콘택트렌즈 관련 주변부 궤양(CLPU)은 콘택트렌즈 착용과 관련하여 각막 주변부에 단일 소형 침윤으로 나타나는 비감염성 각막 염증입니다. 국제적으로는 “contact lens-induced peripheral ulcer”라고도 불리며, “주변부 각막 침윤”으로 기술됩니다. 병리적 실체는 국소 호중구 침윤이며, 감염을 동반하지 않는 면역·염증 반응으로 위치됩니다. 궤양이라는 명칭은 역사적 호칭에서 유래했지만, 상피 결손을 반드시 동반하지 않고 경과도 비교적 양호하므로, 침윤이라고 불러야 할지 궤양이라고 불러야 할지는 국제적으로도 논쟁이 있는 병태입니다.
CLPU는 각막 침윤 사건(CIE)이라고 불리는 CL 관련 비감염성 각막 침윤 병변군 중 하나로 분류됩니다4). CIE에는 CLPU 외에도 CL 관련 급성 충혈(CLARE), 비중심성 침윤성 각막염(IK), 무증상 침윤(AI) 등이 포함됩니다. 이들은 연속적인 스펙트럼을 형성하며, 임상적으로는 미생물 각막염과의 감별이 진료의 핵심 과제입니다.
미국에서 콘택트렌즈 착용은 미생물 각막염의 가장 큰 위험 인자이며1), Stapleton 등의 역학 연구에 따르면 콘택트렌즈 착용자에서 각막 침윤성 사건의 연간 발생률은 100인년당 약 3~6건으로 보고되었습니다6). 이 중 CLPU는 경계가 명확한 소형 침윤으로 일정 비율을 차지하며, 미생물 각막염보다 빈도는 높지만 경과가 더 양호한 것이 특징입니다. 미국에서는 연간 약 71,000건의 미생물 각막염이 발생하는 것으로 추정되며, 콘택트렌즈 착용자가 큰 모집단을 형성합니다1).
CLPU는 현대적인 실리콘 하이드로겔 렌즈의 보급 이후에도 완전히 예방되지 못하고 있습니다7). 고산소 투과성 소재로 저산소 관련 합병증은 감소했지만, 착용 시간 연장, 관리 불량, 렌즈 케이스 오염이 남아 있기 때문에 콘택트렌즈 착용자에서 발생하는 대표적인 비감염성 염증 사건으로 인식해야 합니다. Sweeney 등의 다기관 코호트 연구에서는 CLPU를 포함한 CIE의 임상 양상이 상세히 기술되었으며, CLPU의 병변 크기, 위치, 전방 염증 패턴이 미생물 각막염과의 중요한 감별 포인트로 제시되었습니다5).
CLPU는 콘택트렌즈에 부착된 세균의 균체 성분에 대한 숙주의 면역 반응에 의한 비감염성 각막 침윤으로, 각막 주변부에 직경 12mm 정도의 단발성 소형 병변으로 나타납니다. 전방 염증을 동반하지 않으며, 상피 결손도 경미하고, 45일 내에 상피가 회복되며 1~2주 내에 소실됩니다. 반면, 미생물 각막염은 병원체가 각막 실질에 침입하여 증식하는 감염증으로, 병소는 더 크고 경계가 불규칙한 상피 결손, 전방 염증이나 전방 축농, 심한 통증을 동반하며, 치료 지연은 각막 천공이나 실명으로 직결됩니다. 침윤 직경 2mm 초과, 시축으로부터 3mm 미만, 48시간 이내 악화 중 하나라도 해당되면 미생물성 각막염을 강력히 의심하고 각막 긁기 배양과 강화 항생제 치료로 전환해야 합니다1).
CLPU의 자각 증상은 비교적 경도에서 중등도이며, 급성으로 발병합니다. 대표적인 증상은 다음과 같습니다.
자각 증상이 심하거나, 결막 충혈, 점액농성 안구 분비물, 심한 통증의 3징후를 모두 동반하는 경우 미생물 각막염의 가능성이 있으므로 CLPU 진단에 집착하지 말고 감염을 전제로 한 정밀 검사가 필요합니다1). 또한, 모든 콘택트렌즈는 각막 감각을 저하시키므로(저감각증), 중증화된 후에야 처음으로 증상을 호소하는 증례도 있다는 점에 유의해야 합니다.
