Kanser İlaçları ve Hedefe Yönelik Tedavilerin Göz Yan Etkileri (Anticancer Drug and Targeted Therapy Ocular Side Effects)

Kemoterapi ilaçları, hedefe yönelik ilaçlar ve immün kontrol noktası inhibitörleri (İKNİ), her biri farklı mekanizmalarla gözde yan etkilere neden olabilir.
Hidroksiklorokin (HCQ) retinopatisi, 5 yıldan uzun süreli kullanımda yaklaşık %0.5 oranında gelişir ve ilaç kesildikten sonra bile ilerleyebilen geri dönüşümsüz bir hasardır.
Tamoksifen (meme kanseri tedavisi) makula çevresinde kristal benzeri birikintilere ve KME’ye neden olur; Japonya’da görme bozukluğu insidansı yaklaşık %0.2’dir.
MEK inhibitörleri yaklaşık %10-25 sıklıkta seröz retina dekolmanı ve retina pigment epitel dekolmanına neden olur; EGFR inhibitörleri ise kirpiklerde anormal büyüme ve blefarite yol açar.
İKNİ’ler (nivolumab, pembrolizumab vb.) immün ilişkili yan etki (irAE) olarak yaklaşık %1 oranında üveit, kuru göz ve VKH benzeri sendroma neden olur.
HCQ kullanan hastalarda tedavi başlangıcında temel göz muayenesi ve 5 yıldan sonra yılda bir kez tarama önerilir.
Göz yan etkilerinin şiddetine göre ilacın devamı, doz azaltımı veya kesilmesi, onkoloji ve göz hekimliği iş birliğiyle kararlaştırılır.

1. Kemoterapi ve Hedefe Yönelik İlaçların Göz Yan Etkileri Nelerdir?

Kemoterapi ve hedefe yönelik ilaçların göz yan etkileri, kanser tedavisi ve immün hastalık tedavisinde kullanılan ilaçların göz dokusunda yan etkilere neden olduğu durumların genel adıdır.

İlgili ilaç kategorileri oldukça geniştir.

Sitotoksik kemoterapi (5-FU, sisplatin, taksanlar vb.): Göz yaşarması, kornea epitel hasarı, optik nöropati vb. ¹⁾
Hormon tedavisi (tamoksifen vb.): Makulada kristal birikintileri, KME, korneada girdap şeklinde bulanıklık
İmmün düzenleyici ilaçlar (klorokin, hidroksiklorokin, interferon): Retinopati, retina kanaması, pamuk yuvarlak lekeleri
Hedefe yönelik moleküler ilaçlar (MEK inhibitörleri, EGFR inhibitörleri, BRAF inhibitörleri, ALK inhibitörleri vb.): Her ilaca özgü oküler yan etkiler²⁾
İmmün kontrol noktası inhibitörleri (ICI) (nivolumab, pembrolizumab vb.): irAE olarak üveit ve VKH benzeri sendrom³⁾
Antikor-ilaç konjugatları (ADC) (trastuzumab derukstekan vb.): Kornea hasarı¹⁰⁾

Kanser tedavisindeki gelişmelerle birlikte sağkalım süresi uzamış ve uzun süreli tedavi sırasında oküler yan etki yönetiminin önemi artmıştır¹⁾. Oküler yan etkiler hafif rahatsızlıktan geri dönüşümsüz görme kaybına kadar geniş bir yelpazede olup, uygun tarama ve erken müdahale görme prognozunu doğrudan etkiler.

Q Kanser ilacı tedavisi sırasında gözde anormallik hissedilirse ne yapılmalıdır?

Görme azalması, kızarıklık, göz ağrısı, uçuşan cisimler, fotopsi (ışık çakmaları) veya metamorfopsi (nesnelerin çarpık görülmesi) gibi belirtiler ortaya çıkarsa derhal bir göz doktoruna başvurun. Belirtiler hafif olsa bile ihmal edilirse geri dönüşümsüz hasara yol açabilir. Bu nedenle, tedaviyi yürüten doktora (onkolog) da bilgi verilmeli ve göz doktoru ile iş birliği yapılması önemlidir.

2. İlaç kategorisine göre belirtiler ve klinik bulgular

İlaç kategorisine göre ortaya çıkan oküler yan etkiler farklılık gösterir. Aşağıda başlıca ilaçlar ve gözle ilgili belirtileri sunulmuştur.

