Loét ngoại vi liên quan đến kính áp tròng (contact lens-related peripheral ulcer, CLPU) là một viêm giác mạc không nhiễm trùng xuất hiện dưới dạng thâm nhiễm nhỏ đơn độc ở vùng ngoại vi giác mạc liên quan đến việc đeo kính áp tròng. Trên quốc tế, nó còn được gọi là “contact lens-induced peripheral ulcer” và được mô tả là “thâm nhiễm giác mạc ngoại vi”. Bản chất bệnh lý là thâm nhiễm bạch cầu trung tính khu trú, được xem là phản ứng miễn dịch/viêm không kèm nhiễm trùng. Tên gọi loét bắt nguồn từ tên gọi lịch sử, nhưng vì không nhất thiết có khuyết biểu mô và diễn tiến tương đối tốt, nên vẫn còn tranh luận quốc tế về việc nên gọi là thâm nhiễm hay loét.
CLPU được xếp vào một trong các biến cố thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng liên quan đến kính áp tròng, gọi là Corneal Infiltrative Events (CIE) 4). CIE bao gồm ngoài CLPU: mắt đỏ cấp do kính áp tròng (CLARE), viêm giác mạc thâm nhiễm không trung tâm (IK) và thâm nhiễm không triệu chứng (AI). Chúng tạo thành một phổ liên tục, và trên lâm sàng, phân biệt với viêm giác mạc do vi khuẩn là thách thức cốt lõi trong thực hành.
Đeo kính áp tròng là yếu tố nguy cơ lớn nhất gây viêm giác mạc do vi khuẩn tại Hoa Kỳ 1), và nghiên cứu dịch tễ học của Stapleton và cộng sự báo cáo tỷ lệ mắc hàng năm tổng thể các sự kiện thâm nhiễm giác mạc ở người đeo kính áp tròng là khoảng 3–6 trên 100 người-năm 6). Trong số đó, loét ngoại vi do kính áp tròng (CLPU) chiếm một tỷ lệ nhất định dưới dạng thâm nhiễm nhỏ ranh giới rõ, thường gặp hơn viêm giác mạc do vi khuẩn nhưng có diễn tiến nhẹ nhàng hơn. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 71.000 ca viêm giác mạc do vi khuẩn mỗi năm, và người đeo kính áp tròng chiếm một quần thể lớn trong số đó 1).
CLPU vẫn chưa được ngăn chặn hoàn toàn ngay cả sau khi kính áp tròng silicone hydrogel hiện đại trở nên phổ biến 7). Mặc dù vật liệu thấm oxy cao đã làm giảm các biến chứng liên quan đến thiếu oxy, nhưng việc kéo dài thời gian đeo, chăm sóc kém và nhiễm bẩn hộp đựng kính vẫn tồn tại, do đó cần nhận biết CLPU như một sự kiện viêm không nhiễm trùng điển hình gặp ở người đeo kính áp tròng. Trong nghiên cứu thuần tập đa trung tâm của Sweeney và cộng sự, hình ảnh lâm sàng của các sự kiện thâm nhiễm giác mạc liên quan đến kính áp tròng (CIE) bao gồm CLPU đã được mô tả chi tiết, và kích thước tổn thương, vị trí, kiểu viêm tiền phòng của CLPU được chỉ ra là các điểm phân biệt quan trọng với viêm giác mạc do vi khuẩn5).
QSự khác biệt giữa CLPU và viêm giác mạc do vi khuẩn là gì?
A
CLPU là thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng do phản ứng miễn dịch của vật chủ đối với các thành phần tế bào vi khuẩn bám trên kính áp tròng, xuất hiện dưới dạng tổn thương nhỏ đơn độc đường kính khoảng 1–2 mm ở vùng ngoại vi giác mạc. Không kèm viêm tiền phòng, khuyết biểu mô tối thiểu, biểu mô phục hồi trong 4–5 ngày và tổn thương biến mất trong 1–2 tuần. Ngược lại, viêm giác mạc do vi khuẩn là nhiễm trùng do mầm bệnh xâm nhập và nhân lên trong nhu mô giác mạc, tổn thương lớn hơn, khuyết biểu mô bờ không đều, viêm tiền phòng hoặc mủ tiền phòng, đau dữ dội, và chậm trễ điều trị có thể dẫn đến thủng giác mạc hoặc mù lòa. Nếu đường kính thâm nhiễm >2 mm, cách trục thị giác <3 mm, hoặc xấu đi trong 48 giờ, cần nghi ngờ mạnh viêm giác mạc do vi khuẩn và chuyển sang cấy nạo giác mạc và điều trị kháng sinh tăng cường 1).
