زخم محیطی لنز تماسی (CLPU) یک التهاب قرنیه غیرعفونی است که به صورت یک نفوذ کوچک منفرد در ناحیه محیطی قرنیه در ارتباط با استفاده از لنز تماسی (CL) ظاهر میشود. در سطح بینالمللی به آن “زخم محیطی ناشی از لنز تماسی” نیز گفته میشود و به عنوان “نفوذ قرنیه محیطی” توصیف میشود. ماهیت پاتولوژیک آن نفوذ موضعی نوتروفیلی است و به عنوان یک واکنش ایمنی-التهابی بدون عفونت در نظر گرفته میشود. نام زخم از نامگذاری تاریخی گرفته شده است، اما از آنجایی که لزوماً با نقص اپیتلیال همراه نیست و سیر نسبتاً خوبی دارد، در سطح بینالمللی بحث وجود دارد که آیا باید آن را نفوذ نامید یا زخم.
CLPU یکی از گروه ضایعات نفوذ قرنیه غیرعفونی مرتبط با CL به نام رویدادهای نفوذ قرنیه (CIE) است4). CIE علاوه بر CLPU شامل قرمزی حاد چشم ناشی از لنز تماسی (CLARE)، کراتیت نفوذی غیرمرکزی (IK) و نفوذهای بدون علامت (AI) میشود. این موارد یک طیف پیوسته را تشکیل میدهند و از نظر بالینی، افتراق از کراتیت میکروبی موضوع اصلی معاینه است.
استفاده از لنزهای تماسی بزرگترین عامل خطر برای کراتیت میکروبی در ایالات متحده است 1) و مطالعه اپیدمیولوژیک استاپلتون و همکاران نشان داده است که بروز سالانه رویدادهای نفوذ قرنیه در کاربران لنز تماسی حدود ۳ تا ۶ مورد در هر ۱۰۰ نفر-سال است 6). از این میان، CLPU به عنوان نفوذهای کوچک با مرز مشخص درصد معینی را تشکیل میدهد و مشخصه آن این است که فراوانی آن بیشتر از کراتیت میکروبی است اما سیر خفیفتری دارد. تخمین زده میشود که سالانه حدود ۷۱۰۰۰ مورد کراتیت میکروبی در ایالات متحده رخ میدهد و کاربران لنز تماسی جمعیت بزرگی از آن را تشکیل میدهند 1).
CLPU حتی پس از رواج لنزهای مدرن سیلیکون هیدروژل نیز به طور کامل قابل پیشگیری نبوده است 7). اگرچه مواد با نفوذپذیری اکسیژن بالا عوارض مرتبط با هیپوکسی را کاهش دادهاند، اما افزایش زمان استفاده، مراقبت ناکافی و آلودگی محفظه لنز همچنان باقی است، بنابراین باید به عنوان یک رویداد التهابی غیرعفونی شایع در کاربران لنز تماسی شناخته شود. در مطالعه کوهورت چندمرکزی سوئینی و همکاران، تصویر بالینی CIE از جمله CLPU به تفصیل شرح داده شده است و اندازه، محل و الگوی التهاب اتاق قدامی CLPU به عنوان نکات افتراقی مهم از کراتیت میکروبی نشان داده شده است 5).
Qتفاوت بین CLPU و کراتیت میکروبی چیست؟
A
CLPU یک نفوذ غیرعفونی قرنیه ناشی از واکنش ایمنی میزبان به اجزای باکتریایی چسبیده به لنز تماسی است که به صورت ضایعه کوچک منفرد به قطر حدود ۱-۲ میلیمتر در محیط قرنیه ظاهر میشود. بدون التهاب اتاق قدامی، نقص اپیتلیال خفیف است، اپیتلیوم در ۴-۵ روز ترمیم میشود و در ۱-۲ هفته برطرف میشود. در مقابل، کراتیت میکروبی یک عفونت ناشی از نفوذ و تکثیر پاتوژن در استرومای قرنیه است که ضایعه بزرگتر، نقص اپیتلیال با مرز نامشخص، التهاب اتاق قدامی یا هیپوپیون و درد شدید دارد و تأخیر در درمان منجر به سوراخ شدن قرنیه و نابینایی میشود. اگر قطر نفوذ بیش از ۲ میلیمتر، فاصله از محور بینایی کمتر از ۳ میلیمتر، یا وخامت در ۴۸ ساعت وجود داشته باشد، باید به شدت به میکروبی بودن مشکوک شد و به کشت خراش قرنیه و درمان آنتیبیوتیکی تقویتشده روی آورد 1).