Sitotoksik kemoterapi

5-FU: Göz yaşarması (lakrimal kanal darlığı), konjonktivit, kornea epitel hasarı¹⁾

Sisplatin: Optik nöropati, renk görme bozukluğu (nadir)¹⁾

Taksanlar (dosetaksel, paklitaksel): Göz yaşarması, kistoid makula ödemi⁴⁾

Hormon tedavisi ve immünomodülatör ilaçlar

Tamoksifen: Makula çevresinde kristalin birikintiler, korneada girdap şeklinde bulanıklık, KME. Görülme sıklığı: yurtdışında %3-6, Japonya’da %0,2

HCQ/klorokin: Bull’s eye makülopati (halka şeklinde atrofi), görme azalması, gece körlüğü, renk görme anormalliği. 5 yıldan uzun kullanımda yaklaşık %0,5

İnterferon: Fundus arka kutbunda küçük kanamalar ve pamuk yünü lekeleri. Genellikle uygulamadan 2-3 ay sonra ortaya çıkar. Çoğu asemptomatiktir ve kendiliğinden geriler.

Hedefe Yönelik İlaçlar

MEK inhibitörleri (trametinib vb.): Seröz retina dekolmanı ve PED. Görülme sıklığı yaklaşık %10-25²⁾

EGFR inhibitörleri (gefitinib vb.): Trikiyazis, blefarit ve kornea epitel hasarı⁵⁾

BRAF inhibitörleri (vemurafenib vb.): Üveit ve seröz retina dekolmanı⁶⁾

ALK inhibitörleri (krizotinib vb.): Fotopsi ve bulanık görme. Yaklaşık %60’ında görme bozukluğu gelişir⁷⁾

İmmün Kontrol Noktası İnhibitörleri (ICI)

Üveit (ön, arka, panüveit): Görülme sıklığı yaklaşık %1³⁾

VKH benzeri sendrom: Yüksek doz steroid gerektiren şiddetli form³⁾

Kuru göz, konjonktivit, orbital inflamatuar hastalık ve ekstraoküler miyozit⁸⁾

ADC (T-DXd vb.): Kornea hasarı (punktat yüzeyel keratopati ve kornea stromal opasitesi)¹⁰⁾

Fingolimoda Bağlı Makula Ödemi

Dosetaksel (taksan) kaynaklı alt punktum stenozu — yarık lamba bulgusu ve nazolakrimal kanal irrigasyonu

Esmaeli B, Valero V, Ahmadi MA, Booser D. Canalicular stenosis secondary to docetaxel (taxotere): a newly recognized side effect. BMC Res Notes. 2014;7:322. doi: 10.1186/1756-0500-7-322. Figure 1. PMCID: PMC4046091. License: CC BY 2.0.

Yarık lamba muayenesinde (A) okla gösterilen alt punktumda ileri derecede stenoz izlenmekte ve gözyaşının lakrimal kanala boşalamadığı görülmektedir. (B) nazolakrimal kanal probaj ve irrigasyon işlemi sırasındaki durumu göstermektedir. Bu görüntü, metnin «2. İlaç Kategorilerine Göre Belirtiler ve Klinik Bulgular» bölümünde ele alınan taksanların (dosetaksel, paklitaksel) neden olduğu epifora ve punktum stenozuna karşılık gelmektedir.

Multipl skleroz nükslerini önlemek için kullanılan fingolimod (Imusera/Gilenya), makula ödemine neden olabilir. Makula ödemi insidansı fingolimod 0.5 mg/gün’de %0.2, 1.25 mg/gün’de %1.4’tür ve çoğu tedavinin başlangıcından sonraki 3-4 ay içinde görülür.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

Göz yan etkileri için risk faktörleri ilaç kategorisine göre değişir.

