasma dari FFP dengan faktor koagulasi dihilangkan. Dapat mengisi plasminogen sambil mengurangi risiko trombus⁴⁾

Ryplazim: Sediaan plasminogen manusia. Disetujui FDA untuk pengobatan defisiensi plasminogen tipe I.

Eksisi pseudomembran: Jika dilakukan sendiri, dapat terbentuk kembali dalam 48 jam, sehingga harus dikombinasikan dengan terapi obat.

Protokol Pengobatan Aktual

Almeida dkk. melaporkan protokol eksisi pseudomembran + injeksi FFP subkonjungtiva intraoperatif + tetes FFP dan heparin pascaoperatif, dengan dua kasus tidak kambuh selama 12 bulan³⁾.

Kasus 1 (pria 46 tahun) memiliki kadar plasminogen 4,75 mg/dL, dan kambuh berulang dengan eksisi sebelumnya serta serum autologus, siklosporin, dan takrolimus. Dengan protokol FFP + heparin, tidak ada kekambuhan selama 12 bulan. Kasus 2 (wanita 70 tahun) memiliki aktivitas plasminogen 43%, dan tidak kambuh dengan protokol yang sama.³⁾

Bonde Scheel-Bech dkk. melaporkan seorang gadis Turki berusia 12 tahun (aktivitas PLG <10%) yang menerima plasma krio-presipitat dihilangkan intravena 2-3 kali seminggu + tetes siklosporin, pseudomembran menghilang dalam 7 minggu, dan tetap remisi lengkap setelah 1 tahun⁴⁾.

Plasma krio-presipitat yang dihilangkan adalah sediaan yang dibuat dengan menghilangkan kriopresipitat dari FFP, dan karena kekurangan faktor koagulasi, risiko pembentukan trombus rendah, namun mempertahankan jumlah plasminogen yang normal. Dibandingkan dengan FFP, dapat diberikan dalam dosis besar, dan memiliki keuntungan mencapai konsentrasi plasminogen darah yang lebih tinggi. ⁴⁾

Catatan Perawatan

Eksisi bedah pseudomembran saja tidak dianjurkan. Trauma akibat eksisi akan mengaktifkan kembali kaskade penyembuhan luka, menyebabkan pembentukan kembali pseudomembran yang cepat. Harus selalu dikombinasikan dengan terapi obat sebelum dan sesudah operasi. Selain itu, saat penggunaan steroid jangka panjang, diperlukan pemantauan glaukoma akibat steroid.

Q Apakah hanya dengan memotong pseudomembran saja tidak akan sembuh?

A

Eksisi pseudomembran saja memiliki tingkat kekambuhan yang sangat tinggi, dan pseudomembran dapat terbentuk kembali dalam waktu 48 jam. Karena trauma operasi sendiri mendorong pengendapan fibrin. Eksisi harus selalu dikombinasikan dengan terapi obat seperti tetes mata heparin atau plasma segar beku.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Patofisiologi konjungtivitis lignosa didasarkan pada gangguan jalur fibrinolisis sistem plasminogen-plasmin.

Proses penyembuhan luka normal: Cedera jaringan → Pengendapan matriks fibrin → Pembentukan jaringan granulasi → Degradasi fibrin oleh plasmin → Remodeling kolagen → Penyembuhan.

Mekanisme terjadinya konjungtivitis lignosa:

1. Mutasi gen PLG menyebabkan penurunan produksi atau fungsi plasminogen
2. Konversi plasminogen menjadi plasmin menjadi tidak mencukupi
3. Tidak mampu mendegradasi fibrin pada mukosa yang rusak secara memadai
4. Akumulasi bahan serofibrinosa, membentuk pseudomembran kaya fibrin
5. Pseudomembran mengeras, menunjukkan penampilan “kayu” yang khas

Konjungtiva adalah area yang sering terpapar rangsangan seperti debu, infeksi lokal, dan trauma ringan, terutama pada bayi dan anak kecil. Oleh karena itu, konjungtiva menjadi organ yang paling rentan terkena.

Hidrosefalus diyakini disebabkan oleh obstruksi sirkulasi cairan serebrospinal akibat deposisi fibrin di sistem ventrikel ²⁾⁴⁾⁵⁾. Dalam satu kumpulan kasus, hidrosefalus ditemukan pada 7 dari 16 anak dengan konjungtivitis lignosa ⁵⁾.

