मर्केल सेल कार्सिनोमा एक दुर्लभ न्यूरोएंडोक्राइन ट्यूमर है जो एपिडर्मिस की बेसल परत में स्थित मर्केल कोशिकाओं से उत्पन्न होता है। मर्केल कोशिकाएं, जिन्हें 1875 में फ्रेडरिक मर्केल ने खोजा था, संवेदी कोशिकाएं हैं जो हल्के स्पर्श और आकार/बनावट की पहचान में शामिल होती हैं।
वार्षिक घटना दर प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.23 मामले हैं। लगभग 43-50% मामले सिर और गर्दन में होते हैं, जिनमें से 5-10% पलकों पर होते हैं1)। 2000-2013 के दौरान मर्केल सेल कार्सिनोमा के मामलों की संख्या में 95% की वृद्धि हुई, जो सभी ठोस ट्यूमर (15% वृद्धि) और मेलेनोमा (56% वृद्धि) की तुलना में कहीं अधिक तेज है1)। इसके पीछे जनसंख्या की उम्र बढ़ना, प्रतिरक्षादमित रोगियों की संख्या में वृद्धि, और निदान तकनीकों में सुधार हैं।
पलक पर, यह विशेष रूप से बरौनी रेखा पर विकसित होता है, लाल, तनी हुई और चमकदार त्वचा के साथ। तेजी से बढ़ने और लसीका मेटास्टेसिस की प्रवृत्ति के कारण, त्वरित निदान और उपचार आवश्यक है।
वार्षिक घटना दर प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.23 मामले है, जो त्वचा के घातक ट्यूमर में दुर्लभ है। हालांकि, हाल के वर्षों में इसमें तेजी से वृद्धि हुई है, 2000-2013 के बीच मामलों की संख्या में 95% की वृद्धि हुई1)।
मर्केल सेल कार्सिनोमा आमतौर पर दर्दरहित होता है और प्रारंभ में कम लक्षण होते हैं। इसे अक्सर तेजी से बढ़ने वाली त्वचा की गांठ के रूप में देखा जाता है।
मर्केल सेल कार्सिनोमा अक्सर ‘बैंगनी’ रंग के दर्दरहित एकल गांठ के रूप में प्रकट होता है। निदान में सहायता के लिए AEIOU मानदंड प्रस्तावित किए गए हैं।
| मानदंड | विवरण |
|---|---|
| Asymptomatic (लक्षणहीन) | लक्षणहीन (कोई कोमलता नहीं) |
| Expanding rapidly (तेजी से बढ़ने वाला) | तेजी से विस्तार |
| Immunosuppression (प्रतिरक्षादमन) | प्रतिरक्षादमन की स्थिति |
| Older than 50 (50 वर्ष से अधिक) | 50 वर्ष से अधिक आयु |
| यूवी-एक्सपोज़्ड साइट | पराबैंगनी विकिरण के संपर्क में आने वाला स्थान |
मर्केल सेल कार्सिनोमा के 89% रोगी तीन या अधिक मानदंडों को पूरा करते हैं, और 52% चार या अधिक को पूरा करते हैं।
आंख के आसपास, यह अक्सर ऊपरी पलक की बरौनी रेखा के पास होता है। यह एक लाल, गुंबद के आकार का उभरा हुआ नोड्यूल बनाता है जिसमें फैली हुई ट्यूमर वाहिकाएँ होती हैं। आंशिक या पूर्ण बरौनी हानि (मैडारोसिस) और सतही टेलैंजिएक्टेसिया विशेषता हैं।
निदान के समय, 37% तक रोगियों में लिम्फ नोड मेटास्टेसिस और 6-12% में दूर के मेटास्टेसिस पाए जाते हैं। प्री-ऑरिकुलर, सबमैंडिबुलर और गर्दन के लिम्फ नोड्स का स्पर्शन आवश्यक है।