علائم ذهنی CLPU نسبتاً خفیف تا متوسط بوده و به صورت حاد شروع میشود. علائم معمول به شرح زیر است.
در صورت شدت علائم ذهنی یا وجود همزمان سه علامت پرخونی ملتحمه، ترشحات موکوئید-چرکی و درد شدید، احتمال کراتیت میکروبی وجود دارد و باید بدون اصرار بر تشخیص CLPU، بررسی با فرض عفونت انجام شود 1). علاوه بر این، توجه داشته باشید که تمام لنزهای تماسی باعث کاهش حس قرنیه (هیپوستزی) میشوند، بنابراین برخی بیماران تنها پس از شدید شدن علائم مراجعه میکنند.
تصویر بالینی CLPU نسبتاً یکنواخت است و به صورت نفوذهای کوچک محیطی قرنیه با مرز مشخص مشاهده میشود.
در رنگآمیزی فلورسئین، تنها ناحیه نقص اپیتلیال در مرکز نفوذ به طور ضعیف رنگ میگیرد. در حالی که ناحیه بالای ضایعه به طور خفیف رنگ میگیرد، کل نفوذ رنگ نمیشود که این به تمایز ماکروسکوپی از زخم عفونی کمک میکند. در طول دوره ممکن است زخم ایجاد شود و کدورت نقطهای گرد (اسکار نومولار) باقی بماند، اما به دلیل موقعیت محیطی، تأثیر بر عملکرد بینایی معمولاً خفیف است 4).
در مدیریت CLPU، مهمترین نکته افتراق از کراتیت میکروبی است. ویژگیهای بالینی این دو در زیر مقایسه میشود.
شاخص
CLPU (غیرعفونی)
کراتیت میکروبی
محل
محیط قرنیه (کمی دور از لیمبوس)
مرکزی تا پارامرکزی شایع
اندازه ضایعه
کوچک به قطر ۱-۲ میلیمتر
متغیر، با پیشرفت بزرگ میشود
تک/چندتایی
تک
تک (در عفونت مختلط ممکن است چندتایی باشد)
مرز
منظم تا نسبتاً نامنظم
دندانهدار و نامنظم
نقص اپیتلیال
ندارد تا خفیف
واضح، مرز نامنظم
التهاب اتاق قدامی
ندارد
ممکن است (از جمله هیپوپیون)
درد
خفیف تا متوسط
شدید، ناگهانی
پرخونی ملتحمه
محدود به نزدیکی ضایعه
شامل تمام محیط و شدید
سرعت پیشرفت
آهسته، بهبود در 48 ساعت
تشدید در چند ساعت تا 48 ساعت
سیر
ترمیم اپیتلیوم در 4-5 روز
تاخیر در درمان منجر به سوراخ شدن قرنیه میشود
Qاز زمان شروع تا بهبودی چقدر طول میکشد؟
A
CLPU یک بیماری با پیشآگهی خوب است. با قطع لنز تماسی و درمان مناسب با قطره چشم، ترمیم اپیتلیوم قرنیه معمولاً در 3-5 روز کامل میشود. پس از آن، برطرف شدن ضایعه نفوذی و پرخونی ملتحمه معمولاً 1-2 هفته طول میکشد. ممکن است پس از بهبودی، کدورت نقطهای قرنیه (اسکار نومولار) باقی بماند، اما به دلیل قرارگیری ضایعه در محیط قرنیه، تأثیر بر بینایی معمولاً جزئی است. با این حال، اگر پس از 2 هفته بهبودی حاصل نشود یا پس از شروع درمان بدتر شود، احتمال تبدیل به کراتیت میکروبی یا تشخیص اشتباه وجود دارد و ارزیابی مجدد ضروری است.
