कैंसर रोधी दवाओं और लक्षित चिकित्सा के नेत्र संबंधी दुष्प्रभाव (Anticancer Drug and Targeted Therapy Ocular Side Effects)

इस रोग के मुख्य बिंदु

• कैंसर रोधी दवाएं, लक्षित चिकित्सा और प्रतिरक्षा जांच बिंदु अवरोधक (ICI) विभिन्न तंत्रों द्वारा आंखों में प्रतिकूल घटनाएं उत्पन्न कर सकते हैं।
• हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन (HCQ) रेटिनोपैथी 5 वर्षों से अधिक के दीर्घकालिक उपचार के बाद लगभग 0.5% रोगियों में होती है और यह एक अपरिवर्तनीय क्षति है जो उपचार बंद करने के बाद भी बढ़ सकती है।
• टैमोक्सीफेन (स्तन कैंसर उपचार) मैक्युला के आसपास क्रिस्टलीय जमाव और सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) का कारण बनता है, जापान में दृश्य असामान्यताओं की घटना लगभग 0.2% है।
• MEK अवरोधक लगभग 10-25% रोगियों में सीरस रेटिनल डिटेचमेंट और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम डिटेचमेंट का कारण बनते हैं, जबकि EGFR अवरोधक ट्राइकियासिस और ब्लेफेराइटिस का कारण बनते हैं।
• ICI (निवोलुमैब, पेम्ब्रोलिज़ुमैब आदि) प्रतिरक्षा-संबंधी प्रतिकूल घटनाओं (irAE) के रूप में लगभग 1% रोगियों में यूवाइटिस, ड्राई आई और वीकेएच जैसे सिंड्रोम का कारण बनते हैं।
• HCQ का उपयोग करने वाले रोगियों के लिए, उपचार शुरू करते समय बेसलाइन नेत्र परीक्षण और 5 वर्षों के बाद वार्षिक जांच की सिफारिश की जाती है।
• नेत्र दुष्प्रभावों की गंभीरता के आधार पर दवा जारी रखने, खुराक कम करने या बंद करने का निर्णय ऑन्कोलॉजिस्ट और नेत्र रोग विशेषज्ञ के बीच सहयोग से किया जाना चाहिए।

1. कैंसर रोधी दवाओं और लक्षित चिकित्सा के कारण होने वाले नेत्र दुष्प्रभाव क्या हैं?

कैंसर रोधी दवाओं और लक्षित चिकित्सा के कारण होने वाले नेत्र दुष्प्रभाव उन रोग स्थितियों का सामूहिक नाम है जिनमें कैंसर उपचार और प्रतिरक्षा रोग उपचार में उपयोग की जाने वाली दवाएं नेत्र ऊतकों में प्रतिकूल घटनाएं उत्पन्न करती हैं।

संबंधित दवा श्रेणियां व्यापक हैं।

• कोशिका-विनाशी कीमोथेरेपी (5-FU, सिस्प्लैटिन, टैक्सेन आदि): अश्रुपात, कॉर्नियल उपकला विकार, ऑप्टिक न्यूरोपैथी आदि¹⁾
• हार्मोन थेरेपी (टैमोक्सीफेन आदि): मैक्युलर क्रिस्टलीय जमाव, CME, कॉर्नियल वोर्टेक्स अपारदर्शिता
• इम्यूनोमॉड्यूलेटर (क्लोरोक्वीन, हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन, इंटरफेरॉन): रेटिनोपैथी, रेटिनल रक्तस्राव, कॉटन-वूल स्पॉट
• लक्षित चिकित्सा (MEK अवरोधक, EGFR अवरोधक, BRAF अवरोधक, ALK अवरोधक आदि): प्रत्येक दवा के विशिष्ट नेत्र दुष्प्रभाव²⁾
• इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक (ICI) (निवोलुमैब, पेम्ब्रोलिज़ुमैब आदि): irAE के रूप में यूवाइटिस और VKH-जैसा सिंड्रोम³⁾
• एंटीबॉडी-ड्रग कॉन्जुगेट (ADC) (ट्रैस्टुज़ुमैब डेरक्सटेकन आदि): कॉर्नियल विकार¹⁰⁾

कैंसर उपचार में प्रगति के साथ जीवित रहने की अवधि बढ़ गई है, और दीर्घकालिक उपचार के दौरान नेत्र दुष्प्रभावों के प्रबंधन का महत्व बढ़ गया है¹⁾। नेत्र दुष्प्रभाव हल्की असुविधा से लेकर अपरिवर्तनीय दृष्टि हानि तक हो सकते हैं, और उचित जांच एवं शीघ्र हस्तक्षेप दृष्टि पूर्वानुमान से सीधे जुड़ा हुआ है।

Q कीमोथेरेपी के दौरान आँखों में असामान्यता महसूस होने पर क्या करें?