CLPU의 임상 양상은 비교적 균일하며, 경계가 명확한 소형의 주변부 각막 침윤으로 관찰됩니다.
플루오레세인 염색에서는 침윤 중심부의 상피 결손 부위만 얇게 염색됩니다. 병변 바로 위는 약하게 염색되지만 침윤 전체는 염색되지 않아 감염성 궤양과 육안적으로 구별하는 데 도움이 됩니다. 경과 중 반흔이 생길 수 있으며 점상 원형 혼탁(누물라 반흔)을 남기지만, 주변부에 위치하여 시각 기능에 미치는 영향은 대개 경미합니다4).
CLPU 진료에서 미생물성 각막염과의 감별이 가장 중요합니다. 두 질환의 임상 특징을 아래에 비교합니다.
| 지표 | CLPU (무균성) | 미생물성 각막염 |
|---|---|---|
| 위치 | 각막 주변부 (윤부에서 약간 떨어짐) | 중심부 ~ 중심부 주변에 많음 |
| 병변 크기 | 1~2mm의 소형 | 가변적, 진행성 확대 |
| 단발/다발 | 단발 | 단발 (혼합 감염 시 다발 가능) |
| 경계 | 규칙적 ~ 약간 불규칙 | 톱니 모양으로 불규칙 |
| 상피 결손 | 없음 ~ 경도 | 명확, 경계 불규칙 |
| 전방 염증 | 없음 | 있을 수 있음 (전방 축농 포함) |
| 통증 | 경도 ~ 중등도 | 심함, 급성 |
| 결막 충혈 | 병변 근처에 국한 | 전주위성이며 심함 |
| 진행 속도 | 느림, 48시간 내 호전 | 수시간~48시간 내 악화 |
| 경과 | 4~5일 내 상피 회복 | 치료 지연 시 천공 발생 |
CLPU는 감염성이 아니지만, 콘택트렌즈 착용과 관련된 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생합니다. 대표적인 위험 인자는 크게 ‘콘택트렌즈 착용 및 관리 관련 요인’과 ‘미생물학적 요인’의 두 그룹으로 정리할 수 있습니다.
콘택트렌즈 착용 및 관리 관련 요인
취침 시 착용 및 연속 착용: 콘택트렌즈를 착용한 채로 취침하는 것은 미생물 각막염의 최대 위험 인자인 동시에 CLPU를 비롯한 염증성 사건의 주요 위험 인자입니다1,7). Carnt 등의 환자-대조군 연구에서는 취침 시 착용이 일회용 렌즈 사용자에서도 AK 위험을 약 4배(OR 3.93) 높이는 수정 가능한 위험 인자로 보고되었습니다11).
렌즈 케이스 오염 및 생물막: 케이스를 3개월 이상 교체하지 않거나 케이스 내부 건조를 소홀히 하면 생물막이 형성되어 그람 음성균 및 황색포도상구균의 저장소가 됩니다9).
관리액 부적합 및 문지르기 생략: 다목적 용액(MPS) 단독 사용 시 ‘문지르기’ 단계를 생략하면 렌즈에 균체 침착이 현저히 증가합니다4).
렌즈 종류 및 사용 상황
미생물학적 요인
황색포도상구균의 렌즈 부착: CLPU 발병 시 렌즈, 렌즈 케이스, 안구 표면에서 황색포도상구균이 자주 검출되며, 이 균의 세포벽 성분이 면역 반응의 주요 항원으로 간주됩니다10).
그람 음성균 내독소: 녹농균, 세라티아, 엔테로박터 등이 렌즈 케이스 내에서 생성하는 리포폴리사카라이드(LPS)도 염증 반응을 유발할 수 있습니다.
상재균의 과잉 증식: CL 착용으로 인해 눈꺼풀 가장자리와 눈물의 상재균 양이 변화하여 특정 균종의 과잉 증식을 초래하는 사례가 있습니다8).