Triệu chứng chủ quan của CLPU tương đối nhẹ đến trung bình, khởi phát cấp tính. Các triệu chứng điển hình như sau:
Nếu triệu chứng chủ quan nặng, hoặc có tam chứng xung huyết kết mạc, tiết dịch nhầy mủ và đau dữ dội, có thể là viêm giác mạc do vi khuẩn, không nên cố chấp chẩn đoán CLPU mà cần thăm khám chi tiết dựa trên nhiễm trùng 1). Ngoài ra, cần lưu ý rằng tất cả kính áp tròng đều làm giảm cảm giác giác mạc (giảm cảm giác), do đó một số trường hợp chỉ có triệu chứng sau khi bệnh nặng lên.
Hình ảnh lâm sàng của CLPU tương đối đồng nhất, được quan sát dưới dạng thâm nhiễm giác mạc ngoại vi nhỏ, ranh giới rõ.
Khi nhuộm fluorescein, chỉ khuyết tật biểu mô ở trung tâm thâm nhiễm bắt màu nhẹ. Phần trên tổn thương bắt màu nhẹ, nhưng toàn bộ thâm nhiễm không bắt màu, giúp phân biệt đại thể với loét nhiễm trùng. Trong quá trình diễn tiến, có thể để lại sẹo, tạo thành đục hình tròn chấm (sẹo nummular), nhưng do vị trí ngoại vi, ảnh hưởng đến chức năng thị giác thường nhẹ 4).
So sánh triệu chứng lâm sàng giữa CLPU và viêm giác mạc do vi sinh vật
Trong chăm sóc CLPU, việc phân biệt với viêm giác mạc do vi sinh vật là quan trọng nhất. Dưới đây là so sánh đặc điểm lâm sàng của hai bệnh.
Chỉ số
CLPU (Vô khuẩn)
Viêm giác mạc do vi sinh vật
Vị trí
Ngoại vi giác mạc (cách rìa một chút)
Thường trung tâm hoặc cận trung tâm
Kích thước tổn thương
Nhỏ 1-2 mm
Thay đổi, to dần
Đơn/Đa ổ
Đơn ổ
Đơn ổ (có thể đa ổ trong nhiễm trùng hỗn hợp)
Ranh giới
Đều đến hơi không đều
Lởm chởm và không đều
Khuyết biểu mô
Không có đến nhẹ
Rõ ràng, ranh giới không đều
Viêm tiền phòng
Không có
Có thể có (bao gồm mủ tiền phòng)
Đau
Nhẹ đến trung bình
Nặng, đột ngột
Xung huyết kết mạc
Khu trú gần tổn thương
Lan tỏa và nặng
Tốc độ tiến triển
Chậm, cải thiện trong 48 giờ
Xấu đi trong vài giờ đến 48 giờ
Diễn tiến
Biểu mô lành trong 4-5 ngày
Dẫn đến thủng nếu điều trị chậm trễ
QMất bao lâu từ khi khởi phát đến khi khỏi?
A
CLPU là bệnh có tiên lượng tốt; nếu ngừng đeo kính áp tròng và điều trị bằng thuốc nhỏ mắt thích hợp, biểu mô giác mạc thường lành trong 3-5 ngày. Sau đó, sự thoái lui của thâm nhiễm và xung huyết kết mạc thường mất 1-2 tuần. Có thể để lại sẹo đục giác mạc dạng chấm (sẹo hình đồng xu) sau khi lành, nhưng vì tổn thương ở vùng rìa giác mạc nên ảnh hưởng đến thị lực thường nhẹ. Tuy nhiên, nếu không cải thiện sau 2 tuần hoặc xấu đi sau khi bắt đầu điều trị, có khả năng chuyển thành viêm giác mạc do vi sinh vật hoặc chẩn đoán sai, cần phải đánh giá lại.
CLPU không phải do nhiễm trùng, nhưng xảy ra do sự tương tác của nhiều yếu tố liên quan đến việc đeo kính áp tròng. Các yếu tố nguy cơ chính có thể được phân thành hai nhóm: “yếu tố liên quan đến đeo và chăm sóc kính áp tròng” và “yếu tố vi sinh”.