A

यदि दृष्टि में कमी, लालिमा, आँख में दर्द, मक्खियाँ उड़ना, रोशनी की चमक, या विकृति (चीज़ें टेढ़ी दिखना) जैसे लक्षण दिखाई दें, तो तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें। हल्के लक्षणों को भी नज़रअंदाज़ करने से अपरिवर्तनीय क्षति हो सकती है, इसलिए उपचार करने वाले चिकित्सक (ऑन्कोलॉजिस्ट) को भी सूचित करें और नेत्र चिकित्सक के साथ समन्वय करना महत्वपूर्ण है।

2. दवा श्रेणी के अनुसार लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

दवा श्रेणी के अनुसार नेत्र दुष्प्रभाव भिन्न होते हैं। नीचे मुख्य दवाएँ और उनके नेत्र लक्षण दिए गए हैं।

कोशिका-नाशक कीमोथेरेपी

5-FU : अश्रुपात (अश्रु वाहिनी संकुचन), नेत्रश्लेष्मलाशोथ, कॉर्नियल उपकला विकार¹⁾

सिस्प्लैटिन : ऑप्टिक न्यूरोपैथी, रंग दृष्टि विकार (दुर्लभ)¹⁾

टैक्सेन (डोसेटैक्सेल, पैक्लिटैक्सेल) : अश्रुपात, सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा⁴⁾

हार्मोन थेरेपी और इम्यूनोमॉड्यूलेटर

टैमॉक्सिफ़ेन : पेरीमैक्यूलर क्रिस्टलीय जमाव, कॉर्नियल व्होरल अपारदर्शिता, सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा। घटना दर: विदेश में 3-6%, जापान में 0.2%।

HCQ/क्लोरोक्वीन : बुल्स आई मैकुलोपैथी (वलयाकार शोष), दृष्टि में कमी, रतौंधी, रंग दृष्टि असामान्यताएँ। 5 वर्षों से अधिक उपचार पर लगभग 0.5%।

इंटरफेरॉन : फंडस के पश्च ध्रुव पर छोटे रक्तस्राव और कॉटन-वूल स्पॉट। प्रशासन के 2-3 महीनों के भीतर। अधिकांश लक्षणहीन और स्वतः ठीक हो जाते हैं।

आणविक लक्षित दवाएं

MEK अवरोधक (ट्रामेटिनिब आदि) : सीरस रेटिनल डिटेचमेंट, PED। घटना दर लगभग 10-25%²⁾

EGFR अवरोधक (जेफिटिनिब आदि) : ट्राइकियासिस, ब्लेफेराइटिस, कॉर्नियल एपिथेलियल विकार⁵⁾

BRAF अवरोधक (वेमुराफेनिब आदि) : यूवाइटिस, सीरस रेटिनल डिटेचमेंट⁶⁾

ALK अवरोधक (क्रिज़ोटिनिब आदि) : फोटोप्सिया, धुंधली दृष्टि। लगभग 60% में दृश्य हानि होती है⁷⁾

इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक (ICI)

यूवाइटिस (पूर्वकाल, पश्च, पैनुवाइटिस) : घटना दर लगभग 1%³⁾

VKH जैसा सिंड्रोम : गंभीर रूप जिसमें उच्च खुराक स्टेरॉयड की आवश्यकता होती है³⁾

ड्राई आई, कंजक्टिवाइटिस, ऑर्बिटल इंफ्लेमेटरी रोग, एक्स्ट्राओकुलर मायोसाइटिस⁸⁾

ADC (T-DXd आदि) : कॉर्नियल विकार (सतही पंक्टेट केराटोपैथी, कॉर्नियल स्ट्रोमल ओपेसिटी)¹⁰⁾

फिंगोलिमोड के कारण मैक्यूलर एडिमा

डोसेटैक्सेल (टैक्सेन) के कारण अवर लैक्रिमल पंक्टम स्टेनोसिस — स्लिट लैंप निष्कर्ष और नासोलैक्रिमल डक्ट सिंचाई

Esmaeli B, Valero V, Ahmadi MA, Booser D. Canalicular stenosis secondary to docetaxel (taxotere): a newly recognized side effect. BMC Res Notes. 2014;7:322. doi: 10.1186/1756-0500-7-322. Figure 1. PMCID: PMC4046091. License: CC BY 2.0.

