Le syndrome métabolique est un état de troubles métaboliques caractérisé par une obésité viscérale (obésité abdominale) associée à une hyperglycémie, une hypertension artérielle et une dyslipidémie. Chaque composant augmente indépendamment le risque de maladies oculaires, mais il a été épidémiologiquement confirmé que leur accumulation multiplie le risque de manière synergique1).
La prévalence chez les adultes est estimée à environ 20 à 25 %2), et des études épidémiologiques montrant un lien avec les maladies oculaires s’accumulent. L’obésité viscérale et la résistance à l’insuline agissent comme un substrat pathologique commun, et leur implication dans diverses maladies oculaires telles que la rétinopathie diabétique, la dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’occlusion veineuse rétinienne, le glaucome, la choriorétinopathie séreuse centrale et la sécheresse oculaire a été démontrée1).
L’amélioration du mode de vie (régime alimentaire et exercice physique) contribue également à améliorer le pronostic ophtalmologique en améliorant le syndrome métabolique. Il est important que les ophtalmologistes comprennent le lien entre les maladies métaboliques systémiques et le risque de maladies oculaires, et collaborent avec les internistes.
L’accumulation d’hyperglycémie, d’hypertension artérielle et de dyslipidémie augmente de manière synergique le risque de maladies oculaires telles que la rétinopathie diabétique, la dégénérescence maculaire liée à l’âge, l’occlusion veineuse rétinienne, le glaucome, la choriorétinopathie séreuse centrale et la sécheresse oculaire1). Chaque composant augmente le risque de maladies oculaires même isolément, mais lorsque plusieurs sont présents, le risque augmente encore davantage. Passer un examen ophtalmologique dès le stade asymptomatique permet une détection précoce.
Le diagnostic du syndrome métabolique repose sur le tour de taille, indicateur de l’accumulation de graisse viscérale, comme critère obligatoire, et sur la confirmation de la présence d’autres troubles métaboliques associés.
Selon les critères du comité d’examen des critères de diagnostic du syndrome métabolique (2005), la définition est la suivante 3).
La déclaration conjointe de la Fédération internationale du diabète (IDF) et de l’American Heart Association (AHA)/National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) (Alberti 2009) établit des seuils de tour de taille spécifiques à chaque ethnie tout en définissant des critères communs d’anomalies métaboliques 4).
| Critères diagnostiques | Tour de taille | Tension artérielle | Glycémie | Lipides |
|---|---|---|---|---|
| Critères japonais (2005) | Hommes ≥ 85 cm, femmes ≥ 90 cm3) | ≥ 130/85 mmHg3) | ≥ 110 mg/dL3) | TG ≥ 150 mg/dL3) |
| IDF/AHA conjoint (2009) | Seuil spécifique à l’ethnie (Japonais : hommes ≥ 85 cm, femmes ≥ 90 cm)4) | ≥ 130/85 mmHg4) | ≥ 100 mg/dL4) | TG ≥ 150 mg/dL4) |
La principale différence entre les deux critères réside dans le seuil de glycémie à jeun (critères japonais ≥ 110 mg/dL, critères IDF/AHA ≥ 100 mg/dL). En pratique ophtalmologique, il est souhaitable de connaître les critères utilisés pour le diagnostic du patient.
Les composants du syndrome métabolique sont impliqués dans plusieurs maladies oculaires par des mécanismes différents.
Rétinopathie diabétique (RD)
La complication oculaire la plus directe.
Résistance à l’insuline → hyperglycémie → microangiopathie rétinienne5). L’UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) a montré qu’une diminution de 1 % de l’HbA1c réduit de 37 % le risque de complications microvasculaires5). La prévalence de la RD augmente avec le nombre de composants du syndrome métabolique.
Dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA)
L’obésité et l’hypertension sont des facteurs de risque majeurs.
L’obésité abdominale (IMC ≥ 30) est associée à un risque de DMLA avec un OR de 1,3 à 2,06), et le lien avec l’obésité viscérale est particulièrement notable. L’hypertension et la dyslipidémie favorisent également la progression de la DMLA7). Un OR de 1,7 a été rapporté pour la présence de 3 composants ou plus du syndrome métabolique6).
