치쿤구니야 바이러스에 의한 안과적 합병증

한눈에 보는 포인트

• 치쿤구니아 바이러스(CHIKV)는 알파바이러스 속에 속하는 아르보바이러스입니다.
• 주요 매개체는 이집트숲모기와 흰줄숲모기입니다.
• 눈 합병증: 전방 포도막염이 가장 흔합니다. 후방 포도막염, 각막염, 시신경병증도 발생할 수 있습니다.
• 진단: 급성기에는 PCR, 8일 이후에는 혈청 IgM/IgG 검사를 시행합니다.
• 치료: 항바이러스제는 없습니다. 스테로이드 점안액 및 전신 스테로이드 등의 대증 요법이 중심입니다.
• 유행 지역 여행력과 관절통 병력이 있는 포도막염 환자에서 감별 진단으로 고려합니다.

1. 치쿤구니야 바이러스 (눈 합병증)

치쿤구니야 바이러스(CHIKV)는 외피를 가진 양성 단일 가닥 RNA 바이러스로, 토가바이러스과 알파바이러스속에 속합니다. “치쿤구니야”는 스와힐리어로 “구부러지는 것”을 의미하며, 심한 관절통으로 인한 특징적인 구부정한 자세를 나타냅니다.

주요 전신 증상으로는 급성 고열(39°C 이상), 관절통, 근육통, 두통, 발진이 있습니다. 최대 50%의 환자에서 지속성 관절염이 발생합니다.

최근 CHIKV에 의한 안내 염증성 질환이 더 널리 인식되고 있습니다. 특히 포도막염은 전신 증상과 동시에 나타나거나 무증상 기간을 거쳐 지연 발현될 수 있습니다.

CHIKV의 주요 안 합병증

전방 포도막염: 가장 흔히 보고되는 안 합병증

중간부, 후부, 전포도막염: 중증도가 높음

각막염: 상피성 또는 실질성

시신경병증: 안구 증상의 최대 10%에서 발생

결막염: 보통 1주일 이내에 소실

바이러스 특징

분류: 토가바이러스과 알파바이러스속

매개 절지동물: 숲모기속(Aedes aegypti, Ae. albopictus)

유행 지역: 아프리카, 인도, 동남아시아, 중남미

계절성: 몬순 기간에 빈발

잠복기: 보통 1~12일

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

눈의 자각 증상은 염증 부위에 따라 다양합니다.

급성기(감염 후 3주까지):

• 안구 충혈, 눈부심, 눈물, 눈 가려움
• 안와후통
• 비문증

지연 증상(전신 증상 진정 후 수주~수개월):

• 시력 저하, 시야 흐림
• 복시(안근마비를 동반하는 경우)

한 증례 보고집에서는 환자의 60%가 전신 질환 경과 중에 안구 증상을 발병했고, 40%는 급성기 증상 소실 후 6주 이내에 발병했습니다 [1, 2]. da Silva 등의 체계적 문헌고찰에서는 안통, 염증, 시력 저하가 가장 빈도가 높은 자각 증상으로 보고되었습니다 [5].

임상 소견

전방 포도막염의 특징:

• 단측성 또는 양측성(모두 가능)
• 비육아종성 염증이 많음
• 홍채후유착은 드물다
• 각막후면침착물(KP): 각막내피 하반부에서 전체에 걸쳐 미만성 분포, 별모양을 띨 수 있음
• 일부 예에서 푹스 포도막염(Fuchs’ uveitis) 유사 표현형(미세한 별모양 KP, 홍채 변화)을 보임

후포도막염 및 전포도막염의 특징:

• 급성기 증상 후 수주 후에 나타나는 경우가 많음
• 유두염, 다발성 맥락막염, 망막염
• 출혈 및 면화반을 동반할 수 있음
• 황반부종, 망막혈관폐쇄, 장액성망막박리 등의 합병증도 보고됨

헤르페스 질환과의 유사성

CHIKV 망막염의 증상은 헤르페스 망막염과 유사할 수 있습니다. 또한 각막염이 수지상(dendritiform) 형태를 보여 헤르페스 각막염과 감별이 필요한 경우도 있습니다. 유행 지역 여행력, 발열, 관절통 병력을 반드시 확인하십시오.

시신경병증 [1, 2, 5]:

• 안증상을 보이는 환자의 최대 10%에서 시신경병증 발생
• 전부시신경병증 42%, 구후시신경병증 21%, 시교차후병변 22% (19안 증례 보고집)
• 발병은 잠행성 또는 지연성으로, 질환 시작 후 평균 1개월
• 시신경망막염은 편측성 또는 양측성. 후극부의 삼출성 출혈성 병변, 황반부종 동반

기타 안소견:

• 상공막염, 공막염
• 안근마비 (복시)
• 토안 (lagophthalmos)

Q 전신 증상이 가라앉은 후에도 안구 증상이 나타날 수 있습니까?