CLPU عفونی نیست، اما عوامل متعددی مرتبط با استفاده از لنز تماسی به طور ترکیبی در بروز آن نقش دارند. عوامل خطر اصلی را میتوان به دو گروه «عوامل مرتبط با استفاده و مراقبت از لنز» و «عوامل میکروبیولوژیک» تقسیم کرد.
عوامل مرتبط با استفاده و مراقبت از لنز
استفاده در خواب و استفاده مداوم: خوابیدن با لنز تماسی بزرگترین عامل خطر برای کراتیت میکروبی و همچنین عامل خطر اصلی برای رویدادهای التهابی مانند CLPU است1,7). مطالعه مورد-شاهدی Carnt و همکاران نشان داد که استفاده در خواب حتی در استفادهکنندگان از لنزهای یکبار مصرف، خطر کراتیت آکانتاموبایی را حدود 4 برابر (نسبت شانس 3.93) افزایش میدهد و یک عامل خطر قابل اصلاح است11).
آلودگی محفظه لنز و بیوفیلم: عدم تعویض محفظه لنز برای بیش از 3 ماه یا عدم خشک کردن داخل محفظه منجر به تشکیل بیوفیلم میشود که به عنوان مخزنی برای باکتریهای گرممنفی و استافیلوکوکوس اورئوس عمل میکند9).
عدم تطابق محلول مراقبت و حذف مرحله مالش: استفاده از محلول چندمنظوره (MPS) به تنهایی و حذف مرحله «مالش» باعث افزایش قابل توجه رسوب باکتری بر روی لنز میشود4).
نوع لنز و الگوی استفاده
لنزهای تماسی معمولی و با تعویض مکرر: لنزهای تماسی با تعویض مکرر دو هفتهای (FRSCL) و لنزهای معمولی ماهانه اغلب با مراقبت ضعیف همراه هستند و به طور مکرر با CLPU و CLARE مرتبط میباشند.
لنزهای سیلیکون هیدروژل: اگرچه نفوذپذیری بالای اکسیژن عوارض ناشی از هیپوکسی را کاهش داده است، اما میزان بروز CIE همچنان قابل چشمپوشی نیست 7). تحریک مکانیکی ناشی از سفتی ماده به عنوان یک عامل دیگر اضافه میشود.
ورود جسم خارجی زیر لنز: اگر ذرات آرایش یا گرد و غبار هنگام خواب زیر لنز باقی بمانند، جسم خارجی به قرنیه فشار آورده و باعث آسیب اپیتلیال و شروع پاسخ ایمنی میشود.
عوامل میکروبیولوژیک
چسبیدن استافیلوکوکوس اورئوس به لنز: در زمان بروز CLPU، استافیلوکوکوس اورئوس اغلب از لنز، جعبه لنز و سطح چشم جدا میشود و اجزای دیواره سلولی این باکتری به عنوان آنتیژن اصلی پاسخ ایمنی در نظر گرفته میشود 10).
اندوتوکسین باکتریهای گرممنفی: لیپوپلیساکارید (LPS) تولید شده توسط سودوموناس آئروژینوزا، سراشیا و انتروباکتر در جعبه لنز نیز میتواند واکنش التهابی را القا کند.
رشد بیش از حد باکتریهای معمول: مقدار باکتریهای معمول لبه پلک و اشک با استفاده از لنز تماسی تغییر میکند و در برخی موارد منجر به رشد بیش از حد گونههای خاصی میشود 8).
در یک مطالعه کوهورت آیندهنگر توسط Stapleton و همکاران، استفاده مداوم از لنزهای سیلیکون هیدروژل (به مدت 30 روز) میزان بروز سالانه CIE را حدود 20 مورد در هر 100 نفر-سال گزارش کرده است که به طور معنیداری خطر بالاتری نسبت به لنزهای یکبار مصرف روزانه دارد 6,7). در ژاپن، استفاده از لنز تماسی شایعترین عامل ایجاد کراتیت عفونی است و اوج بروز دوگانه در دهه 20 و 60 سالگی دارد، اما اکثر موارد در دهه 20 مربوط به استفاده از لنز تماسی است 3). نسل جوان استفادهکننده از لنز تماسی احتمالاً بیشتر با نفوذهای بدون علامت و CLPU (CIE خفیف) مواجه میشوند.