वायरस-पॉजिटिव मर्केल सेल कार्सिनोमा
मर्केल सेल पॉलीओमावायरस से संबंधित : कुल का लगभग 80%। वायरल ऑन्कोप्रोटीन RB1 और p53 को निष्क्रिय करते हैं। उच्च इम्यूनोजेनेसिटी, टी-सेल लक्षित चिकित्सा का आधार 1)।
कोशिका उत्पत्ति : कई सिद्धांत, जिनमें डर्मल फाइब्रोब्लास्ट, प्रो/प्री-बी लिम्फोसाइट्स, एपिडर्मल अग्रदूत कोशिकाएं शामिल हैं 1)।
वायरस-नेगेटिव मर्केल सेल कार्सिनोमा
यूवी उत्परिवर्तन-संबंधित : उच्च उत्परिवर्तन भार। यूवी-प्रेरित डीएनए नियोएंटीजन व्यक्त करता है और अत्यधिक इम्यूनोजेनिक है1)।
कोशिका उत्पत्ति : कई यूवी उत्परिवर्तन वाले केराटिनोसाइट्स/एपिडर्मल अग्रदूत कोशिकाओं से उत्पन्न होता है। स्क्वैमस सेल कार्सिनोमा के साथ टकराव ट्यूमर की रिपोर्टें हैं1)।
मर्केल सेल पॉलीओमावायरस लगभग सर्वव्यापी वायरस है जो सामान्य त्वचा में भी मौजूद होता है, लेकिन मर्केल सेल कार्सिनोमा विकसित होना अत्यंत दुर्लभ है, जीवनकाल में लगभग 3000 में से 1 व्यक्ति में होता है1)। एक ही कोशिका में दो घटनाएँ घटित होनी चाहिए: वायरल जीनोम का मेजबान में एकीकरण और बड़े टी एंटीजन का उत्परिवर्तन।
ट्यूमर कोशिकाओं में अल्प कोशिकाद्रव्य, बारीक बिखरे हुए क्रोमेटिन वाला बड़ा गोलाकार केंद्रक और अनेक माइटोटिक आकृतियाँ होती हैं। ये एपिडर्मिस के नीचे बड़े समूह बनाती हैं। ये लिंफोमा जैसी दिखती हैं, लेकिन इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री द्वारा विभेदित की जाती हैं।
| मार्कर | मर्केल सेल कार्सिनोमा | छोटी कोशिका फेफड़ों का कैंसर |
|---|---|---|
| साइटोकेरेटिन 20 (CK20, बिंदीदार) | सकारात्मक | नकारात्मक |
| न्यूरॉन-विशिष्ट एनोलेज़ (NSE) | सकारात्मक | सकारात्मक |
| S-100 | नकारात्मक | नकारात्मक |
| TTF-1 | नकारात्मक से सकारात्मक | सकारात्मक |
साइटोकेराटिन 20 की डॉट-जैसी (पेरिन्यूक्लियर डॉट पैटर्न) सकारात्मकता मर्केल सेल कार्सिनोमा की सबसे विशिष्ट विशेषता है, और यह पैन-साइटोकेराटिन के साथ सह-अभिव्यक्ति दर्शाती है2)। मर्केल सेल कार्सिनोमा में साइटोकेराटिन 20 100% सकारात्मक बताया गया है। इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी में कोशिकाद्रव्य में इलेक्ट्रॉन-घने कोर वाले न्यूरोएंडोक्राइन ग्रैन्यूल देखे जाते हैं।
नैदानिक रूप से लिम्फ नोड मेटास्टेसिस के बिना रोगियों में भी, सेंटिनेल लिम्फ नोड बायोप्सी एक तिहाई मामलों में माइक्रोमेटास्टेसिस की पहचान करती है1)। सेंटिनेल लिम्फ नोड बायोप्सी सकारात्मक रोगियों में नकारात्मक रोगियों की तुलना में पुनरावृत्ति का जोखिम लगभग तीन गुना अधिक होता है (3-वर्ष पुनरावृत्ति दर: 60% बनाम 20%), जो निगरानी योजना के निर्धारण के लिए महत्वपूर्ण है1)।