स्लिट लैंप परीक्षा (A) में तीर द्वारा इंगित अवर लैक्रिमल पंक्टम की गंभीर स्टेनोसिस दिखाई देती है, जो दर्शाती है कि आँसू लैक्रिमल मार्ग में नहीं निकल रहे हैं। (B) नासोलैक्रिमल डक्ट प्रोबिंग और सिंचाई प्रक्रिया को दर्शाता है। यह पाठ के अनुभाग ‘2. दवा श्रेणी के अनुसार लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष’ में चर्चित टैक्सेन (डोसेटैक्सेल, पैक्लिटैक्सेल) के कारण एपिफोरा और पंक्टम स्टेनोसिस से संबंधित है।

मल्टीपल स्केलेरोसिस के रिलैप्स को रोकने के लिए उपयोग किया जाने वाला फिंगोलिमोड (इमुसेरा/गिलेनिया) मैक्यूलर एडिमा का कारण बन सकता है। मैक्यूलर एडिमा की घटना दर फिंगोलिमोड 0.5 मिलीग्राम/दिन पर 0.2% और 1.25 मिलीग्राम/दिन पर 1.4% है, जो अधिकतर उपचार शुरू करने के 3-4 महीनों के भीतर होती है।

3. कारण और जोखिम कारक

दवा श्रेणी के अनुसार नेत्र संबंधी दुष्प्रभावों के जोखिम कारक भिन्न होते हैं।

दवा श्रेणी	प्रमुख जोखिम कारक
HCQ/क्लोरोक्वीन	5 वर्ष से अधिक उपचार अवधि, CQ >3.0 mg/kg/दिन या HCQ >6.5 mg/kg/दिन, वृद्धावस्था, गुर्दे/यकृत की शिथिलता, रेटिना रोग सहवर्ती
टैमोक्सीफेन	उच्च खुराक और दीर्घकालिक उपयोग (संचयी खुराक में वृद्धि)
इंटरफेरॉन	उच्च प्रारंभिक खुराक, वृद्धावस्था, मधुमेह, उच्च रक्तचाप, एनीमिया
MEK अवरोधक	खुराक पर निर्भर (उच्च खुराक पर आवृत्ति बढ़ जाती है) 2)
ICI	प्रणालीगत irAE (थायरॉयडिटिस, कोलाइटिस आदि) वाले रोगियों में नेत्र irAE भी आसानी से होते हैं 3)
ADC	दवा-विशिष्ट कॉर्नियल विषाक्तता तंत्र 10)

HCQ रेटिनोपैथी के विशिष्ट जोखिम कारक निम्नलिखित हैं:

• उपचार अवधि: 5 वर्ष से अधिक दीर्घकालिक उपचार (संचयी: CQ > 460 ग्राम, HCQ > 1,000 ग्राम)
• दैनिक खुराक: CQ > 3.0 मिलीग्राम/किग्रा/दिन, HCQ > 6.5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन
• प्रणालीगत जोखिम: वृद्धावस्था, गुर्दे की कार्यक्षमता में कमी (HCQ उत्सर्जन में देरी), यकृत रोग
• नेत्र स्थानीय जोखिम: पहले से मौजूद रेटिना रोग या मैकुलोपैथी

इंटरफेरॉन रेटिनोपैथी मधुमेह, उच्च रक्तचाप, एनीमिया जैसी प्रणालीगत बीमारियों की उपस्थिति में अधिक बार और गंभीर होती है, और उपचार-प्रतिरोधी या पुनरावर्ती मामलों में भी अधिक आसानी से होती है।

4. निदान और जांच विधियाँ

HCQ स्क्रीनिंग प्रोटोकॉल

AAO (अमेरिकन एकेडमी ऑफ ऑप्थैल्मोलॉजी) की सिफारिशों⁹⁾ के आधार पर, निम्नलिखित स्क्रीनिंग की जाती है:

• उपचार शुरू करते समय (आधार रेखा): दृश्य तीक्ष्णता, फंडस और SD-OCT जांच
• उपचार शुरू करने के 5 वर्ष बाद: यदि कोई उच्च जोखिम कारक नहीं है तो वार्षिक स्क्रीनिंग शुरू करें
• जोखिम कारक मौजूद हों: 5 वर्ष की प्रतीक्षा किए बिना जल्दी स्क्रीनिंग शुरू करें और अंतराल को छोटा करें
• अनुशंसित खुराक सीमा: वास्तविक शरीर के वजन के अनुसार ≤ 5 मिलीग्राम/किग्रा/दिन⁹⁾

उपयोगी जांचों में हम्फ्री 10-2 केंद्रीय दृश्य क्षेत्र परीक्षण, SD-OCT, फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस, मल्टीफोकल ERG और फुल-फील्ड ERG शामिल हैं। बुल्स आई (वलयाकार शोष) उन्नत HCQ रेटिनोपैथी का एक विशिष्ट फंडस निष्कर्ष है।

दवा-विशिष्ट स्क्रीनिंग सिफारिशें

दवा	स्क्रीनिंग का समय और जांच
HCQ/क्लोरोक्वीन	उपचार शुरू करने पर आधार रेखा + 5 वर्षों के बाद वार्षिक (SD-OCT, 10-2 दृश्य क्षेत्र, FAF) 9)
टैमोक्सीफेन	लक्षण प्रकट होने पर और नियमित रूप से फंडस जांच और SD-OCT
इंटरफेरॉन	उपचार शुरू करने के 2-3 महीने बाद फंडस जांच। लक्षण होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श
MEK अवरोधक	दृष्टि में कमी या विकृति दृष्टि होने पर OCT द्वारा सीरस रेटिना डिटेचमेंट की पुष्टि 2)
ICI	दृष्टि में कमी, लालिमा या आंख में दर्द होने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श 3)
फिंगोलिमॉड	उपचार से पहले आधार रेखा फंडस जांच + उपचार के 3-4 महीने बाद अनुवर्ती

ICI उपयोगकर्ताओं में दृष्टि में कमी, लालिमा या आंख में दर्द होने पर, पूर्वकाल कक्ष में सूजन कोशिकाएं, कांच का धुंधलापन और कोरॉइडल घावों का मूल्यांकन करें, और irAE के रूप में यूवाइटिस या VKH जैसे सिंड्रोम की संभावना पर विचार करें ³⁾.

Q हाइड्रोक्सीक्लोरोक्वीन के उपयोग के दौरान कौन से नेत्र परीक्षण आवश्यक हैं?

A

उपचार शुरू करते समय आधार रेखा के रूप में दृश्य तीक्ष्णता, फंडस और एसडी-ओसीटी सहित नेत्र परीक्षण कराने की सिफारिश की जाती है। इसके बाद, यदि कोई जोखिम कारक (5 वर्ष से अधिक उपचार अवधि, उच्च खुराक, वृद्धावस्था, गुर्दे की शिथिलता आदि) नहीं हैं, तो 5 वर्ष के बाद से वार्षिक जांच शुरू करें। यदि जोखिम कारक मौजूद हैं, तो पहले और अधिक बार जांच की आवश्यकता होती है। मुख्य जांच में एसडी-ओसीटी, हम्फ्री 10-2 दृश्य क्षेत्र परीक्षण और फंडस ऑटोफ्लोरेसेंस शामिल हैं।

5. मानक उपचार

एचसीक्यू/क्लोरोक्वीन रेटिनोपैथी

दवा बंद करना ही एकमात्र उपचार है। शरीर से निष्कासन धीमा होने के कारण, दवा बंद करने के बाद भी घाव बढ़ और बिगड़ सकते हैं। इसलिए शीघ्र पहचान अत्यंत महत्वपूर्ण है, और अपरिवर्तनीय क्षति होने से पहले दवा बंद करने का निर्णय दृष्टि के पूर्वानुमान को निर्धारित करता है।