لنزهای یکبار مصرف روزانه (DD) خطر کراتیت آکانتامبایی را در مقایسه با لنزهای قابل استفاده مجدد (DW) حدود 3.84 برابر کاهش میدهند و تخمین زده میشود که تغییر به DD میتواند از 30 تا 62٪ موارد شدید کراتیت قرنیه جلوگیری کند 11). برای رویدادهای التهابی از جمله CLPU، تغییر به لنزهای DD یک استراتژی پیشگیرانه منطقی است که خطر مراقبت ضعیف را از بین میبرد.
Qآیا لنزهای یکبار مصرف روزانه ایمن هستند؟
A
لنزهای تماسی نرم یکبار مصرف روزانه نیازی به استفاده از جعبه لنز ندارند و خطر عفونت و التهاب ناشی از بیوفیلم و محلول آلوده را به طور قابل توجهی کاهش میدهند. همچنین گزارش شده است که بروز CLPU ناشی از رسوب پروتئین و عدم سازگاری با محلول مراقبتی در این لنزها نسبت به لنزهای تعویض مکرر و لنزهای معمولی کمتر است 7,8). خطر کراتیت آکانتامبایی نیز در مقایسه با لنزهای قابل استفاده مجدد حدود 3.84 برابر کاهش مییابد که انتظار میرود اثر پیشگیرانه بهداشت عمومی داشته باشد 11). با این حال، اگر قوانین استفاده مانند خوابیدن با لنز، استفاده طولانی مدت و استفاده بیش از حد رعایت نشود، حتی در لنزهای یکبار مصرف نیز ممکن است CLPU یا کراتیت میکروبی رخ دهد، بنابراین رعایت زمان استفاده و قطع فوری در صورت بروز ناهنجاری ضروری است.
در مراقبت از CLPU، گرفتن شرح حال سیستماتیک از وضعیت استفاده از لنز تماسی و عادات مراقبتی برای تشخیص افتراقی و ارزیابی خطر کلیدی است. مواردی که حداقل باید تأیید شوند عبارتند از:
نوع لنز تماسی و سابقه استفاده: نرم/سخت، یکبار مصرف روزانه/تعویض مکرر دو هفتهای/ماهانه، وجود یا عدم وجود سیلیکون هیدروژل، زمان شروع استفاده
مدت زمان و الگوی استفاده: مدت زمان استفاده روزانه، استفاده در هنگام خواب، استفاده مداوم یا طولانی مدت
عادات مراقبتی: دفعات تعویض جعبه لنز، انجام مالش، نوع محلول مراقبتی (MPS/پراکسید هیدروژن)، استفاده مجدد از محلول نگهدارنده
شروع و سیر علائم: زمان شروع، شروع حاد یا تدریجی، وخامت در 48 ساعت، تغییرات روزانه علائم
جزئیات علائم ذهنی: شدت درد (خفیف تا متوسط یا شدید)، ماهیت ترشحات (مخاطی/چرکی)، وجود فتوفوبی و اشک ریزش
رویدادهای بلافاصله قبل از شروع: ورود جسم خارجی زیر لنز، استفاده یا برداشتن اجباری، استفاده در حمام یا شنا، تماس با آرایش
سابقه پزشکی: سابقه رویدادهای مشابه قبلی، سابقه کراتیت مرتبط با لنز تماسی، بیماریهای همراه مانند درماتیت آتوپیک و خشکی چشم
معاینه با لامپ شکاف محور تشخیص است. برای مشاهده کراتیت، روش ارزیابی ضایعه در 5 مرحله زیر مفید است.
در CLPU، یک نفوذ کوچک منفرد در ناحیه محیطی قرنیه مشاهده میشود و عدم وجود سلولهای التهابی در اتاق قدامی مشخصه آن است. در چشمهای دارای لنز سخت، مشاهده آلودگی سطح لنز و خیسپذیری قبل از رنگآمیزی فلورسئین ممکن است سرنخ تشخیصی باشد.
برای تعیین الگوی نقص اپیتلیال ضروری است. در CLPU، ممکن است فقط نقص اپیتلیال موضعی در مرکز نفوذ رنگآمیزی شود یا اصلاً رنگآمیزی نشود. موارد زیر بر اساس محل و شکل رنگآمیزی ارزیابی میشوند.