Yếu tố liên quan đến đeo và chăm sóc kính áp tròng
Đeo khi ngủ và đeo liên tục: Đeo kính áp tròng khi ngủ là yếu tố nguy cơ lớn nhất đối với viêm giác mạc do vi sinh vật, đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ chính cho các biến cố viêm bao gồm CLPU1,7). Trong nghiên cứu bệnh chứng của Carnt và cộng sự, đeo kính khi ngủ được báo cáo là yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được, làm tăng nguy cơ viêm giác mạc do Acanthamoeba (AK) khoảng 4 lần (OR 3,93) ngay cả ở người dùng kính áp tròng hàng ngày 11).
Nhiễm bẩn hộp đựng kính và màng sinh học: Không thay hộp đựng kính trong hơn 3 tháng hoặc bỏ qua việc làm khô bên trong hộp dẫn đến hình thành màng sinh học, trở thành ổ chứa vi khuẩn gram âm và tụ cầu vàng 9).
Không tương thích dung dịch chăm sóc và bỏ qua bước chà rửa: Chỉ sử dụng dung dịch đa năng (MPS) mà không “chà rửa” làm tăng đáng kể sự lắng đọng vi khuẩn trên kính 4).
Loại kính áp tròng và tình trạng sử dụng
Kính áp tròng thông thường và thay thế thường xuyên: Kính áp tròng thay thế 2 tuần một lần (FRSCL) và kính áp tròng thông thường hàng tháng thường liên quan đến chăm sóc kém, và thường xuyên liên quan đến cả CLPU và CLARE.
Kính áp tròng silicone hydrogel: Mặc dù tính thấm oxy cao đã làm giảm các biến chứng thiếu oxy, tỷ lệ mắc CIE vẫn không thể bỏ qua 7). Kích thích cơ học do độ cứng của vật liệu trở thành một yếu tố khác.
Dị vật dưới kính áp tròng: Nếu các hạt trang điểm hoặc bụi lọt vào dưới kính áp tròng khi ngủ, dị vật sẽ đè lên giác mạc, gây tổn thương biểu mô và trở thành điểm khởi đầu cho phản ứng miễn dịch.
Yếu tố vi sinh
Sự bám dính của tụ cầu vàng trên kính áp tròng: Khi CLPU xảy ra, tụ cầu vàng thường được phát hiện trên kính áp tròng, hộp đựng kính và bề mặt mắt, và các thành phần của thành tế bào vi khuẩn này được coi là kháng nguyên chính của phản ứng miễn dịch 10).
Nội độc tố của vi khuẩn Gram âm: Lipopolysacarit (LPS) do Pseudomonas aeruginosa, Serratia và Enterobacter sản xuất trong hộp đựng kính cũng có thể kích hoạt phản ứng viêm.
Sự phát triển quá mức của vi khuẩn thường trú: Số lượng vi khuẩn thường trú ở bờ mi mắt và nước mắt có thể thay đổi do đeo kính áp tròng, dẫn đến sự phát triển quá mức của một số loài vi khuẩn nhất định trong một số trường hợp 8).
Trong một nghiên cứu thuần tập tiến cứu của Stapleton và cộng sự, tỷ lệ mắc CIE hàng năm khi đeo kính áp tròng silicone hydrogel liên tục (30 ngày) đạt khoảng 20 trên 100 người-năm, cao hơn đáng kể so với kính áp tròng dùng một lần hàng ngày 6,7). Tại Nhật Bản, đeo kính áp tròng là yếu tố khởi phát phổ biến nhất của viêm giác mạc nhiễm trùng, với đỉnh hai pha ở độ tuổi 20 và 60, nhưng hầu hết các trường hợp ở độ tuổi 20 có liên quan đến đeo kính áp tròng 3). Thế hệ trẻ đeo kính áp tròng có khả năng thường xuyên gặp CIE nhẹ như thâm nhiễm không triệu chứng và CLPU.
Kính áp tròng dùng một lần hàng ngày (DD) làm giảm nguy cơ viêm giác mạc do Acanthamoeba khoảng 3,84 lần so với kính áp tròng tái sử dụng (DW), và ước tính rằng chuyển sang DD có thể ngăn ngừa 30-62% các trường hợp viêm giác mạc nặng 11). Đối với các sự kiện viêm nói chung bao gồm CLPU, chuyển sang kính áp tròng DD là một chiến lược phòng ngừa hợp lý có thể loại bỏ nguy cơ chăm sóc kém.