टैमोक्सीफेन के नेत्र दुष्प्रभाव

• मूल सिद्धांत: जहाँ तक संभव हो दवा बंद करें। बंद करने से प्रगति रुकती है और कभी-कभी सुधार होता है।
• सीएमई: यदि सीएमई गायब नहीं होता है, तो एंटी-वीईजीएफ दवाएं प्रभावी होती हैं।
• क्रिस्टलीय जमाव: दवा बंद करने के बाद भी अक्सर बने रहते हैं, पूर्ण गायब होने की उम्मीद कम होती है।
• कॉर्नियल वोर्टेक्स अपारदर्शिता: हल्के मामलों में निगरानी। गंभीर मामलों में दवा बंद करने पर विचार करें।

इंटरफेरॉन रेटिनोपैथी

अधिकांश मामलों का पूर्वानुमान अच्छा होता है; यदि कोई लक्षण नहीं हैं, तो मूल रूप से आईएफएन थेरेपी समाप्त होने तक प्रतीक्षा करें। गंभीर मामलों या दृष्टि हानि में, आईएफएन की खुराक कम करने या बंद करने पर विचार करें। मधुमेह या उच्च रक्तचाप के साथ मामलों में शीघ्र उपचार आवश्यक है।

एमईके अवरोधकों के कारण सीरस रेटिनल डिटेचमेंट

एमईके अवरोधक (सेलुमेटिनिब) के कारण द्विपक्षीय सीरस रेटिनल डिटेचमेंट — एसडी-ओसीटी निष्कर्ष

Hazar L, Acar U, Acar DE. New features in MEK retinopathy. BMC Ophthalmol. 2018;18:229. doi: 10.1186/s12886-018-0861-7. Figure 3. PMCID: PMC6157024. License: CC BY 4.0.

इन्फ्रारेड फंडस छवियों (बाएं कॉलम) और उच्च-रिज़ॉल्यूशन एसडी-ओसीटी बी-स्कैन (दाएं कॉलम) की तुलना दाएं आंख (शीर्ष पंक्ति) और बाएं आंख (निचली पंक्ति) के लिए। दोनों आंखों में फोटोरिसेप्टर आंतरिक-बाहरी खंड जंक्शन (एलिप्सॉइड ज़ोन) का मोटा होना और उपरेटिनल और इंट्रारेटिनल द्रव संचय दिखाया गया है, जो एमईके अवरोधक बंद करने के 5 दिन बाद का निष्कर्ष है। यह पाठ के खंड “6. पैथोफिज़ियोलॉजी और विस्तृत तंत्र” में चर्चित एमईके अवरोधक-प्रेरित सीरस रेटिनल डिटेचमेंट से मेल खाता है।

• मध्यम से गंभीर सीरस रेटिनल डिटेचमेंट में, दवा बंद करें या खुराक कम करें ²⁾
• हल्के मामलों में, निगरानी के साथ उपचार जारी रखा जा सकता है, और अधिकांश स्वतः ठीक हो जाते हैं ²⁾
• बंद करने या खुराक कम करने के बाद सबरेटिनल द्रव के समाधान की पुष्टि करें

EGFR अवरोधकों के कारण नेत्र संबंधी दुष्प्रभाव

• ट्राइकियासिस (बरौनी का अंदर की ओर बढ़ना) : विकृत बरौनियों को हटाएं ⁵⁾
• ब्लेफेराइटिस (पलकों की सूजन) : स्टेरॉयड या एंटीबायोटिक मरहम लगाएं ⁵⁾
• कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति : संरक्षक-मुक्त कृत्रिम आंसू और कॉर्निया सुरक्षात्मक आई ड्रॉप

ICI-संबंधित यूवाइटिस

CTCAE ग्रेड के आधार पर प्रबंधन करें ³⁾।

• ग्रेड 1 (हल्का) : स्टेरॉयड आई ड्रॉप से प्रबंधन। ICI जारी रखा जा सकता है
• ग्रेड 2 (मध्यम) : प्रणालीगत स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन)। ICI को अस्थायी रूप से रोकने पर विचार करें
• ग्रेड 3-4 (गंभीर) : उच्च खुराक प्रणालीगत स्टेरॉयड। ICI को रोकने या स्थायी रूप से बंद करने पर विचार करें
• VKH-जैसा सिंड्रोम : मिथाइलप्रेडनिसोलोन 1 ग्राम/दिन × 3 दिनों की पल्स थेरेपी, फिर मौखिक स्टेरॉयड की धीरे-धीरे कम करें ⁸⁾