Stapleton 등의 전향적 코호트 연구에서 실리콘 하이드로겔 렌즈의 연속 착용(30일) 시 CIE의 연간 발병률은 100인년당 약 20건에 달하며, 일회용 렌즈에 비해 유의하게 위험이 높다고 보고되었습니다6,7). 일본에서 CL 착용은 감염성 각막염의 발병 유발 요인 중 가장 많으며, 20대와 60대에 두 개의 피크를 보이지만 20대의 대부분은 CL 착용 관련입니다3). 젊은 CL 착용 세대는 무증상 침윤이나 CLPU와 같은 경증 CIE를 자주 경험할 가능성이 높습니다.
원데이 디스포저블(DD) 렌즈는 DW 재사용 렌즈에 비해 아칸타메바 각막염 위험을 약 3.84배 낮추며, DD 전환으로 중증 각막염 사례의 30~62%를 예방할 수 있는 것으로 추정됩니다11). CLPU를 포함한 염증성 사건 전반에서도 DD 렌즈로의 전환은 관리 불량 위험을 제거할 수 있는 합리적인 예방 전략입니다.
일회용 소프트 콘택트렌즈는 렌즈 케이스 사용이 필요 없어 바이오필름이나 오염된 용액으로 인한 감염 및 염증 위험이 크게 감소합니다. 단백질 침착이나 관리 용액 부적합으로 인한 CLPU 발생 빈도도 빈번 교체형이나 기존 렌즈보다 낮은 것으로 보고됩니다7,8). 아칸토아메바 각막염 위험도 DW 재사용 렌즈에 비해 약 3.84배 감소하여 공중 보건 예방 효과가 기대됩니다11). 그러나 착용한 상태로 수면, 연장 착용, 과도한 장시간 착용 등 사용 규칙을 위반하면 일회용 타입에서도 CLPU나 미생물 각막염이 발생할 수 있으므로, 착용 시간 준수와 이상 시 즉시 중단이 기본입니다.
CLPU의 진단은 임상 소견에 기반합니다. 특수 검사는 필요하지 않지만, 미생물 각막염을 확실히 배제하기 위한 체계적 평가가 필수입니다.
CLPU 진료에서는 콘택트렌즈 착용 상태와 관리 습관을 체계적으로 청취하는 것이 감별과 위험 평가의 핵심입니다. 최소한 확인해야 할 항목은 다음과 같습니다.
세극등 현미경 검사가 진단의 중심입니다. 각막염 관찰에서는 다음 5단계로 병소를 평가하는 절차가 유용합니다.
CLPU에서는 각막 주변부에 단발성 소형 침윤을 보이며, 전방에 염증 세포가 없는 점이 특징입니다. HCL 착용안에서는 플루오레세인 염색 전에 렌즈 표면의 오염이나 물 젖음성을 관찰하는 것이 진단의 단서가 될 수 있습니다.
상피 결손 패턴 판정에 필수적이다. CLPU에서는 침윤 중심부의 국소적 상피 결손만 염색되거나 전혀 염색되지 않을 수도 있다. 염색 부위와 형태로부터 다음을 평가한다.
다음 중 하나라도 존재하는 경우, CLPU가 아닌 미생물 각막염으로 대응해야 한다1).
이러한 위험 신호가 있거나, CLPU로 진단한 후 48~72시간 내에 호전 경향이 없는 경우에는 각막 소파물로 그람 염색, 배양, 감수성 검사를 시행하고 강화 항균제 치료로 전환해야 한다. 일본의 감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판은 CL 관련 각막염에서 중증화나 난치화가 의심되는 경우 항균제 투여 전 검체 채취와 배양 검사를 강력히 권장한다3). 아칸토아메바 각막염(AK)은 CL 사용자에서 심각한 각막 감염증이며, AK 환자의 대부분(88% 이상)이 CL 사용자이다. CLPU와의 감별에서는 통증이 심하고 야간에 악화되는 점, 방사상 각막 신경염(조기 징후)의 존재, 치료에 대한 반응 불량을 확인한다.
CLPU와 유사한 비감염성 각막 병변을 파악해 두면 감별에 도움이 된다.