QKính áp tròng dùng một lần hàng ngày có an toàn không?
A
Kính áp tròng mềm dùng một lần hàng ngày không cần hộp đựng kính, giúp giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng và viêm do màng sinh học hoặc dung dịch bị ô nhiễm. Tần suất xuất hiện CLPU do lắng đọng protein hoặc không tương thích với dung dịch chăm sóc được báo cáo là thấp hơn so với kính thay thế thường xuyên hoặc kính truyền thống 7,8). Nguy cơ viêm giác mạc do Acanthamoeba cũng thấp hơn khoảng 3,84 lần so với kính tái sử dụng (DW reusable), mang lại hiệu quả phòng ngừa sức khỏe cộng đồng 11). Tuy nhiên, nếu vi phạm các quy tắc sử dụng như đeo khi ngủ, đeo kéo dài, hoặc đeo quá lâu, CLPU hoặc viêm giác mạc do vi khuẩn vẫn có thể xảy ra ngay cả với kính hàng ngày, do đó việc tuân thủ thời gian đeo và ngừng đeo ngay khi có bất thường là điều cơ bản.
Chẩn đoán CLPU dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Không cần xét nghiệm đặc biệt, nhưng đánh giá có hệ thống để loại trừ chắc chắn viêm giác mạc do vi khuẩn là bắt buộc.
Trong thực hành lâm sàng CLPU, hỏi bệnh sử có hệ thống về tình trạng đeo kính áp tròng và thói quen chăm sóc là chìa khóa cho chẩn đoán phân biệt và đánh giá nguy cơ. Các mục tối thiểu cần xác nhận như sau:
Loại kính áp tròng và tiền sử đeo: mềm/cứng, hàng ngày/2 tuần/tháng, có hay không silicone hydrogel, thời điểm bắt đầu sử dụng
Thời gian đeo và kiểu đeo: thời gian đeo mỗi ngày, có đeo khi ngủ, đeo liên tục, hoặc đeo kéo dài hay không
Thói quen chăm sóc: tần suất thay hộp đựng kính, thực hiện chà rửa, loại dung dịch chăm sóc (MPS/hydrogen peroxide), tái sử dụng dung dịch bảo quản
Khởi phát và diễn biến triệu chứng: thời điểm khởi phát, cấp tính hay từ từ, có xấu đi trong vòng 48 giờ, biến thiên triệu chứng trong ngày
Chi tiết triệu chứng chủ quan: mức độ đau (nhẹ đến trung bình hay nặng), tính chất dịch tiết (nhầy/mủ), có sợ ánh sáng hay chảy nước mắt
Sự kiện ngay trước khi khởi phát: dị vật lọt dưới kính, đeo hoặc tháo gắng sức, đeo khi tắm hoặc bơi, tiếp xúc với mỹ phẩm
Tiền sử bệnh: các đợt tương tự trước đây, tiền sử viêm giác mạc liên quan đến kính áp tròng, bệnh kèm theo như viêm da dị ứng hoặc khô mắt
Khám bằng đèn khe là trung tâm của chẩn đoán. Trong quan sát viêm giác mạc, quy trình đánh giá tổn thương theo 5 bước sau đây rất hữu ích.
Trong CLPU, đặc điểm là có một thâm nhiễm nhỏ đơn độc ở vùng rìa giác mạc, và không có tế bào viêm ở tiền phòng. Ở mắt đeo kính cứng (HCL), quan sát bẩn trên bề mặt kính và độ thấm ướt trước khi nhuộm fluorescein có thể là manh mối chẩn đoán trong một số trường hợp.
Cần thiết để xác định mô hình khuyết tật biểu mô. Trong CLPU, chỉ có khuyết tật biểu mô khu trú ở trung tâm thâm nhiễm có thể bắt màu, hoặc có thể không bắt màu. Đánh giá những điều sau dựa trên vị trí và hình thái nhuộm.
Dấu Hiệu Nguy Hiểm Nghi Ngờ Viêm Giác Mạc Do Vi Sinh Vật
Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây, tình trạng cần được xử lý như viêm giác mạc do vi sinh vật, không phải CLPU1).