در صورت وجود هر یک از موارد زیر، باید به جای CLPU به عنوان کراتیت میکروبی درمان شود1).
در صورت وجود این علائم خطر، یا اگر پس از تشخیص CLPU طی 48 تا 72 ساعت بهبودی مشاهده نشود، باید خراش قرنیه برای رنگآمیزی گرم، کشت و تست حساسیت انجام شود و به درمان با آنتیبیوتیکهای تقویتشده تغییر یابد. راهنمای بالینی کراتیت عفونی ویرایش سوم ژاپن، در موارد مشکوک به شدت یا مقاوم بودن کراتیت مرتبط با CL، نمونهبرداری و کشت قبل از تجویز آنتیبیوتیک را به شدت توصیه میکند3). کراتیت آکانتامبایی (AK) یک عفونت شدید قرنیه در استفادهکنندگان از CL است و اکثر بیماران AK (بیش از 88%) از CL استفاده میکنند. در افتراق از CLPU، وجود درد شدید که در شب بدتر میشود، نوریت رادیال قرنیه (نشانه اولیه) و پاسخ ضعیف به درمان را بررسی کنید.
درمان CLPU بر چهار اصل استوار است: ① قطع فوری استفاده از CL، ② قطره چشمی آنتیبیوتیک وسیعالطیف، ③ استفاده از استروئید با غلظت پایین پس از رد عفونت، و ④ تسریع ترمیم اپیتلیال. بسیاری از موارد با درمان قطرهای در حدود یک هفته بهبود مییابند و درمان اصلی دارویی است.
چهار اصل درمان
قطع فوری CL: این اساسیترین اصل درمان است. تا زمانی که نفوذ، پرخونی ملتحمه و ترمیم اپیتلیال برطرف نشده است، استفاده از CL را از سر نگیرید.
قطره چشمی آنتیبیوتیک وسیعالطیف: تا زمانی که عفونت رد نشده است، از قطره آنتیبیوتیک وسیعالطیف استفاده کنید. فلوروکینولونها (مانند لووفلوکساسین 0.5%، موکسی فلوکساسین 0.5%، لووفلوکساسین 1.5% با غلظت بالا) 4 تا 6 بار در روز تجویز میشوند.
قطره استروئید با غلظت پایین: پس از رد احتمال عفونت، قطره فلورومتولون 0.1% چهار بار در روز به مدت 2 تا 4 هفته استفاده میشود. سرکوب التهاب باعث بهبود سریعتر علائم و کاهش تشکیل اسکار میشود. در موارد شدید، افزایش دوز یا تجویز سیستمیک در نظر گرفته میشود.
کمک به ترمیم اپیتلیال: قطره سدیم هیالورونات 0.1% یا 0.3% چهار تا شش بار در روز برای تسریع ترمیم اپیتلیال و تثبیت لایه اشکی استفاده میشود.
مدت درمان و پیگیری
3 تا 5 روز پس از اولین ویزیت: تأیید ترمیم اپیتلیوم. نفوذ ممکن است باقی بماند اما روند کاهشی ارزیابی میشود.
یک هفته پس از اولین ویزیت: کاهش پرخونی ملتحمه و کاهش نفوذ تأیید میشود. در صورت عدم وجود علائم، قطره آنتیبیوتیک به تدریج کاهش مییابد.
دو هفته پس از اولین ویزیت: نفوذ تقریباً برطرف میشود. کدورتهای نقطهای باقیمانده در صورت محیطی بودن، تأثیر کمی بر عملکرد بینایی دارند.
پیشگیری از عود: هنگام از سرگیری استفاده از لنزهای تماسی، باید عامل ایجادکننده (مراقبت ناکافی، آلودگی محفظه لنز، زمان استفاده بیش از حد، استفاده در هنگام خواب) شناسایی و بهبود آن تأیید شود. تغییر به لنزهای یکبار مصرف روزانه یا لنزهای سیلیکون هیدروژل با نفوذپذیری اکسیژن بالا باید به طور فعال بررسی شود. بازبینی برنامه استفاده (ممنوعیت استفاده مداوم) و رعایت روشهای مراقبت (مالش و ضدعفونی) نیز ضروری است.