CLPU의 치료는 ① CL 사용의 즉시 중단, ② 광범위 항균 점안, ③ 감염 부정 후 저농도 스테로이드 병용, ④ 상피 재생 촉진의 4가지 기둥으로 이루어진다. 점안 치료로 약 1주일 내에 치유되는 증례가 많으며, 치료의 중심은 약물 요법이다.
치료의 4대 기둥
CL의 즉시 중단: 치료의 가장 기본적인 원칙이다. 침윤의 소실, 결막 충혈의 소실, 상피 재생이 확인될 때까지 사용을 재개하지 않는다.
광범위 항균 점안: 감염증과의 감별이 완료될 때까지 광범위 스펙트럼의 항균제 점안을 선행한다. 플루오로퀴놀론계(0.5% 레보플록사신, 0.5% 목시플록사신, 1.5% 레보플록사신 고농도 제제 등)를 하루 4~6회 사용한다.
저농도 스테로이드 점안: 감염 가능성이 배제된 단계에서 0.1% 플루오로메톨론 점안액을 하루 4회, 2~4주간 사용한다. 염증 억제로 증상 개선이 빠르고 반흔 형성 감소가 기대된다. 중증 예에서는 증량 또는 전신 투여를 고려한다.
상피 재생 보조: 0.1% 또는 0.3% 히알루론산나트륨 점안액을 하루 4~6회 사용하여 상피 재생과 눈물막 안정화를 도모한다.
치료 기간과 추적 관찰
초진 후 3~5일: 상피 회복 확인. 침윤은 잔존할 수 있으나 감소 경향 평가.
초진 후 1주: 결막 충혈 소실 및 침윤 감소 확인. 증상이 없으면 항균 점안액을 점차 감량.
초진 후 2주: 침윤 거의 소실. 잔존하는 점상 혼탁은 주변부일 경우 시기능에 미치는 영향이 경미함.
재발 예방: 콘택트렌즈 재사용 시 원인 인자(관리 불량, 케이스 오염, 착용 시간 과다, 취침 시 착용)를 반드시 확인하고 개선을 확인한 후 재개. 일회용 렌즈로 변경 또는 고산소투과성 실리콘 하이드로겔 렌즈로의 전환을 적극적으로 고려. 착용 스케줄 재검토(연속 착용 금지) 및 관리 방법(문지르기 세척·소독) 철저도 필수.
CLPU에 대한 저농도 스테로이드 병용은 침윤의 신속한 소실과 반흔 감소에 효과적이므로 권장됨. 단, 감염을 완전히 배제할 수 없는 단계에서의 사용에는 주의 필요. 일본 감염성 각막염 진료 가이드라인 제3판에서는 세균성 각막염에 대한 스테로이드 점안 병용을 ‘병용하지 않음을 약하게 권장’하고 있으며, 원인균 동정 전의 무분별한 사용은 신중히 판단해야 함3). 특히 아칸타메바, 진균, 노카르디아 감염에 대한 스테로이드 사용은 병태 악화의 명확한 위험이므로 금기1,3).
임상에서는 ①단발·소형·주변부, ②상피 결손 없음~경도, ③전방 염증 없음, ④통증 경도, ⑤결막 충혈이 국한적, 의 5가지 조건을 충족하는 전형적인 CLPU에 대해 플루오로메톨론 병용을 시행하는 한편, 판단이 어려운 경우 항균제 단독 + NSAID 점안액(브롬페낙 등)으로 경과를 보는 보수적 대응이 안전함.
CLPU 진단이 확실하지 않고 미생물 각막염 가능성이 높은 경우, AAO 세균 각막염 PPP에 기반한 다음 흐름을 따름1).
강화 아미노글리코사이드(토브라마이신 14 mg/mL, 겐타마이신 14 mg/mL)와 반코마이신(25~50 mg/mL) 병용은 그람 양성 구균과 그람 음성 간균을 모두 커버하는 표준 처방1). 아칸타메바가 의심되는 경우 폴리헥사메틸렌 비구아나이드, 프로파미딘 이세티오네이트, 네오마이신 등의 다제 병용 요법이 선택됨.