A

가능합니다. CHIKV의 안구 합병증은 전신 증상과 동시에 발생하거나(직접적인 바이러스 관여) 급성기 증상이 소실된 후 지연되어 나타날 수 있습니다(지연형 면역 반응에 의함). Salceanu 등은 감염 후 약 1년 후에 망막염이 발생하고 스테로이드 치료 후에도 재발한 지연 발현 사례를 보고했습니다 [4]. 유행 지역 여행력과 발열·관절통 병력이 있는 환자의 지연성 포도막염에서는 CHIKV를 감별 진단에 포함하는 것이 중요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

감염 경로:

주요 감염 경로는 숲모기속(Aedes aegypti, Aedes albopictus)의 물림입니다. 바이러스혈증 기간(발병 후 1주일 이내)이 가장 감염 위험이 높습니다. 분만 시 전파는 산모가 바이러스혈증인 경우 발생할 수 있지만, 자궁 내 감염은 드뭅니다. 모유에서 CHIKV 검출 보고는 없습니다.

위험 요인:

위험 요인	내용
여행력	유행 지역(아프리카, 인도, 동남아시아, 중남미) 방문
모기 노출	얼룩날개모기속 활동이 활발한 환경 및 계절
면역 상태	면역 저하자는 다발성 장기 손상 및 중증 위험 증가
연령	영유아 및 고령자는 사망률이 높음
계절	우기(매개체 증가와 일치)

예방 및 일상 관리

• 방충제(DEET 함유 제품) 사용
• 긴팔과 긴바지를 착용하여 피부 노출 줄이기
• 모기장과 에어컨 활용
• 유행 지역에서는 모기가 많은 이른 아침과 저녁의 야외 활동 자제
• 현재 CHIKV에 대한 승인된 백신은 없지만, 1상 임상시험에서 우수한 안전성과 면역원성을 보인 백신 후보가 있음

4. 진단 및 검사 방법

진단은 ‘유행 지역 여행 또는 거주력’ + ‘전형적인 전신 증상(발열, 관절통)’ + ‘검사 결과’의 조합으로 이루어집니다.

바이러스학적 검사:

시기	검사법
급성기(발병 후 8일 이내)	혈액 PCR법에 의한 바이러스 RNA 검출
8일째 이후	혈청학적 검사(IgM ELISA, IgG 쌍혈청)
표준 검사법	모기 또는 포유류 세포 배양을 통한 바이러스 분리(일반적으로 시행 어려움)

PAHO/WHO 진단 가이드라인은 8일째 이후 IgM ELISA/신속 진단 검사 또는 IgG 쌍혈청을 권장합니다.

안과 검사:

• 세극등 검사: KP의 성상 및 분포, 전방 플레어 및 세포 수, 홍채 후유착
• 안저 검사: 유두염, 망막염, 황반 부종, 출혈, 면화반
• 형광 안저 조영술(FA) 및 OCT: 후극부 병변 평가에 유용
• 전방 천자 및 PCR: 전방수에서 CHIKV RNA 검출(음성이어도 배제 불가)

감별 진단:

아르보바이러스(뎅기, 지카, 웨스트나일), 헤르페스바이러스, 매독, 결핵, 유육종증 등 많은 질환과의 감별이 필요함[3]. 유행 지역 여행력, 발열 및 관절통 병력이 감별에 중요합니다.

Q 전방천자는 필수인가요?

A

전방천자는 CHIKV RNA 검출을 위해 시행할 수 있지만, 바이러스 수치가 검출 한계 이하이거나 만성 면역 반응이 남아 있는 경우 음성으로 나올 수 있습니다. 음성 결과는 CHIKV 관련 포도막염을 배제하지 않습니다. 진단은 주로 임상 경과에 기반한 추정 진단이 중심이 됩니다.

5. 표준 치료법

현재 특이적인 항바이러스제는 존재하지 않습니다. 치료는 모두 대증요법 및 지지요법입니다 [1, 2, 5].