استفاده همزمان از استروئید با غلظت پایین در CLPU برای کاهش سریع نفوذ و کاهش اسکار مؤثر و توصیه میشود. با این حال، در مراحلی که عفونت به طور کامل رد نشده است، باید با احتیاط استفاده شود. در نسخه سوم راهنمای بالینی کراتیت عفونی ژاپن، استفاده همزمان از قطره استروئید برای کراتیت باکتریایی «توصیه ضعیف به عدم استفاده» شده است و استفاده آسان قبل از شناسایی عامل بیماریزا باید با احتیاط تصمیمگیری شود 3). به ویژه، استفاده از استروئید در آکانتامبا، قارچ و نوکاردیا یک خطر واضح برای تشدید بیماری است و منع مصرف دارد 1,3).
در عمل بالینی، برای CLPU معمولی که شرایط زیر را دارد: ① منفرد، کوچک، محیطی، ② بدون نقص اپیتلیال یا خفیف، ③ بدون التهاب اتاق قدامی، ④ درد خفیف، ⑤ پرخونی ملتحمه محدود، از فلورومتولون همزمان استفاده میشود. در موارد مشکوک، رویکرد محافظهکارانه با آنتیبیوتیک به تنهایی + NSAID موضعی (مانند برومفناک) و پیگیری ایمنتر است.
اگر تشخیص CLPU قطعی نباشد و احتمال کراتیت میکروبی زیاد باشد، طبق جریان کار زیر بر اساس AAO Bacterial Keratitis PPP عمل کنید 1).
ترکیب آمینوگلیکوزید تقویتشده (توبرامایسین 14 mg/mL، جنتامایسین 14 mg/mL) و وانکومایسین (25-50 mg/mL) یک نسخه استاندارد است که هر دو کوکسی گرممثبت و باسیل گرممنفی را پوشش میدهد 1). در صورت مشکوک بودن به آکانتامبا، درمان ترکیبی با پلیهگزامتیلن بیگوانید، پروپامیدین ایزتیونات، نئومایسین و غیره انتخاب میشود.
در بیمارانی که به دلیل بیماریهایی مانند فرسایش مکرر قرنیه یا کراتوپاتی تاولی از لنزهای تماسی درمانی (BCL) استفاده میکنند، ممکن است نفوذهای استریل مشابه CLPU ایجاد شود. در PPP ادم قرنیه و کدورتهای قرنیه آکادمی چشمپزشکی آمریکا (AAO)، لنزهای نازک با محتوای آب بالا و Dk بالا در هنگام استفاده از BCL ایمنتر در نظر گرفته میشوند و برای پیشگیری از عفونت ثانویه، استفاده همزمان از آنتیبیوتیکهای وسیعالطیف پیشگیرانه توصیه میشود 2). BCL یک وسیله موقت برای تسکین درد و تسریع ترمیم اپیتلیوم است و راهحل بلندمدت برای ادم قرنیه نیست 2). در صورت مشکوک شدن به CLPU در حین استفاده از BCL، لنز را به طور موقت خارج کرده، ضایعه را مستقیماً ارزیابی کرده و همزمان با درمان آنتیبیوتیکی تصمیمگیری کنید.
Qآیا میتوانم در حین درمان دوباره از لنز تماسی استفاده کنم؟
A
در طول درمان CLPU، استفاده از لنزهای تماسی باید به طور کامل قطع شود. معیارهای شروع مجدد عبارتند از: ① نفوذ قرنیه به طور کامل برطرف شود، ② قرمزی ملتحمه از بین برود، ③ سطح اپیتلیوم به طور کامل ترمیم شود، ④ هیچ علامت ذهنی وجود نداشته باشد، و ⑤ علت بروز (مراقبت نادرست، آلودگی محفظه لنز، استفاده بیش از حد، استفاده در هنگام خواب و غیره) شناسایی و اصلاح شده باشد. در بسیاری از موارد، حداقل 2 تا 3 هفته پس از شروع درمان طول میکشد. در زمان شروع مجدد، تغییر به لنزهای یکبار مصرف روزانه یا لنزهای سیلیکون هیدروژل توصیه میشود. محفظه لنز را هر ماه تعویض کرده و شستشو با مالش و خشک کردن را به طور کامل انجام دهید.