Nếu có các dấu hiệu nguy hiểm này, hoặc nếu không có cải thiện trong vòng 48-72 giờ sau khi chẩn đoán CLPU, cần thực hiện nhuộm Gram, nuôi cấy và thử nghiệm độ nhạy từ vết cạo giác mạc, và chuyển sang điều trị kháng sinh tăng cường. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm Giác Mạc Nhiễm Trùng phiên bản thứ 3 tại Nhật Bản khuyến cáo mạnh mẽ việc lấy mẫu và nuôi cấy trước khi dùng kháng sinh nếu nghi ngờ viêm giác mạc liên quan đến kính áp tròng nặng hoặc khó điều trị 3). Viêm giác mạc do Acanthamoeba (AK) là một bệnh nhiễm trùng giác mạc nghiêm trọng ở người đeo kính áp tròng, và phần lớn bệnh nhân AK (hơn 88%) là người đeo kính áp tròng. Trong chẩn đoán phân biệt với CLPU, hãy kiểm tra đau dữ dội tăng vào ban đêm, sự hiện diện của viêm dây thần kinh giác mạc dạng tia (dấu hiệu sớm) và đáp ứng kém với điều trị.
Điều trị CLPU dựa trên bốn trụ cột: ① Ngừng đeo kính áp tròng ngay lập tức, ② Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng, ③ Sử dụng steroid nồng độ thấp sau khi loại trừ nhiễm trùng, ④ Thúc đẩy lành biểu mô. Nhiều trường hợp lành trong khoảng một tuần với thuốc nhỏ mắt, và điều trị bằng thuốc là trọng tâm.
Bốn Trụ Cột Điều Trị
Ngừng đeo kính áp tròng ngay lập tức: Đây là nguyên tắc cơ bản nhất của điều trị. Không đeo lại cho đến khi thâm nhiễm giảm, xung huyết kết mạc biến mất và lành biểu mô được xác nhận.
Thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng: Cho đến khi hoàn tất chẩn đoán phân biệt với nhiễm trùng, thuốc nhỏ mắt kháng khuẩn phổ rộng được sử dụng trước. Fluoroquinolon (như levofloxacin 0,5%, moxifloxacin 0,5%, levofloxacin nồng độ cao 1,5%) được dùng 4-6 lần mỗi ngày.
Thuốc nhỏ mắt steroid nồng độ thấp: Sau khi loại trừ khả năng nhiễm trùng, fluorometholone 0,1% được dùng 4 lần mỗi ngày trong 2-4 tuần. Ức chế viêm giúp cải thiện triệu chứng nhanh chóng và giảm hình thành sẹo. Trong trường hợp nặng, cân nhắc tăng liều hoặc điều trị toàn thân.
Hỗ trợ lành biểu mô: Natri hyaluronate 0,1% hoặc 0,3% được dùng 4-6 lần mỗi ngày để thúc đẩy lành biểu mô và ổn định màng nước mắt.
Thời Gian Điều Trị và Theo Dõi
3–5 ngày sau lần khám đầu tiên: Xác nhận lành biểu mô. Thâm nhiễm có thể còn nhưng cần đánh giá xu hướng giảm.
1 tuần sau lần khám đầu tiên: Xác nhận hết xung huyết kết mạc và giảm thâm nhiễm. Nếu không có triệu chứng, giảm dần thuốc nhỏ kháng sinh.
2 tuần sau lần khám đầu tiên: Thâm nhiễm gần như hết. Các đục dạng chấm còn lại ở vùng ngoại vi ít ảnh hưởng đến chức năng thị giác.
Phòng ngừa tái phát: Khi tái sử dụng kính áp tròng, cần xác định yếu tố nguyên nhân (chăm sóc kém, nhiễm bẩn hộp đựng, đeo quá lâu, đeo khi ngủ) và xác nhận cải thiện trước khi tiếp tục. Cân nhắc tích cực chuyển sang kính áp tròng dùng một lần hàng ngày hoặc kính áp tròng silicon hydrogel thấm oxy cao. Việc xem xét lại lịch đeo (cấm đeo liên tục) và tuân thủ phương pháp chăm sóc (chà rửa và khử trùng) cũng rất cần thiết.
Sử dụng steroid nồng độ thấp kết hợp cho CLPU được khuyến cáo vì có hiệu quả trong việc làm tan thâm nhiễm nhanh chóng và giảm sẹo. Tuy nhiên, cần thận trọng khi sử dụng ở giai đoạn chưa thể loại trừ hoàn toàn nhiễm trùng. Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng về Viêm giác mạc Nhiễm trùng tại Nhật Bản (ấn bản thứ 3) nêu rõ việc sử dụng kết hợp thuốc nhỏ steroid cho viêm giác mạc do vi khuẩn là “khuyến cáo yếu không sử dụng”, và việc sử dụng vội vàng trước khi xác định tác nhân gây bệnh cần được đánh giá thận trọng 3). Đặc biệt, sử dụng steroid cho Acanthamoeba, nấm và Nocardia là chống chỉ định vì nguy cơ rõ ràng làm nặng thêm tình trạng bệnh 1,3).