कैंसर उपचार और नेत्र विज्ञान के बीच सहयोग

यदि कीमोथेरेपी या लक्षित चिकित्सा के कारण नेत्र संबंधी दुष्प्रभाव होते हैं, तो कैंसर उपचार जारी रखने का निर्णय दवा के प्रकार और नेत्र दुष्प्रभाव की गंभीरता पर निर्भर करता है। हल्के दुष्प्रभावों में, लक्षणात्मक उपचार के साथ उपचार जारी रखना संभव हो सकता है। स्वयं उपचार बंद न करें; ऑन्कोलॉजिस्ट और नेत्र रोग विशेषज्ञ के बीच समन्वय महत्वपूर्ण है।

फिंगोलिमोड मैक्यूलर एडिमा

अधिकांश मामलों में दवा बंद करने से सुधार होता है। आवश्यकतानुसार NSAIDs आई ड्रॉप या स्टेरॉयड आई ड्रॉप का उपयोग किया जा सकता है।

Q क्या कैंसर की दवा के आंखों पर दुष्प्रभाव होने पर कैंसर का उपचार बंद कर देना चाहिए?

A

हमेशा उपचार बंद करना आवश्यक नहीं है। आंखों के दुष्प्रभावों की गंभीरता (CTCAE ग्रेड) और दवा के प्रकार के अनुसार प्रबंधन भिन्न होता है। कुछ मामलों में, जैसे HCQ रेटिनोपैथी या टैमोक्सीफेन रेटिनोपैथी, दवा बंद करना मूल नियम है, जबकि MEK अवरोधकों के कारण हल्के सीरस रेटिनल डिटेचमेंट या EGFR अवरोधकों के कारण ट्राइकियासिस में, लक्षणात्मक उपचार के साथ दवा जारी रखने का विकल्प चुना जा सकता है। ऑन्कोलॉजिस्ट और नेत्र रोग विशेषज्ञ के बीच समन्वय से प्रत्येक स्थिति के अनुसार निर्णय लेना महत्वपूर्ण है।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत तंत्र

दवा श्रेणी के अनुसार आंखों के ऊतकों को क्षति पहुंचाने के तंत्र भिन्न होते हैं।

क्लोरोक्वीन और HCQ की रेटिना विषाक्तता

CQ और HCQ में मेलेनिन के प्रति उच्च आकर्षण होता है और ये रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम (RPE) कोशिकाओं के मेलेनिन ग्रैन्यूल से जुड़कर कोशिकाओं में जमा हो जाते हैं। संचित CQ/HCQ लाइसोसोम में ले जाया जाता है, जिससे लाइसोसोम का pH बढ़ जाता है और लाइसोसोमल एंजाइमों की गतिविधि बाधित होती है। RPE के एंजाइमेटिक चयापचय कार्य में बाधा आने पर फोटोरिसेप्टर बाहरी खंडों का विघटन और नवीनीकरण बाधित होता है, जिससे फोटोरिसेप्टर अध:पतन होता है। शरीर में संचय की अधिक मात्रा के कारण, दवा बंद करने के बाद भी क्षति बढ़ सकती है।

टैमोक्सीफेन रेटिनोपैथी का तंत्र

तंत्रिका फाइबर परत और आंतरिक प्लेक्सीफॉर्म परत में गोलाकार घाव (तंत्रिका फाइबर अध:पतन और अक्षीय सूजन) बनते हैं। क्रिस्टलीय जमा को कैल्शियम और जटिल कार्बोहाइड्रेट युक्त अध:पतन उत्पाद माना जाता है जो तंत्रिका फाइबर के अंदर जमा होते हैं। सिस्टॉइड मैक्यूलर एडिमा (CME) मुलर कोशिकाओं की शिथिलता और द्रव संचय के कारण होता है।

इंटरफेरॉन रेटिनोपैथी का तंत्र

IFN वाहिकासंकुचन, श्वेत रक्त कोशिका घुसपैठ और संवहनी एंडोथेलियल क्षति को प्रेरित करता है। प्रतिरक्षा कॉम्प्लेक्स केशिकाओं में जमा हो जाते हैं, जिससे केशिका अवरोध होता है। अवरुद्ध केशिकाओं के आगे (धमनी की ओर) कपास-ऊन के धब्बे (तंत्रिका फाइबर परत रोधगलन) दिखाई देते हैं, और अवरोध स्थल पर रक्तस्राव छोटे रक्तस्राव के रूप में देखा जाता है। अधिकांश मामलों में ये क्षणिक होते हैं और IFN बंद करने के बाद गायब हो जाते हैं।