پاتوفیزیولوژی CLPU به عنوان پاسخ ایمنی ذاتی میزبان به اجزای میکروبی چسبیده به سطح لنز تماسی درک میشود. ویژگی آن این است که یک عفونت نیست، بلکه یک التهاب استریل ناشی از تعامل با اجزای باکتریایی است.
در چشمهای دارای لنز، تبادل اشک محدود شده و موسین، پروتئینها و لیپیدهای موجود در اشک روی سطح لنز رسوب کرده و یک غشای بیوفیلمی تشکیل میدهند. این غشا محل مناسبی برای کلونیزه شدن باکتریهای معمولی لبه پلک و اشک، به ویژه استافیلوکوکوس اورئوس است 10). پپتیدوگلیکان و لیپوتایکوئیک اسید (اجزای دیواره سلولی تولید شده توسط استافیلوکوکوس اورئوس) و همچنین اندوتوکسین (لیپوپلیساکارید، LPS: مشتق از باکتریهای گرممنفی) سیستم ایمنی ذاتی را از طریق گیرندههای Toll-like (TLR2، TLR4) بیان شده روی سلولهای اپیتلیال قرنیه فعال میکنند.
از اپیتلیوم قرنیه فعال شده، سایتوکاینها و کموکاینهای التهابی مانند IL-1β، IL-6، IL-8 و CXCL1 آزاد میشوند که باعث مهاجرت و نفوذ نوتروفیلهای مشتق از خون محیطی به استرومای اطراف قرنیه میشوند 4). این واکنش التهابی با غلبه نوتروفیل، از نظر بالینی به صورت «نفوذ کوچک منفرد با مرز مشخص» ظاهر میشود. در واقع، در زمان بروز CLPU، استافیلوکوکوس اورئوس اغلب از لنز و کیسه ملتحمه جدا میشود، در حالی که خراشیدگی قرنیه اغلب استریل است، که نشان میدهد این یک پاسخ آنتیژنی است نه عفونت 10). میتوان آن را به عنوان یک واکنش ایمنی نوع III یا IV به پروتئینها یا باکتریهای چسبیده به CL در نظر گرفت و نفوذ سلولهای ایمنی از عروق لیمبوس به تشکیل ضایعه کمک میکند.
استفاده از CL باعث ایجاد اصطکاک مکانیکی مداوم و استرس هیپوکسیک روی سطح قرنیه میشود و عملکرد سد اپیتلیال و آستانه ایمنی ذاتی را تغییر میدهد 4). در هر پلک زدن، ناحیه تماس پلک فوقانی با لبه بالایی لنز تحت تحریک مکانیکی شدیدتری قرار میگیرد که با شیوع CLPU در قسمت فوقانی محیط قرنیه مطابقت دارد. در لنزهای سیلیکون هیدروژل، به دلیل سفتی ماده، تحریک مکانیکی افزایش مییابد و ممکن است فرورفتگی لبه لنز یا SEALs همزمان مشاهده شود 7).
هیپوکسی مسیر فاکتور القاکننده هیپوکسی (HIF) را فعال میکند و بیان فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) و ماتریکس متالوپروتئینازها را افزایش میدهد و باعث تشکیل عروق جدید و بازسازی استروما میشود. هیپوکسی مزمن و التهاب مکرر ممکن است در درازمدت به آسیب نیچ سلولهای بنیادی لیمبوس و تهاجم عروق جدید کمک کند.
CLPU به عنوان بخشی از رویدادهای نفوذی قرنیه (Corneal Infiltrative Events) طیفی از بیماریهای التهابی غیرعفونی را تشکیل میدهد 4,8).
این موارد از نظر تصویر بالینی و سیر بیماری متفاوت هستند، اما پاتوفیزیولوژی زمینهای (واکنش التهابی غیرعفونی به اجزای باکتریایی) مشترک است 8). تفاوت قطعی بین CLPU و کراتیت میکروبی در این است که اولی یک پاسخ ایمنی میزبان است، در حالی که در دومی، پاتوژن در استرومای قرنیه تکثیر مییابد. بنابراین، در تصمیمگیری بالینی، باید بهبود با آنتیبیوتیک تجربی، وجود یا عدم وجود التهاب اتاق قدامی، سرعت پیشرفت نفوذ و نتایج کشت به طور جامع ارزیابی شود.