Trong thực hành lâm sàng, đối với CLPU điển hình thỏa mãn 5 điều kiện sau: ① đơn độc, nhỏ, ngoại vi; ② khuyết biểu mô không có đến nhẹ; ③ không viêm tiền phòng; ④ đau nhẹ; ⑤ xung huyết kết mạc khu trú, fluorometholone được sử dụng kết hợp. Mặt khác, trong các trường hợp nghi ngờ, cách tiếp cận thận trọng với kháng sinh đơn thuần + thuốc nhỏ NSAID (ví dụ bromfenac) và theo dõi diễn biến sẽ an toàn hơn.
Nếu chẩn đoán CLPU không chắc chắn và khả năng viêm giác mạc nhiễm trùng cao, hãy tuân theo quy trình dưới đây dựa trên AAO Bacterial Keratitis PPP 1).
Kết hợp aminoglycoside tăng cường (tobramycin 14 mg/mL, gentamicin 14 mg/mL) và vancomycin (25–50 mg/mL) là đơn thuốc tiêu chuẩn bao phủ cả cầu khuẩn Gram dương và trực khuẩn Gram âm 1). Nếu nghi ngờ Acanthamoeba, liệu pháp đa thuốc như polyhexamethylene biguanide, propamidine isethionate và neomycin được lựa chọn.
Thâm nhiễm vô trùng tương tự CLPU có thể xảy ra ở bệnh nhân đang sử dụng kính áp tròng điều trị (BCL) cho các bệnh lý khác như trợt giác mạc tái phát và bệnh giác mạc bọng nước. Trong AAO Corneal Edema and Opacification PPP, kính áp tròng mỏng có hàm lượng nước cao và giá trị Dk cao được coi là an toàn khi sử dụng BCL, và khuyến cáo dùng kháng sinh dự phòng phổ rộng để ngăn ngừa nhiễm trùng thứ phát 2). BCL là phương tiện tạm thời để giảm đau và thúc đẩy biểu mô lành, không phải giải pháp lâu dài cho phù giác mạc2). Nếu nghi ngờ CLPU trong khi đeo BCL, hãy tạm thời tháo BCL, đánh giá trực tiếp tổn thương, sau đó quyết định song song với điều trị kháng sinh.
QTôi có thể đeo lại kính áp tròng trong khi điều trị không?
A
Trong thời gian điều trị CLPU, phải ngừng hoàn toàn việc đeo kính áp tròng. Tiêu chí để đeo lại là: ① thâm nhiễm giác mạc đã biến mất hoàn toàn, ② xung huyết kết mạc đã hết, ③ bề mặt biểu mô đã lành hoàn toàn, ④ không có triệu chứng chủ quan, và ⑤ nguyên nhân (chăm sóc kém, nhiễm bẩn hộp kính, đeo quá lâu, đeo khi ngủ, v.v.) đã được xác định và khắc phục. Trong nhiều trường hợp, cần 2-3 tuần hoặc hơn kể từ khi bắt đầu điều trị. Khi đeo lại, nên chuyển sang loại kính áp tròng dùng một lần hàng ngày hoặc kính áp tròng silicone hydrogel. Thay hộp kính mỗi tháng một lần, và thực hiện chà rửa và làm khô kỹ lưỡng.
Sinh lý bệnh của CLPU được hiểu là đáp ứng miễn dịch bẩm sinh của vật chủ đối với các thành phần vi sinh vật bám trên bề mặt kính áp tròng. Đây không phải là nhiễm trùng, mà là viêm vô trùng do tương tác với các thành phần vi khuẩn.
Ở mắt đeo kính, sự trao đổi nước mắt bị hạn chế, và mucin, protein, lipid từ nước mắt lắng đọng trên bề mặt kính tạo thành màng giống màng sinh học. Vi khuẩn thường trú từ bờ mi và nước mắt, đặc biệt là tụ cầu vàng, dễ bám vào màng này 10). Các thành phần vách tế bào do tụ cầu vàng sản xuất như peptidoglycan và axit lipoteichoic, cũng như nội độc tố (LPS từ vi khuẩn Gram âm), kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh thông qua các thụ thể Toll-like (TLR2, TLR4) biểu hiện trên tế bào biểu mô giác mạc.