İlaç Kategorisi	Başlıca Risk Faktörleri
HCQ/Klorokin	5 yıldan uzun süreli kullanım, CQ >3.0 mg/kg/gün veya HCQ >6.5 mg/kg/gün, ileri yaş, böbrek/karaciğer yetmezliği, eşlik eden retina hastalığı
Tamoksifen	Yüksek doz ve uzun süreli kullanım (kümülatif doz artışı)
İnterferon	Yüksek başlangıç dozu, ileri yaş, diyabet, hipertansiyon, anemi
MEK İnhibitörleri	Doz bağımlı (yüksek dozda sıklık artar) ²⁾
ICI	Sistemik irAE (tiroidit, kolit vb.) olan hastalarda oküler irAE de daha sık görülür ³⁾
ADC	İlaca özgü korneal toksisite mekanizması ¹⁰⁾

HCQ retinopatisi için spesifik risk faktörleri şunlardır:

Kullanım süresi: 5 yıldan uzun süreli kullanım (kümülatif: CQ >460 g, HCQ >1000 g)
Günlük doz: CQ >3.0 mg/kg/gün, HCQ >6.5 mg/kg/gün
Sistemik riskler: İleri yaş, böbrek fonksiyon bozukluğu (HCQ atılımında gecikme), karaciğer fonksiyon bozukluğu
Oküler lokal riskler: Mevcut retina hastalığı veya makülopati varlığı

İnterferon retinopatisi, diyabet, hipertansiyon ve anemi gibi sistemik hastalıkların varlığında daha sık ve şiddetli seyreder; tedaviye dirençli veya tekrarlayan vakalarda da daha sık görülür.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

HCQ Tarama Protokolü

AAO (Amerikan Oftalmoloji Akademisi) önerisine⁹⁾ dayanarak aşağıdaki tarama yapılır:

Tedavi başlangıcında (temel): Görme keskinliği, fundus muayenesi ve SD-OCT
Tedavi başlangıcından 5 yıl sonra: Yüksek risk faktörü yoksa yılda bir kez taramaya başlanır
Risk faktörü varsa: 5 yıl beklenmeden erken tarama başlatılır ve aralıklar kısaltılır
Önerilen maksimum doz: Gerçek vücut ağırlığına göre 5 mg/kg/gün veya daha az⁹⁾

Yararlı testler arasında Humphrey 10-2 santral görme alanı testi, SD-OCT, fundus otofloresansı, multifokal ERG ve tam alan ERG bulunur. Bull’s eye (halka şeklinde atrofi) ilerlemiş HCQ retinopatisinin karakteristik fundus bulgusudur.

İlaca Göre Tarama Önerisi

İlaç	Tarama Zamanı ve Test
HCQ/Klorokin	Tedavi başlangıcında bazal + 5 yıldan sonra yılda bir kez (SD-OCT, 10-2 görme alanı, FAF) ⁹⁾
Tamoksifen	Semptom ortaya çıktığında ve düzenli fundus muayenesi ve SD-OCT
İnterferon	Tedavi başlangıcından 2-3 ay sonra fundus muayenesi. Semptom varsa hemen göz doktoruna başvuru
MEK İnhibitörleri	Görme azalması veya metamorfopsi durumunda OCT ile seröz retina dekolmanı doğrulaması ²⁾
ICI	Görme azalması, kızarıklık veya göz ağrısı durumunda hemen göz doktoruna başvuru ³⁾
Fingolimod	Tedavi öncesi bazal fundus muayenesi + tedaviden 3-4 ay sonra takip

ICI kullanan hastalarda görme azalması, kızarıklık veya göz ağrısı geliştiğinde, ön kamara inflamatuar hücreleri, vitreus bulanıklığı ve koroid lezyonları değerlendirilmeli ve irAE olarak üveit veya VKH benzeri sendrom olasılığı akılda tutulmalıdır ³⁾.

Q Hidroksiklorokin kullanırken hangi göz muayeneleri gereklidir?

Tedavi başlangıcında temel olarak görme keskinliği, fundus muayenesi ve SD-OCT’yi içeren bir göz muayenesi yapılması önerilir. Daha sonra, risk faktörleri (5 yıldan uzun tedavi süresi, yüksek doz, ileri yaş, böbrek yetmezliği vb.) yoksa, 5. yıldan itibaren yılda bir tarama başlatılır. Risk faktörleri varsa daha erken ve daha sık muayene gerekir. SD-OCT, Humphrey 10-2 görme alanı testi ve fundus otofloresansı başlıca muayene yöntemleridir.