FDG PET/CT द्वारा बेसलाइन इमेजिंग से लगभग छह में से एक व्यक्ति (16.8%) का स्टेज ऊपर हो जाता है1)। मेलेनोमा (<1%) की तुलना में अव्यक्त मेटास्टेसिस की आवृत्ति काफी अधिक है।
इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री कुंजी है। साइटोकैरेटिन 20 का पेरिन्यूक्लियर डॉट पैटर्न पॉजिटिव होना मर्केल सेल कार्सिनोमा के लिए विशिष्ट है, जबकि छोटी कोशिका फेफड़ों का कैंसर साइटोकैरेटिन 20 नेगेटिव और TTF-1 पॉजिटिव होता है2)।
प्रबंधन का आधार सर्जिकल छांटना और पैथोलॉजिकल लिम्फ नोड मूल्यांकन है। शरीर के अन्य भागों में 1-2 सेमी के छांटने के मार्जिन की सिफारिश की जाती है, लेकिन आंख के आसपास लगभग 5 मिमी के रूढ़िवादी मार्जिन स्वीकार्य हैं2)। मोह्स माइक्रोग्राफिक सर्जरी या फ्रोजन सेक्शन द्वारा छांटने के मार्जिन की पुष्टि की जाती है।
पलक की त्वचा और टार्सस में आसंजन और घुसपैठ वाले मामलों में, सेबेशियस कार्सिनोमा के अनुरूप पलक की पूरी मोटाई का छांटना और पुनर्निर्माण आवश्यक है। नकारात्मक मार्जिन की पुष्टि के बाद, छांटने की सतह पर 2-3 सेट फ्रीज और थॉ (freeze and thaw) जोड़े जा सकते हैं। कट्टरपंथी छांटना सहन नहीं करने वाले रोगियों में, विकिरण चिकित्सा का चयन किया जाता है।
पोस्टऑपरेटिव सहायक विकिरण चिकित्सा
संकेत : NCCN (नेशनल कॉम्प्रिहेंसिव कैंसर नेटवर्क) दिशानिर्देश सभी चरणों में सर्जिकल छांटने के 4-6 सप्ताह के भीतर सहायक विकिरण चिकित्सा की सलाह देते हैं। यह 5 साल के स्थानीय पुनरावृत्ति जोखिम को काफी कम करता है।
खुराक : आमतौर पर 50-66 Gy2)। आंख के आसपास, नेत्र संरचनाओं पर प्रभाव पर ध्यान दें।
कट्टरपंथी विकिरण चिकित्सा
संकेत : सर्जरी के लिए अयोग्य रोगियों के लिए प्रथम-पंक्ति उपचार। मर्केल सेल कार्सिनोमा बहुत अधिक विकिरण-संवेदनशील है और कभी-कभी अकेले विकिरण से भी इसका इलाज किया जा सकता है।
एकल खुराक विकिरण : 8 Gy की एकल खुराक से 94% से अधिक प्रतिक्रिया दर। बुजुर्ग/कमजोर रोगियों के लिए वैकल्पिक विकल्प1)।
पारंपरिक प्लैटिनम-आधारित कीमोथेरेपी और एटोपोसाइड की प्रारंभिक प्रतिक्रिया दर अधिक है, लेकिन प्रतिक्रिया की अवधि कम है (अधिकांश 90 दिनों के भीतर प्रगति करते हैं) और जीवित रहने में सुधार नहीं दिखाया गया है1)।
इम्यून चेकपॉइंट अवरोधक उन्नत मर्केल सेल कार्सिनोमा के लिए मानक प्रणालीगत चिकित्सा बन गए हैं:
प्रथम-पंक्ति उपचार के रूप में प्रतिक्रिया दर 55-62% है, जो कीमोथेरेपी से काफी अधिक है1)। कीमोथेरेपी के विपरीत, प्रतिक्रिया अक्सर स्थायी (कई वर्षों) होती है। वायरस-पॉजिटिव और नेगेटिव दोनों में प्रभाव की उम्मीद की जा सकती है।
मर्केल सेल कार्सिनोमा के विकास में दो मुख्य मार्ग हैं।
वायरस-पॉजिटिव मर्केल सेल कार्सिनोमा में, मर्केल सेल पॉलीओमावायरस के ऑन्कोप्रोटीन (छोटा लार्ज टी एंटीजन और स्मॉल टी एंटीजन) RB1 और p53 को निष्क्रिय कर देते हैं और Myc सिग्नलिंग को सक्रिय करते हैं 1)। वायरस-नेगेटिव मर्केल सेल कार्सिनोमा में, यूवी-प्रेरित उत्परिवर्तन सीधे इन मार्गों को अनियमित कर देते हैं। दोनों प्रकारों में, ‘PARCB’ कारक (p53, Akt1, RB1, c-Myc, Bcl2 की असामान्यताएं) न्यूरोएंडोक्राइन विभेदन को संचालित करता है 1)।
मर्केल सेल कार्सिनोमा असंतत रूप से फैलने की प्रवृत्ति रखता है, और पैथोलॉजिकल रूप से नकारात्मक उच्छेदन मार्जिन होने पर भी स्थानीय पुनरावृत्ति हो सकती है 1)। पुनरावृत्ति के जोखिम को बढ़ाने वाले छह कारक बताए गए हैं: 1) क्रोनिक टी सेल इम्यूनोसप्रेशन, 2) ट्यूमर का व्यास > 1 सेमी, 3) लसीका वाहिका आक्रमण, 4) सेंटिनल लिम्फ नोड बायोप्सी पॉजिटिव, 5) उच्छेदन मार्जिन पॉजिटिव, 6) सिर और गर्दन में प्राथमिक स्थान 1)।
मर्केल सेल पॉलीओमावायरस के ऑन्कोप्रोटीन के विरुद्ध परिसंचारी एंटीबॉडी का मापन पूर्वानुमान संकेतक के रूप में उपयोगी है। सीरोनेगेटिव रोगियों में सीरोपॉजिटिव रोगियों की तुलना में पुनरावृत्ति का जोखिम लगभग 42% अधिक होता है 1)। सीरोपॉजिटिव रोगियों में, एंटीबॉडी टाइटर्स में बदलाव का उपयोग पुनरावृत्ति का शीघ्र पता लगाने के लिए किया जा सकता है, और इस विधि को NCCN दिशानिर्देशों में निगरानी पद्धति के रूप में शामिल किया गया है 1)।
प्रीऑपरेटिव (नियोएडजुवेंट) इम्यून चेकपॉइंट इनहिबिटर के प्रयोग से स्थानीय रूप से उन्नत मर्केल सेल कार्सिनोमा के लगभग 50% मामलों में तेजी से ट्यूमर सिकुड़न होने की सूचना है 1)। प्रति मामला विचार आवश्यक है।
उन्नत मर्केल सेल कार्सिनोमा के लगभग आधे रोगियों को एंटी-PD-1/PD-L1 थेरेपी से स्थायी लाभ नहीं मिलता है 1)। प्राथमिक या अधिग्रहीत प्रतिरोध का प्रबंधन सबसे बड़ी अधूरी आवश्यकता है, और कई नैदानिक परीक्षण चल रहे हैं।
परिसंचारी ट्यूमर डीएनए (ctDNA) का विश्लेषण वायरस-नेगेटिव मर्केल सेल कार्सिनोमा रोगियों में पुनरावृत्ति का शीघ्र पता लगाने के लिए एक आशाजनक नए उपकरण के रूप में विकसित किया जा रहा है 1)। चरण-विशिष्ट पुनरावृत्ति जोखिम कैलकुलेटर (merkelcell.org/recur) भी निगरानी के वैयक्तिकरण में योगदान दे रहा है।