MEK अवरोधकों के कारण सीरस रेटिनल डिटेचमेंट

MEK अवरोधक MAPK/ERK मार्ग (कोशिका प्रसार और उत्तरजीविता संकेत) को अवरुद्ध करते हैं। RPE ERK संकेत द्वारा सक्रिय परिवहन (आयन और पानी) बनाए रखता है, इसलिए ERK अवरोध से RPE के आयन परिवहन और पंप कार्य में बाधा आती है। इसके परिणामस्वरूप रेटिना के नीचे द्रव संचय होता है, जो सीरस रेटिनल डिटेचमेंट और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियल डिटेचमेंट (PED) के रूप में प्रकट होता है²⁾।

इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (ICI) के नेत्र संबंधी irAE

निवोलुमैब के बाद VKH जैसी यूवाइटिस — फंडस फोटो, OCT, तंत्रिका फाइबर परत मोटाई मानचित्र

Takahashi T, Inoue T, Sakamoto M, Tanaka M. Vogt–Koyanagi–Harada disease-like uveitis following nivolumab administration treated with steroid pulse therapy: a case report. BMC Ophthalmol. 2020;20:264. doi: 10.1186/s12886-020-01519-3. Figure 1. PMCID: PMC7313170. License: CC BY 4.0.

वाइड-एंगल फंडस फोटो (a: दाहिनी आंख, b: बायीं आंख) में ऑप्टिक डिस्क सूजन और एकाधिक सीरस रेटिनल डिटेचमेंट दिखाई देते हैं। OCT (c: दाहिनी आंख, d: बायीं आंख) में तीरों द्वारा इंगित सबरेटिनल द्रव संचय और रेटिनल पिगमेंट एपिथेलियम की सिलवटें देखी जा सकती हैं। तंत्रिका फाइबर परत मोटाई मानचित्र (e) OD 138 µm और OS 178 µm की स्पष्ट मोटाई दर्शाता है। यह पाठ के खंड “6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र” में चर्चित इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर (ICI) के ओकुलर irAE से संबंधित है।

ICI (PD-1/PD-L1 अवरोधक, CTLA-4 अवरोधक) टी कोशिकाओं के इम्यून चेकपॉइंट को हटाकर एंटीट्यूमर प्रतिरक्षा को बढ़ाते हैं। लेकिन यह तंत्र ऑटोइम्यून दमन तंत्र को भी हटा देता है, जिससे आंख के ऊतकों (यूविया, स्क्लेरा, कक्षा, लैक्रिमल ग्रंथि) में ऑटोइम्यून प्रतिक्रिया उत्पन्न होती है। VKH जैसे सिंड्रोम में मेलानोसाइट्स (कोरॉइड, सिलिअरी बॉडी, आइरिस) के प्रति ऑटोरिएक्टिव टी कोशिकाएं सक्रिय हो जाती हैं, जिससे पैनुवाइटिस, सीरस रेटिनल डिटेचमेंट और डिपिग्मेंटेशन घाव होते हैं ³⁾।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

रोगियों के लिए: कृपया अवश्य पढ़ें

निम्नलिखित सामग्री अनुसंधान चरण या नैदानिक परीक्षणों की रिपोर्ट है, और सामान्य अस्पतालों में उपलब्ध मानक उपचार नहीं है। यह भविष्य के चिकित्सा विकास के संबंध में विशेषज्ञों के लिए संदर्भ जानकारी है।

ICI-संबंधित ओकुलर irAE का बड़े पैमाने पर रजिस्ट्री अध्ययन

ICI-संबंधित ओकुलर irAE की समग्र तस्वीर प्राप्त करने के लिए अंतरराष्ट्रीय बहु-केंद्रीय रजिस्ट्री अध्ययन चल रहे हैं ³⁾। यूवाइटिस, VKH जैसे सिंड्रोम, एक्स्ट्राओकुलर मायोसिटिस आदि विविध ओकुलर irAE के स्पेक्ट्रम, आवृत्ति और परिणामों को स्पष्ट करके, जोखिम स्तरीकरण और प्रोटोकॉल स्थापना की उम्मीद है।