5. Standart Tedavi Yöntemleri

HCQ/Klorokin Retinopatisi

Tek tedavi ilacın kesilmesidir. İlacın vücuttan atılımı yavaş olduğu için, ilaç kesildikten sonra da lezyonlar ilerleyebilir ve kötüleşebilir. Bu nedenle erken tanı son derece önemlidir ve geri dönüşümsüz hasar oluşmadan önce ilacın kesilmesine karar verilmesi görme prognozunu belirler.

Tamoksifen Göz Yan Etkileri

Temel: Mümkünse ilacı kesmek. Kesilmesiyle ilerleme durur ve bazen düzelme olur
KME: KME düzelmezse anti-VEGF ilaçlar etkilidir
Kristalin birikimi: İlaç kesildikten sonra sıklıkla kalıcıdır, tamamen kaybolması beklenmez
Korneal vortex opasitesi: Hafif vakalarda takip; şiddetli vakalarda ilaç kesilmesi düşünülür

İnterferon Retinopatisi

Çoğu vakanın prognozu iyidir ve asemptomatikse temel olarak IFN tedavisinin sonlanması beklenir. Şiddetli vakalarda veya görme azalması durumunda IFN dozunun azaltılması veya kesilmesi düşünülür. Diyabet veya hipertansiyon birlikteliğinde erken müdahale gerekir.

MEK İnhibitörlerine Bağlı Seröz Retina Dekolmanı

MEK inhibitörü (selumetinib) ile ilişkili bilateral seröz retina dekolmanı — SD-OCT bulguları

Hazar L, Acar U, Acar DE. New features in MEK retinopathy. BMC Ophthalmol. 2018;18:229. doi: 10.1186/s12886-018-0861-7. Figure 3. PMCID: PMC6157024. License: CC BY 4.0.

Kızılötesi fundus görüntüleri (sol sütun) ve yüksek çözünürlüklü SD-OCT B-taraması (sağ sütun) sağ göz (üst sıra) ve sol göz (alt sıra) için karşılaştırılmıştır. Her iki gözde de fotoreseptör iç ve dış segment bağlantı bölgesinde (ellipsoid zon) kalınlaşma ve subretinal ile intraretinal sıvı birikimi gösterilmiştir; bu bulgular MEK inhibitörünün kesilmesinden 5 gün sonrasına aittir. Bu, metnin “6. Patofizyoloji ve Ayrıntılı Oluşum Mekanizması” bölümünde ele alınan MEK inhibitörlerine bağlı seröz retina dekolmanına karşılık gelmektedir.

Orta veya daha şiddetli seröz retina dekolmanında ilaç kesilir veya dozu azaltılır ²⁾
Hafif vakalarda izlem altında tedaviye devam edilebilir ve çoğu kendiliğinden düzelir ²⁾
Kesme veya doz azaltma sonrası subretinal sıvının gerilediği doğrulanır

EGFR inhibitörlerine bağlı oküler yan etkiler

Trikiazis: Deforme kirpikler epilasyon ile alınır ⁵⁾
Blefarit: Topikal steroid ve antibiyotik merhem uygulanır ⁵⁾
Kornea epitel hasarı: Koruyucu içermeyen suni gözyaşı ve kornea koruyucu damlalar

ICI ilişkili üveit

CTCAE derecesine göre yönetilir ³⁾.

Derece 1 (hafif): Steroid göz damlası ile yönetim. ICI’ye devam edilebilir
Derece 2 (orta): Sistemik steroid (prednizolon). ICI’ye geçici ara verilmesi düşünülür
Derece 3-4 (şiddetli): Yüksek doz sistemik steroid. ICI’nin kesilmesi veya kalıcı olarak durdurulması düşünülür
VKH benzeri sendrom: Metilprednizolon 1 g/gün × 3 gün pulse tedavisi, ardından oral steroidin kademeli azaltılması ⁸⁾

Fingolimod Makula Ödemi

Çoğu vakada ilacın kesilmesiyle düzelir. Gerekirse NSAID damla ve steroid damla eklenir.

Q Kanser ilaçlarının göz yan etkileri ortaya çıkarsa kanser tedavisi durdurulmalı mıdır?