전신 치료:

• 지지요법 (수액 보충)
• 해열진통제(아세트아미노펜 또는 비스테로이드성 항염증제)
• 중증 염증성 관절 질환 또는 시력을 위협하는 후절 질환에는 전신 스테로이드 요법
• 만성 관절염 및 만성 포도막염에는 장기적인 전신 면역 조절 요법이 필요할 수 있음

안국소 치료:

병태	치료
전안부 염증	국소 비스테로이드성 소염제, 스테로이드 점안액, 조절마비제
안압 상승	국소 안압하강제(베타차단제, 탄산탈수효소억제제 등)
후극부 병변(시력 손상 위험)	전신 스테로이드 요법
만성 포도막염	전신 면역 조절 요법

치료 시 주의사항

• CHIKV 망막염은 헤르페스 망막염과 유사하므로 항바이러스제 투여 전 감별이 중요합니다
• 전신 스테로이드는 시력을 위협하는 후극부 질환에 한해 사용을 고려합니다
• 만성화된 포도막염에는 장기 관리 체계를 마련합니다
• 현재 CHIKV 포도막염에 대한 무작위 대조 시험은 수행되지 않았습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

CHIKV의 안내 표적 세포:

CHIKV는 다음 조직 및 세포를 표적으로 하는 것으로 밝혀졌습니다:

• 각막 및 공막 실질
• 각막 내피
• 섬모체 평활근 실질
• 홍채
• 안근 섬유 사이의 섬유아세포

인체 조직에서도 이 부위의 섬유아세포에서 CHIKV 항원이 확인되었습니다.

안구 증상 발현의 두 가지 기전:

1. 직접적인 바이러스 관여: 전신 질환과 안구 질환이 동시에 발병하는 패턴입니다. 바이러스가 안내 섬유아세포 등에 직접 감염됩니다.
2. 지연형 면역 반응: 전신 증상 소실 후 발생하는 지연성 안구 증상 패턴. 항원 모방, 지연형 과민 반응, 병원성 림프구 반응이 관여할 수 있음.

활성 바이러스 입자가 안구 내에 장기간 잔존하여 지연성 염증 재발에 기여하는지는 현재 알려져 있지 않음.

바이러스혈증과 감염 확산:

발병 후 1주 이내의 바이러스혈증 시기가 모기에 가장 전염성이 높음. 이 시기에 모기가 흡혈함으로써 감염 주기가 유지됨.

7. 최신 연구 및 향후 전망

백신 개발:

현재 CHIKV에 대한 승인된 백신은 없지만, 두 건의 1상 임상시험에서 우수한 안전성과 면역원성이 입증되었습니다. 승인된 백신 개발은 공중보건의 중요한 과제입니다.

진단 정확도 향상:

CHIKV 관련 포도막염에 대한 대부분의 데이터는 통일된 진단 기준이 없는 증례 보고에 기반합니다. 진단법의 표준화와 다기관 전향적 연구가 필요합니다.

기후 변화와 CHIKV 감염 확산:

기후 변화로 인해 숲모기 서식지가 확대됨에 따라 유럽, 미국, 일본 등 기존 비유행 지역에서도 CHIKV 감염 위험이 증가하고 있습니다. 국제 여행 증가와 함께 안과 의사도 이 질환에 대한 인식을 높여야 합니다.

각막 공여자 안전성:

CHIKV IgM/IgG 양성 공여자의 각막 검체에서 기존 안구은행 보존 후에도 바이러스 증거가 확인된 보고가 있으며, 각막 이식에서 감염 전파의 위험 관리가 과제로 남아 있습니다.

면책 조항

본 기사는 의료 정보 제공을 목적으로 하며, 의사의 진단·치료를 대체하지 않습니다. 증상이 있을 경우 반드시 안과 또는 감염내과를 방문하십시오. 치료 방침은 개별 사례에 따라 다릅니다.

8. 참고 문헌

1. Mahendradas P, Avadhani K, Shetty R. Chikungunya and the eye: a review. J Ophthalmic Inflamm Infect. 2013;3(1):35. PMID: 23514031.

2. Martínez-Pulgarín DF, Chowdhury FR, Villamil-Gomez WE, et al. Ophthalmologic aspects of chikungunya infection. Travel Med Infect Dis. 2016;14(5):451-457. PMID: 27238905.

3. Merle H, Donnio A, Jean-Charles A, et al. Ocular manifestations of emerging arboviruses: Dengue fever, Chikungunya, Zika virus, West Nile virus, and yellow fever. J Fr Ophtalmol. 2018;41(6):e235-e243. PMID: 29929827.

4. Salceanu SO, Raman V. Recurrent chikungunya retinitis. BMJ Case Rep. 2018;2018:bcr2017222864. PMID: 30150331.

5. da Silva LCM, Platner FDS, Fonseca LDS, et al. Ocular Manifestations of Chikungunya Infection: A Systematic Review. Pathogens. 2022;11(4):412. PMID: 35456087.