एंटीबॉडी-ड्रग कॉन्जुगेट (ADC) का कॉर्नियल विषाक्तता

ट्रैस्टुज़ुमैब डेरक्सटेकन (T-DXd) सहित ADC अगली पीढ़ी की कैंसर चिकित्सा के रूप में फैल रहे हैं, लेकिन कॉर्नियल विषाक्तता (पंक्टेट सुपरफिशियल केराटोपैथी, कॉर्नियल स्ट्रोमल ओपेसिटी) को प्रतिकूल घटना के रूप में पहचाना गया है ¹⁰⁾। दवा निगरानी अध्ययनों द्वारा मामलों का संग्रह और कॉर्नियल सुरक्षा रणनीतियों की स्थापना चुनौतीपूर्ण है।

HCQ रेटिनोपैथी का अति-प्रारंभिक पता लगाना

अनुकूली प्रकाशिकी OCT और मल्टीस्पेक्ट्रल फंडस इमेजिंग द्वारा पारंपरिक तरीकों से अज्ञात प्रारंभिक RPE संरचना परिवर्तनों के दृश्यीकरण का प्रयास किया जा रहा है ¹¹⁾। इसके अलावा, कृत्रिम बुद्धिमत्ता (AI) का उपयोग करके OCT छवि विश्लेषण द्वारा स्वचालित स्क्रीनिंग का विकास भी प्रगति पर है, जिससे छूटने के जोखिम में कमी की उम्मीद है ¹¹⁾।

नेत्र विज्ञान और ऑन्कोलॉजी सहयोग प्रोटोकॉल की स्थापना

ICI और लक्षित चिकित्सा के प्रसार के साथ, नेत्र विज्ञान और ऑन्कोलॉजी के बीच मानकीकृत सहयोग प्रोटोकॉल की स्थापना आवश्यक है ⁸⁾। CTCAE ग्रेडिंग पर आधारित ओकुलर साइड इफेक्ट प्रबंधन एल्गोरिदम के दिशानिर्देशीकरण की प्रक्रिया चल रही है।

---

8. संदर्भ

1. Omoti AE, Omoti CE. Ocular toxicity of systemic anticancer chemotherapy. Pharm Pract (Granada). 2006;4(2):55-59.

2. Francis JH, Habib LA, Abramson DH, et al. Clinical and morphologic characteristics of MEK inhibitor-associated retinopathy: differences from central serous chorioretinopathy. Ophthalmology. 2017;124(12):1788-1798.

3. Dalvin LA, Shields CL, Orloff M, et al. Checkpoint inhibitor immune therapy: systemic indications and ophthalmic side effects. Retina. 2018;38(6):1063-1078.

4. Joshi MM, Garretson BR. Paclitaxel maculopathy. Arch Ophthalmol. 2007;125(5):709-710.

5. Renouf DJ, Velazquez-Martin JP, Simpson R, et al. Ocular toxicity of targeted therapies. J Clin Oncol. 2012;30(26):3277-3286.

6. Choe CH, McArthur GA, Caro I, et al. Ocular toxicity in BRAF mutant cutaneous melanoma patients treated with vemurafenib. Am J Ophthalmol. 2014;158(4):831-837.

7. Camidge DR, Bang YJ, Kwak EL, et al. Activity and safety of crizotinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer: updated results from a phase 1 study. Lancet Oncol. 2012;13(10):1011-1019.

8. Sun MM, Levinson RD, Filipowicz A, et al. Uveitis in patients treated with CTLA-4 and PD-1 checkpoint blockade inhibition. Ocul Immunol Inflamm. 2020;28(7):1036-1040.

9. Marmor MF, Kellner U, Lai TY, et al. Recommendations on screening for chloroquine and hydroxychloroquine retinopathy (2016 revision). Ophthalmology. 2016;123(6):1386-1394.

10. Matsuoka H, Tanaka H, Nagai Y, et al. Corneal adverse events associated with trastuzumab deruxtecan: a pharmacovigilance study. Target Oncol. 2023;18(1):77-85.

11. Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA Ophthalmol. 2014;132(12):1453-1460.