재발성 각막 미란이나 수포성 각막병증 등 다른 질환으로 치료용 콘택트렌즈(BCL)를 착용 중인 환자에게 CLPU와 유사한 무균성 침윤이 발생할 수 있습니다. AAO 각막 부종 및 혼탁 PPP에서는 BCL 사용 시 고함수·고Dk 값의 얇은 렌즈가 안전하며, 이차 감염 예방을 위해 예방적 광범위 항생제 병용을 권장합니다2). BCL은 통증 완화 및 상피 치유 촉진을 위한 일시적 수단이며, 각막 부종의 장기적 해결책이 아닙니다2). BCL 착용 중 CLPU가 의심되면 BCL을 일시적으로 제거하고 병소를 직접 평가한 후 항생제 치료와 병행하여 판단합니다.
CLPU 치료 중에는 콘택트렌즈 착용을 완전히 중단해야 합니다. 재개 기준은 ① 각막 침윤이 완전히 소실되고, ② 결막 충혈이 사라지며, ③ 상피면이 완전히 치유되고, ④ 자각 증상이 없으며, ⑤ 발병 원인(관리 불량, 렌즈 케이스 오염, 착용 시간 과다, 취침 시 착용 등)이 확인되고 교정된 후입니다. 대부분의 경우 치료 시작 후 2~3주 이상이 소요됩니다. 재개 시에는 원데이 일회용 타입으로 변경하거나 실리콘 하이드로겔 렌즈로 전환하는 것이 권장됩니다. 렌즈 케이스는 매달 교체하고, 문지르기 세척과 건조를 철저히 하십시오.
CLPU의 병태는 콘택트렌즈 표면에 부착된 미생물 유래 성분에 대한 숙주의 선천 면역 반응으로 이해됩니다. 감염이 아니라 균체 성분과의 상호작용에 의한 무균성 염증이 특징입니다.
렌즈 착용안에서는 눈물 교환이 제한되고, 눈물의 뮤신, 단백질, 지질이 렌즈 표면에 침착되어 생물막 모양의 막을 형성합니다. 이 막에는 눈꺼풀 가장자리나 눈물 속의 상재균, 특히 황색포도상구균이 정착하기 쉽습니다10). 황색포도상구균이 생성하는 세포벽 성분인 펩티도글리칸과 리포테이코산, 그리고 그람음성균 유래 내독소(리포폴리사카라이드, LPS)는 각막 상피 세포에 발현되는 Toll 유사 수용체(TLR2, TLR4)를 통해 선천 면역계를 활성화합니다.
활성화된 각막 상피는 IL-1β, IL-6, IL-8, CXCL1과 같은 염증성 사이토카인 및 케모카인을 방출하여 말초혈액 유래 호중구가 각막 주변부 실질로 이동 및 침윤하게 합니다4). 이 호중구 우세 염증 반응은 임상적으로 “단발성, 경계가 명확한 작은 침윤”을 형성합니다. 실제로 CLPU 발병 시 렌즈와 결막낭에서 황색포도상구균이 자주 분리되는 반면, 각막 긁어내기 검체는 종종 무균 상태여서 감염이 아닌 항원 반응임을 뒷받침합니다10). 이는 CL에 부착된 단백질이나 세균에 대한 III형 또는 IV형 면역 반응으로 위치시킬 수 있으며, 윤부 혈관으로부터의 면역 세포 침윤이 병변 형성에 기여합니다.
콘택트렌즈 착용은 각막 표면에 지속적인 기계적 마찰과 저산소 스트레스를 가하여 상피 장벽 기능과 선천 면역 역치를 변화시킵니다4). 깜빡일 때마다 윗눈꺼풀과 렌즈 위쪽 가장자리가 접촉하는 부위에서 기계적 자극이 강하며, 이는 CLPU가 위쪽 각막 주변부에 호발하는 소견과 일치합니다. 실리콘 하이드로겔 렌즈는 재료의 경도로 인해 기계적 자극이 가해지며, 렌즈 가장자리 자국이나 SEALs의 동반이 관찰될 수 있습니다7).