Biểu mô giác mạc được kích hoạt giải phóng các cytokine và chemokine viêm như IL-1β, IL-6, IL-8 và CXCL1, gây ra sự di chuyển và thâm nhiễm bạch cầu trung tính từ máu ngoại vi vào nhu mô giác mạc ngoại vi 4). Phản ứng viêm ưu thế bạch cầu trung tính này hình thành hình ảnh lâm sàng là “thâm nhiễm nhỏ đơn độc, ranh giới rõ”. Thực tế, tụ cầu vàng thường được phân lập từ kính áp tròng và túi kết mạc trong CLPU, trong khi nạo giác mạc thường vô trùng, ủng hộ rằng đây là đáp ứng kháng nguyên, không phải nhiễm trùng 10). Có thể xếp nó như một phản ứng miễn dịch type III hoặc IV đối với protein hoặc vi khuẩn bám trên kính áp tròng, và sự thâm nhiễm tế bào miễn dịch từ mạch máu vùng rìa góp phần hình thành tổn thương.
Đeo kính áp tròng gây ra ma sát cơ học liên tục và stress thiếu oxy trên bề mặt giác mạc, làm thay đổi chức năng hàng rào biểu mô và ngưỡng miễn dịch bẩm sinh 4). Vùng nơi mí mắt trên và mép trên của kính tiếp xúc khi chớp mắt chịu kích thích cơ học mạnh, phù hợp với xu hướng CLPU xuất hiện ở vùng ngoại vi giác mạc trên. Ở kính silicone hydrogel, độ cứng của vật liệu có thể thêm kích thích cơ học, và có thể thấy dấu ấn mép kính hoặc SEALs kèm theo 7).
Thiếu oxy kích hoạt con đường yếu tố cảm ứng thiếu oxy (HIF), làm tăng biểu hiện yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và metalloproteinase nền, thúc đẩy tân mạch và tái tạo nhu mô. Thiếu oxy mạn tính và viêm lặp đi lặp lại về lâu dài có thể góp phần gây tổn thương ngách tế bào gốc vùng rìa và xâm lấn mạch máu mới.
CLPU, như một phần của Sự kiện Thâm nhiễm Giác mạc (CIE), tạo thành một phổ các bệnh viêm không nhiễm trùng 4,8).
Các tình trạng này được phân biệt dựa trên biểu hiện lâm sàng và diễn tiến, nhưng sinh lý bệnh nền (phản ứng viêm không nhiễm trùng với thành phần vi khuẩn) là chung 8). Sự khác biệt quyết định giữa CLPU và viêm giác mạc do vi sinh vật là CLPU là đáp ứng miễn dịch của vật chủ, trong khi viêm giác mạc do vi sinh vật liên quan đến sự nhân lên của tác nhân gây bệnh trong nhu mô giác mạc. Do đó, trong đánh giá lâm sàng, cần đánh giá toàn diện liệu có cải thiện với kháng sinh theo kinh nghiệm hay không, sự hiện diện của viêm tiền phòng, tốc độ tiến triển của thâm nhiễm và kết quả nuôi cấy.
Hộp đựng kính áp tròng đóng vai trò quan trọng như một ổ chứa vi sinh vật cho CLPU và CIE nói chung 9). Trong bài tổng quan của Wu và cộng sự, 30-80% hộp đựng kính đang sử dụng bị nhiễm khuẩn, với các tác nhân gây nhiễm phổ biến nhất là tụ cầu vàng, trực khuẩn mủ xanh và Serratia 9). Vi khuẩn trong màng sinh học kháng chất khử trùng cao, khó loại bỏ hoàn toàn chỉ bằng dung dịch đa năng, do đó việc chà rửa, thay hộp thường xuyên và làm khô là rất cần thiết.
Nghiên cứu cơ bản và lâm sàng về các sự kiện thâm nhiễm giác mạc liên quan đến kính áp tròng vẫn tiếp tục tiến triển trong những năm gần đây. TFOS CLEAR (Báo cáo học thuật dựa trên bằng chứng về kính áp tròng) được công bố năm 2021 đã hệ thống hóa phân loại, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ và phòng ngừa CIE, trở thành tài liệu tham khảo tiêu chuẩn quốc tế cho các biến chứng viêm bao gồm CLPU4). TFOS CLEAR nhấn mạnh rằng CIE vẫn là vấn đề an toàn quan trọng trong việc đeo kính áp tròng và nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phân tầng nguy cơ dựa trên sự kết hợp giữa chất liệu kính, lịch đeo và sản phẩm chăm sóc.