Her zaman durdurulması gerekmez. Göz yan etkisinin şiddeti (CTCAE derecesi) ve ilaç türüne göre yaklaşım değişir. HCQ retinopatisi veya tamoksifen retinopatisi gibi durumlarda ilacın kesilmesi temel yaklaşım iken, MEK inhibitörlerine bağlı hafif seröz retina dekolmanı veya EGFR inhibitörlerine bağlı trikiyazis gibi durumlarda semptomatik tedavi ile ilaca devam edilebilir. Tıbbi onkolog ve göz doktorunun iş birliği ile her duruma göre karar verilmesi önemlidir.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Her ilaç kategorisi için göz dokusuna hasar mekanizması farklıdır.

Klorokin ve HCQ’nun Retina Toksisitesi

CQ ve HCQ melanine yüksek afinite gösterir, retina pigment epitel (RPE) hücrelerindeki melanin granüllerine bağlanarak hücre içinde birikir. Biriken CQ/HCQ lizozomlara alınır ve lizozom pH’sını yükselterek lizozomal enzim aktivitesini bozar. RPE’nin enzimatik metabolik fonksiyonu bozulduğunda, fotoreseptör dış segmentlerinin yıkımı ve yenilenmesi bozulur ve fotoreseptör dejenerasyonuna ilerler. Vücutta birikim miktarı yüksek olduğundan, ilaç kesildikten sonra da hasar ilerleyebilir.

Tamoksifen Retinopatisinin Mekanizması

Sinir lifi tabakası ve iç pleksiform tabakada küresel lezyonlar (sinir lifi dejenerasyonu ve aksonal şişme) oluşur. Kristaloid birikintiler, kalsiyum ve kompleks karbonhidratlar içeren dejeneratif ürünlerin sinir lifleri içinde birikmesi olarak düşünülmektedir. Kistoid makula ödemi (CME), Müller hücre fonksiyon bozukluğu ve sıvı birikimi sonucu oluşur.

İnterferon Retinopatisinin Mekanizması

IFN, vazospazm, lökosit infiltrasyonu ve vasküler endotel hasarını tetikler; immün komplekslerin kılcal damarlara birikmesi kılcal tıkanıklığa yol açar. Tıkalı kılcal damarın önünde (arteryel tarafta) pamuk yünü lekeleri (sinir lifi tabakası enfarktüsü) oluşur ve tıkanıklık kanaması küçük kanamalar olarak gözlenir. Çoğu geçicidir ve IFN kesildikten sonra geriler.

MEK İnhibitörlerine Bağlı Seröz Retina Dekolmanı

MEK inhibitörleri MAPK/ERK yolunu (hücre çoğalması ve hayatta kalma sinyali) bloke eder. RPE, aktif taşıma (iyon ve su) için ERK sinyaline bağımlıdır; bu nedenle ERK inhibisyonu RPE’nin iyon taşıma ve pompa fonksiyonunu bozar. Sonuç olarak, subretinal sıvı birikimi oluşur ve seröz retina dekolmanı ve retina pigment epitel dekolmanı (PED) olarak ortaya çıkar ²⁾.

İmmün Kontrol Noktası İnhibitörlerinin (ICI) Gözle İlgili irAE’leri

Nivolumab sonrası VKH benzeri üveit — fundus fotoğrafı, OCT, sinir lifi tabakası kalınlık haritası

Takahashi T, Inoue T, Sakamoto M, Tanaka M. Vogt–Koyanagi–Harada disease-like uveitis following nivolumab administration treated with steroid pulse therapy: a case report. BMC Ophthalmol. 2020;20:264. doi: 10.1186/s12886-020-01519-3. Figure 1. PMCID: PMC7313170. License: CC BY 4.0.

Geniş açılı fundus fotoğrafları (a: sağ göz, b: sol göz) optik disk ödemi ve multipl seröz retina dekolmanlarını göstermektedir. OCT (c: sağ göz, d: sol göz) oklarla işaretlenmiş subretinal sıvı birikimini ve retina pigment epitelinde kıvrımlanmayı doğrulamaktadır. Sinir lifi tabakası kalınlık haritası (e) OD 138 µm ve OS 178 µm belirgin kalınlaşma göstermektedir. Bu görüntüler, metnin “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması” bölümünde ele alınan immün kontrol noktası inhibitörlerine (ICI) bağlı oküler irAE’ye karşılık gelmektedir.