Alghubaishi dkk. melaporkan kasus seorang bayi laki-laki cukup bulan dengan mutasi homozigot pada gen PLG (c.2095T>C, p.Cys699Arg) yang menderita hidrosefalus kongenital, konjungtivitis lignosa, dan meningitis berulang. Kadar plasminogen sangat rendah (15%, normal 75-150%), dan juga ditemukan trombus intra-atrium. Meskipun mendapat perawatan intensif, ia meninggal karena obstruksi jalan napas atas sebelum usia 1 tahun. ²⁾

Q Apakah defisiensi plasminogen memengaruhi organ selain mata?

A

Ya. Defisiensi plasminogen menyebabkan gangguan fibrinolisis sistemik. Dapat memengaruhi banyak organ seperti gingivitis, pembentukan pseudomembran di saluran napas (risiko obstruksi jalan napas), lesi genital wanita, kerusakan ginjal, dan hidrosefalus kongenital. Lesi saluran napas khususnya dapat mengancam jiwa, sehingga diagnosis dini dan kolaborasi multidisiplin sangat penting.

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan

Ryplazim (sediaan plasminogen manusia): Merupakan obat pertama yang disetujui FDA untuk defisiensi plasminogen tipe I. Dapat mengendalikan lesi lignosa sistemik melalui pemberian intravena. Dosis yang dianjurkan adalah 6,6 mg per kg berat badan setiap 2-4 hari. Namun, sulit diperoleh di banyak daerah dan harganya mahal.

Efektivitas plasma beku krio-presipitat rendah: Bonde Scheel-Bech dkk. melaporkan efektivitas pemberian jangka panjang plasma beku krio-presipitat rendah sebagai alternatif pengganti FFP konvensional ⁴⁾. Karena menghilangkan faktor koagulasi sambil mempertahankan plasminogen, memungkinkan pemberian dosis besar dengan risiko trombosis yang lebih rendah.

Protokol terapi berbasis FFP: Di daerah dengan sumber daya terbatas, FFP dianggap sebagai pilihan terapi yang praktis ⁵⁾. Almeida dkk. melaporkan hasil jangka panjang yang baik dengan protokol perioperatif yang meliputi eksisi pseudomembran, FFP, dan heparin ³⁾.

Hubungan dengan penyakit terkait IgG4: Hanya dua kasus telah dilaporkan dengan temuan IgG4 positif pada konjungtivitis lignosa, menunjukkan bahwa peradangan kronis pada konjungtivitis lignosa dapat memicu kelainan imun ¹⁾. Diperlukan akumulasi lebih banyak kasus untuk menjelaskan hubungan antara kedua penyakit.

Terapi gen: Terapi gen sebagai pengobatan definitif untuk gen PLG masih dalam tahap penelitian, namun diharapkan menjadi pilihan terapi di masa depan.

Penyangkalan Medis

Artikel ini bertujuan untuk memberikan informasi bagi tenaga medis dan pelajar, dan tidak menggantikan diagnosis atau pengobatan individual. Dalam praktik klinis aktual, silakan merujuk pada pedoman terbaru dan berkonsultasi dengan spesialis jika diperlukan.

8. Referensi

1. Li J, Liu R, Ren T, Zhang H, Ma J. A case of IgG4-positive ligneous conjunctivitis mistaken for a conjunctival mass. Diagnostic pathology. 2023;18(1):77. doi:10.1186/s13000-023-01366-0. PMID:37386507; PMCID:PMC10308656.
2. Alghubaishi SA, Saeed M, Abujamous F, Osman H, Alasmari BG. Recurrent Meningitis and Its Rare Association With Ligneous Conjunctivitis and Congenital Plasminogen Deficiency. Cureus. 2023;15(9):e44813. doi:10.7759/cureus.44813. PMID:37818495; PMCID:PMC10561533.
3. Almeida SCGB, Marback PMF. Ligneous conjunctivitis: Fresh-frozen plasma and heparin use intra-and postoperatively, a report of two cases. Arquivos brasileiros de oftalmologia. 2024;87(3):e20220288. doi:10.5935/0004-2749.2022-0288. PMID:38537040; PMCID:PMC11627270.
4. Bonde Scheel-Bech A, Roed Rasmussen ML, Heegaard S, Schmidt IM, Stensballe J. Cryo-Depleted Plasma Infusions for Ligneous Conjunctivitis. Case reports in ophthalmology. 2025;16(1):542-550. doi:10.1159/000546953. PMID:40777150; PMCID:PMC12331225.
5. AboGhayyada I, Zeidan M, Makhlouf TZ, AbuGhiyatha A, Ghnimat M, Najajreh M. Fresh frozen plasma therapy in type I plasminogen deficiency: a case of ligneous conjunctivitis with hydrocephalus. Oxford medical case reports. 2025;2025(12):omaf260. doi:10.1093/omcr/omaf260. PMID:41458265; PMCID:PMC12741436.