저산소증은 hypoxia-inducible factor (HIF) 경로를 활성화하여 혈관내피성장인자(VEGF)와 기질금속단백분해효소의 발현을 증가시키고, 신생혈관 형성과 실질 리모델링을 촉진합니다. 만성 저산소증과 염증의 반복은 장기적으로 윤부 줄기세포 니치의 손상과 신생혈관 침입에 기여할 수 있습니다.
CLPU는 각막 침윤 사건(Corneal Infiltrative Events)의 일부로서 무균성 염증성 질환군의 스펙트럼을 형성합니다4,8).
이들은 임상 양상과 경과의 차이로 구별되지만, 배경 병태생리(세균 성분에 대한 무균성 염증 반응)는 공통됩니다8). CLPU와 미생물 각막염의 결정적 차이는 전자가 숙주 면역 반응인 반면, 후자는 병원체가 각막 실질에서 증식한다는 점입니다. 따라서 임상 판단에서는 경험적 항생제 투여로 호전되는지 여부, 전방 염증의 유무, 침윤 진행 속도, 배양 검사 결과를 종합적으로 평가해야 합니다.
렌즈 케이스는 CLPU 및 일반적인 CIE에서 미생물 저장소로서 중요한 역할을 합니다9). Wu 등의 종설에 따르면, 사용 중인 렌즈 케이스의 30~80%에서 세균 오염이 확인되며, 가장 흔한 오염균으로 황색포도상구균, 녹농균, 세라티아가 보고되었습니다9). 바이오필름 내 세균은 소독제에 대한 내성이 높아 MPS만으로는 완전 제균이 어렵기 때문에, 문지르기 세척과 케이스 정기 교체 및 건조가 필수적입니다.
CL 관련 각막 침윤 사건의 기초 및 임상 연구는 최근에도 지속적으로 진전되고 있습니다. 2021년에 발표된 TFOS CLEAR(콘택트렌즈 근거 기반 학술 보고서)는 CIE의 분류, 역학, 위험 요인, 예방책을 체계화하여 CLPU를 포함한 염증성 합병증의 국제 표준 참고 자료가 되었습니다4). TFOS CLEAR는 CIE가 여전히 CL 착용에서 중요한 안전 문제이며, 렌즈 재질, 착용 스케줄, 케어 제품의 조합에 따른 위험 계층화의 중요성을 강조합니다.
예측 바이오마커로는 눈물 내 염증성 사이토카인(IL-6, IL-8, MMP-9) 프로파일, 결막 표면 마이크로바이옴 분석, TLR 발현 패턴 등이 검토되고 있으나 임상 적용 단계에는 이르지 못했습니다. 렌즈 재질의 항균 변형(은 이온 함유, 펩타이드 표면 변형)도 장기 안전성과 임상 효과 측면에서 검증이 진행 중입니다.
CL 착용자의 증가에 따라 CLPU를 포함한 비감염성 각막 침윤의 발생 건수도 증가하고 있습니다. Stapleton 등의 호주 코호트에서는 감염성 각막염의 연간 발생률이 CL 착용자에서 10,000인년당 2~4건이었으며12), 비감염성 침윤은 더 높은 빈도로 발생합니다. 전 세계 CL 착용자는 약 3억 명에 달하며13), 공중보건학적 CL 안전성 향상은 중요한 과제입니다.
DD 렌즈로의 전환은 AK 위험을 약 3.84배 낮출 뿐만 아니라11), CLPU 등 염증성 사건 전반의 위험도 감소시키는 것으로 생각됩니다. TFOS DEWS III는 CL 착용이 안구건조증 및 안표면 장애의 유발 요인이 됨을 명시하고 있으며14), CLPU 예방에서도 안구건조증의 적극적 관리가 중요합니다.
TFOS 라이프스타일 보고서는 현대인의 라이프스타일과 CL 관련 합병증의 관계를 상세히 분석하고 있으며15), 디지털 기기 장시간 사용, VDT 작업, 수면 불규칙이 겹치면 CL 안전성이 현저히 저하됨을 지적합니다. CLPU 예방에서도 생활습관 개선이 효과적인 중재가 될 수 있습니다.