جعبه لنز به عنوان مخزن میکروبی در CLPU و به طور کلی CIE نقش مهمی ایفا میکند 9). در مرور Wu و همکاران، 30 تا 80 درصد جعبههای لنز در حال استفاده آلودگی باکتریایی داشتند و شایعترین باکتریهای آلودهکننده استافیلوکوکوس اورئوس، سودوموناس آئروژینوزا و سراتیا گزارش شدهاند 9). باکتریهای موجود در بیوفیلم نسبت به ضدعفونیکنندهها مقاومتر هستند و حذف کامل آنها با MPS به تنهایی دشوار است، بنابراین شستشوی مکانیکی و تعویض منظم جعبه و خشک کردن آن ضروری است.
تحقیقات پایه و بالینی در مورد رویدادهای نفوذ قرنیه مرتبط با لنز تماسی به طور مداوم در سالهای اخیر پیشرفت کرده است. گزارشهای آکادمیک مبتنی بر شواهد لنز تماسی (TFOS CLEAR) که در سال 2021 منتشر شد، طبقهبندی، اپیدمیولوژی، عوامل خطر و اقدامات پیشگیرانه CIE را نظاممند کرده و به یک مرجع استاندارد بینالمللی برای عوارض التهابی از جمله CLPU تبدیل شده است 4). TFOS CLEAR تأکید میکند که CIE همچنان یک چالش ایمنی مهم در استفاده از لنز تماسی است و بر اهمیت طبقهبندی خطر بر اساس ترکیب مواد لنز، برنامه استفاده و محصولات مراقبتی تأکید دارد.
به عنوان نشانگرهای زیستی پیشبینیکننده، پروفایل سیتوکینهای التهابی (IL-6، IL-8، MMP-9) در اشک، آنالیز میکروبیوم سطح ملتحمه و الگوهای بیان TLR بررسی شدهاند، اما هنوز در مرحله کاربرد بالینی نیستند. اصلاح ضد میکروبی مواد لنز (حاوی یون نقره، اصلاح سطح با پپتید) نیز از نظر ایمنی طولانیمدت و اثربخشی بالینی در حال بررسی است.
با افزایش تعداد استفادهکنندگان از لنز تماسی، تعداد موارد نفوذ غیرعفونی قرنیه از جمله CLPU نیز افزایش یافته است. در مطالعه کوهورت استرالیایی Stapleton و همکاران، بروز سالانه کراتیت عفونی در استفادهکنندگان از لنز تماسی 2 تا 4 مورد در 10000 نفر-سال بود 12) و نفوذ غیرعفونی با فراوانی بیشتری رخ میدهد. تعداد استفادهکنندگان از لنز تماسی در جهان به حدود 300 میلیون نفر رسیده است 13) و بهبود ایمنی لنز تماسی از نظر بهداشت عمومی یک چالش مهم است.
تغییر به لنزهای یکبار مصرف روزانه نه تنها خطر AK را حدود 3.84 برابر کاهش میدهد 11)، بلکه تصور میشود خطر رویدادهای التهابی مانند CLPU را نیز کاهش دهد. TFOS DEWS III نشان میدهد که استفاده از لنز تماسی باعث خشکی چشم و آسیب سطح چشم میشود 14) و مدیریت فعال خشکی چشم در پیشگیری از CLPU نیز مهم است.
گزارش سبک زندگی TFOS رابطه بین سبک زندگی مدرن و عوارض مرتبط با لنز تماسی را به طور دقیق تحلیل کرده است 15) و اشاره میکند که استفاده طولانیمدت از دستگاههای دیجیتال، کار با نمایشگر و بینظمی در خواب به طور قابل توجهی ایمنی لنز تماسی را کاهش میدهد. در پیشگیری از CLPU نیز اصلاح عادات زندگی میتواند یک مداخله مؤثر باشد.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis risk factors for daily wear contact lens users: a case-control study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic—Ocular Surface Disease. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