Occlusion de la veine rétinienne (OVR)
Mécanisme : compression vasculaire due à l’artériosclérose.
L’artériosclérose causée par l’hypertension et la dyslipidémie entraîne une compression veineuse au niveau du croisement artérioveineux. Une étude de cohorte nationale a montré que le risque de développer une OVR était augmenté dans le groupe présentant un syndrome métabolique8).
Glaucome
L’obésité et la résistance à l’insuline influencent la pression intraoculaire.
Concernant le lien entre l’obésité et le glaucome à angle ouvert (GAO), il a été démontré qu’une augmentation de l’IMC de 5 entraîne une élévation de la pression intraoculaire de 0,3 à 0,7 mmHg9). L’hypothèse suivante a été proposée : résistance à l’insuline → activation du système nerveux sympathique → augmentation de la production d’humeur aqueuse9).
Choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC)
Lien avec le cortisol et l’IMC.
L’hypertension et l’exposition aux stéroïdes sont rapportées comme facteurs de risque de la CSC 10). Les modifications endocriniennes liées au stress et l’augmentation de la perméabilité vasculaire choroïdienne sont également impliquées dans la pathologie.
Œil sec (MGD)
La résistance à l’insuline affecte la fonction lacrymale.
Une association entre le syndrome métabolique et le dysfonctionnement des glandes de Meibomius (MGD) a été démontrée 11), et une corrélation épidémiologique entre la dyslipidémie et la MGD a été rapportée. La possibilité d’un dysfonctionnement des glandes lacrymales dû à la résistance à l’insuline a également été suggérée 11).
Les six principales maladies oculaires associées sont la rétinopathie diabétique, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), l’occlusion veineuse rétinienne (OVR), le glaucome, la choriorétinopathie séreuse centrale (CSC) et l’œil sec. Chaque composante (hyperglycémie, hypertension, dyslipidémie, obésité) augmente indépendamment le risque de maladie oculaire, et l’accumulation de plusieurs facteurs accroît le risque de manière synergique 1). En particulier, la rétinopathie diabétique est la complication oculaire la plus directe du syndrome métabolique, et la gestion de l’HbA1c est directement liée au pronostic visuel 5).
Les données épidémiologiques concernant l’association entre le syndrome métabolique et diverses maladies oculaires sont résumées ci-dessous.
| Nombre de composants du MetS | Risque de rétinopathie diabétique | Risque de DMLA | Risque d’OVR |
|---|---|---|---|
| 0 composant (groupe de référence) | 1,0 | 1,0 | 1,0 |
| 1 à 2 items | Tendance à la hausse5) | Tendance à la hausse6) | Tendance à la hausse8) |
| 3 items ou plus | Augmentation significative5) | OR 1,76) | Augmentation du HR8) |
Concernant la relation entre l’obésité et la pression intraoculaire, une grande enquête épidémiologique japonaise (Mori 2000) a confirmé une corrélation positive entre l’IMC et la pression intraoculaire9), montrant que la réduction de l’obésité est également importante dans la gestion de la pression intraoculaire.
L’amélioration du mode de vie, centrée sur un régime alimentaire et un programme d’exercice, constitue la base de la prise en charge globale du syndrome métabolique2).
Les médicaments utilisés pour la gestion des paramètres métaboliques influencent également le pronostic ophtalmologique 13).
Il est important de mettre en place un système de collaboration avec la médecine interne en parallèle du traitement standard de chaque complication oculaire.
La perte de poids, l’exercice et la gestion de la glycémie, de la pression artérielle et des lipides devraient réduire le risque de chaque maladie oculaire. En particulier, pour la rétinopathie diabétique, une réduction de 1 % de l’HbA1c diminue le risque de progression de 37 % 5). Des interventions par l’exercice ont montré une réduction de la pression intraoculaire, mais l’ampleur de l’effet varie selon les études 12). Le fénofibrate a des preuves de suppression de la progression de la RD et de réduction du besoin de photocoagulation 14).
Les principaux mécanismes par lesquels le syndrome métabolique augmente le risque de maladies oculaires sont présentés ci-dessous.