ICI’ler (PD-1/PD-L1 inhibitörleri, CTLA-4 inhibitörleri) T hücrelerinin immün kontrol noktalarını kaldırarak antitümör immüniteyi güçlendirir. Ancak bu mekanizma aynı zamanda otoimmün baskılama mekanizmalarını da ortadan kaldırarak göz dokularına (uvea, sklera, orbita, lakrimal bez) karşı otoimmün reaksiyonu tetikler. VKH benzeri sendromda, melanositlere (koroid, siliyer cisim, iris) karşı oto-reaktif T hücreleri aktive olur ve panüveit, seröz retina dekolmanı ve depigmentasyon lezyonları oluşur ³⁾.

7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri

ICI ile İlişkili Oküler irAE’nin Büyük Ölçekli Kayıt Çalışması

ICI ile ilişkili oküler irAE’nin genel tablosunu anlamak için uluslararası çok merkezli bir kayıt çalışması yürütülmektedir ³⁾. Üveit, VKH benzeri sendrom, ekstraoküler miyozit gibi çeşitli oküler irAE’lerin spektrumu, sıklığı ve sonuçlarının aydınlatılmasıyla risk sınıflandırması ve protokol oluşturulması beklenmektedir.

Antikor-İlaç Konjugatlarının (ADC) Kornea Toksisitesi

Trastuzumab derukstekan (T-DXd) başta olmak üzere ADC’ler, yeni nesil kanser tedavileri olarak yaygınlaşmaktadır, ancak kornea toksisitesi (punktat yüzeyel keratopati, korneal stromal opasite) bir advers olay olarak tanınmaktadır ¹⁰⁾. İlaç izleme çalışmalarıyla vaka birikimi ve kornea koruma stratejilerinin oluşturulması zorluklar arasındadır.

HCQ Retinopatisinin Çok Erken Tespiti

Adaptif optik OCT ve multispektral fundus görüntüleme ile geleneksel yöntemlerle tespit edilemeyen erken RPE yapısal değişikliklerinin görselleştirilmesi denenmektedir ¹¹⁾. Ayrıca yapay zeka (AI) kullanılarak OCT görüntü analizi ile otomatik taramanın geliştirilmesi ilerlemekte olup, gözden kaçırma riskinin azaltılması beklenmektedir ¹¹⁾.

Oftalmoloji-Onkoloji İşbirliği Protokolünün Oluşturulması

ICI ve moleküler hedefli ilaçların yaygınlaşmasıyla birlikte, oftalmoloji ve onkoloji arasında standartlaştırılmış işbirliği protokollerinin oluşturulması gerekmektedir ⁸⁾. CTCAE derecelendirmesine dayalı oküler yan etki yönetim algoritmasının kılavuz haline getirilmesi ilerlemektedir.

8. Kaynaklar

Omoti AE, Omoti CE. Ocular toxicity of systemic anticancer chemotherapy. Pharm Pract (Granada). 2006;4(2):55-59.
Francis JH, Habib LA, Abramson DH, et al. Clinical and morphologic characteristics of MEK inhibitor-associated retinopathy: differences from central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2017;124(12):1788-1798.
Dalvin LA, Shields CL, Orloff M, et al. Checkpoint inhibitor immune therapy: systemic indications and ophthalmic side effects. Retina. 2018;38(6):1063-1078.
Joshi MM, Garretson BR. Paclitaxel maculopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(5):709-710.
Renouf DJ, Velazquez-Martin JP, Simpson R, et al. Ocular toxicity of targeted therapies. J Clin Oncol. 2012;30(26):3277-3286.
Choe CH, McArthur GA, Caro I, et al. Ocular toxicity in BRAF mutant cutaneous melanoma patients treated with vemurafenib. Am J Ophthalmol. 2014;158(4):831-837.
Camidge DR, Bang YJ, Kwak EL, et al. Activity and safety of crizotinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer: updated results from a phase 1 study. Lancet Oncol. 2012;13(10):1011-1019.
Sun MM, Levinson RD, Filipowicz A, et al. Uveitis in patients treated with CTLA-4 and PD-1 checkpoint blockade inhibition. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(7):1036-1040.
Marmor MF, Kellner U, Lai TY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394.
Matsuoka H, Tanaka H, Nagai Y, et al. Corneal adverse events associated with trastuzumab deruxtecan: a pharmacovigilance study. Target Oncol. 2023;18(1):77-85.
Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014;132(12):1453-1460.