Là dấu ấn sinh học dự đoán, hồ sơ cytokine viêm trong nước mắt (IL-6, IL-8, MMP-9), phân tích hệ vi sinh vật bề mặt kết mạc và kiểu biểu hiện TLR đang được nghiên cứu, nhưng chưa đến giai đoạn ứng dụng lâm sàng. Các biến đổi kháng khuẩn trên chất liệu kính (chứa ion bạc, biến đổi bề mặt peptide) cũng đang được xác minh về độ an toàn lâu dài và hiệu quả lâm sàng.
Bối cảnh Dịch tễ học của CLPU và Ý nghĩa Y tế Công cộng
Cùng với sự gia tăng số người đeo kính áp tròng, số ca thâm nhiễm giác mạc không nhiễm trùng bao gồm CLPU cũng tăng lên. Trong đoàn hệ Úc của Stapleton, tỷ lệ mắc viêm giác mạc nhiễm trùng hàng năm là 2-4 ca trên 10.000 người-năm ở người đeo kính áp tròng 12), và thâm nhiễm không nhiễm trùng xảy ra thường xuyên hơn. Số người đeo kính áp tròng trên thế giới đạt khoảng 300 triệu 13), và cải thiện an toàn kính áp tròng từ góc độ y tế công cộng là vấn đề quan trọng.
Việc chuyển sang kính áp tròng dùng một lần hàng ngày không chỉ làm giảm nguy cơ viêm giác mạc liên quan đến acrylamide khoảng 3,84 lần 11), mà còn được cho là làm giảm nguy cơ các sự kiện viêm nói chung như CLPU. TFOS DEWS III chỉ ra rằng đeo kính áp tròng là yếu tố kích hoạt khô mắt và rối loạn bề mặt nhãn cầu 14), và việc quản lý tích cực khô mắt cũng quan trọng trong phòng ngừa CLPU.
Báo cáo Lối sống TFOS phân tích chi tiết mối quan hệ giữa lối sống hiện đại và các biến chứng liên quan đến kính áp tròng 15), chỉ ra rằng sử dụng thiết bị kỹ thuật số kéo dài, làm việc với VDT và ngủ không đều đặn làm giảm đáng kể độ an toàn của kính áp tròng. Trong phòng ngừa CLPU, việc xem xét lại thói quen sinh hoạt có thể là một can thiệp hiệu quả.
Stapleton F, Bakkar M, Carnt N, Chalmers R, Vijay AK, Marasini S, et al. CLEAR - Contact lens complications. Cont Lens Anterior Eye. 2021;44(2):330-367.
Sweeney DF, Jalbert I, Covey M, Sankaridurg PR, Vajdic C, Holden BA, et al. Clinical characterization of corneal infiltrative events observed with soft contact lens wear. Cornea. 2003;22(5):435-442.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, Naduvilath T, Dart JK, Brian G, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Szczotka-Flynn L, Diaz M. Risk of corneal inflammatory events with silicone hydrogel and low dk hydrogel extended contact lens wear: a meta-analysis. Optom Vis Sci. 2007;84(4):247-256.
Steele KR, Szczotka-Flynn L. Epidemiology of contact lens-induced infiltrates: an updated review. Clin Exp Optom. 2017;100(5):473-481.
Wu YT, Willcox M, Zhu H, Stapleton F. Contact lens hygiene compliance and lens case contamination: A review. Cont Lens Anterior Eye. 2015;38(5):307-316.
Jalbert I, Willcox MD, Sweeney DF. Isolation of Staphylococcus aureus from a contact lens at the time of a contact lens-induced peripheral ulcer. Cornea. 2000;19(1):116-120.
Carnt N, Minassian DC, Dart JKG. Acanthamoeba keratitis risk factors for daily wear contact lens users: a case-control study. Ophthalmology. 2023;130(1):48-55.
Stapleton F, Keay L, Edwards K, et al. The incidence of contact lens-related microbial keratitis in Australia. Ophthalmology. 2008;115(10):1655-1662.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic—Ocular Surface Disease. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