La résistance à l’insuline est un mécanisme physiopathologique commun du syndrome métabolique1). L’hyperinsulinémie entraîne une activation du système nerveux sympathique, ce qui favorise la production de VEGF et augmente la production d’humeur aqueuse. Cela constitue un risque à la fois pour la rétinopathie diabétique et le glaucome1).
La graisse viscérale sécrète des cytokines inflammatoires telles que le TNF-α, l’IL-6 et le MCP-11). L’inflammation chronique systémique provoque un dysfonctionnement endothélial vasculaire, entraînant une augmentation de la perméabilité des vaisseaux rétiniens et choroïdiens. L’inflammation chronique joue également un rôle dans la transition vers la forme exsudative de la DMLA.
La combinaison d’hyperglycémie et de dyslipidémie augmente la production d’espèces réactives de l’oxygène (ROS)7). Les ROS endommagent les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (RPE) et contribuent au développement et à la progression de la DMLA. L’activation de la voie des polyols et l’accumulation de produits de glycation avancée (AGE) amplifient également le stress oxydatif5).
L’accumulation de graisse viscérale entraîne une augmentation de la leptine et une diminution de l’adiponectine15). Ces anomalies des adipokines pourraient influencer le risque de maladies oculaires via l’inflammation, la fonction vasculaire et le métabolisme rétinien15).
Lorsque l’hyperglycémie persiste, les AGE (produits de glycation avancée) s’accumulent dans la paroi des vaisseaux rétiniens5). Cela entraîne des modifications structurelles de la membrane basale et une augmentation de la perméabilité vasculaire, conduisant à la formation de microanévrismes et à l’induction d’un œdème rétinien.
Dans la CSC, les modifications endocriniennes liées au stress, l’exposition aux stéroïdes et l’augmentation de la perméabilité vasculaire choroïdienne sont impliquées dans la pathologie10). Il convient de vérifier les facteurs systémiques tels que l’hypertension et d’intervenir sur les facteurs modifiables.
Des recherches sont en cours pour détecter la présence du syndrome métabolique à partir de photographies du fond d’œil grâce à l’analyse d’images rétiniennes assistée par IA1). Des associations entre l’analyse morphologique des vaisseaux rétiniens (diamètre vasculaire, analyse fractale, etc.) et les paramètres métaboliques ont été démontrées, et la photographie du fond d’œil suscite l’intérêt en tant qu’outil potentiel de dépistage du risque métabolique systémique.
Avec la généralisation des agonistes du récepteur GLP-1 (sémaglutide, etc.) et des inhibiteurs SGLT2 (empagliflozine, etc.), des recherches s’accumulent sur la sécurité ophtalmique et les effets protecteurs13). Certains essais ont rapporté une association entre le sémaglutide et une aggravation précoce, soulignant l’importance d’un suivi ophtalmique chez les patients ayant des antécédents de rétinopathie diabétique. Pour les inhibiteurs SGLT2, les preuves claires d’une augmentation du risque ophtalmique sont actuellement limitées13).
Les adipokines telles que l’adiponectine sont étudiées pour leur lien avec les maladies vasculaires rétiniennes, la DMLA et le glaucome15). Actuellement, elles sont encore au stade exploratoire en tant que cibles thérapeutiques, et des validations supplémentaires sont nécessaires avant une application clinique.
Des recherches s’accumulent sur les changements de risque de maladies oculaires liés à la perte de poids et à l’amélioration de la résistance à l’insuline. Pour relier les interventions par l’exercice et la gestion du poids aux résultats ophtalmiques, des études à grande échelle sont nécessaires pour établir des preuves solides12).
Il devient de plus en plus clair que la composition du microbiote intestinal influence la résistance à l’insuline et l’inflammation chronique. Le rôle du microbiote intestinal dans le lien entre le syndrome métabolique et les maladies oculaires n’en est qu’à ses débuts, et des recherches futures sont attendues.
La stratification du risque des maladies oculaires liées au syndrome métabolique basée sur les polymorphismes génétiques est étudiée. L’interaction entre les gènes associés à la DMLA (CFH, ARMS2, etc.) et l’obésité/les anomalies métaboliques attire l’attention. L’objectif futur est de personnaliser les interventions préventives et la fréquence des dépistages en tenant compte du contexte génétique.
