بیماری ویروس ابولا (EVD) یک بیماری مشترک بین انسان و حیوان است که توسط ویروس ابولا از خانواده فیلوویریده (Filoviridae)، یک ویروس RNA تکرشتهای با قطبیت منفی، ایجاد میشود. میزان مرگومیر به طور متوسط حدود 50 درصد است.
علائم چشمی حاد شامل پرخونی ملتحمه (48-58%) شناخته شده است، اما مشکل اصلی چشمی عمدتاً عوارض پس از عفونت است. علائم متنوعی که در بازماندگان EVD رخ میدهد، به طور کلی سندرم پس از بیماری ویروس ابولا (post-Ebola virus disease syndrome: PEVDS) نامیده میشود. علائم PEVDS شامل آرتریت، کاهش شنوایی و اختلالات عصبی-روانی است، اما عوارض چشمی یکی از شایعترین عوارض دیررس است 1).
شیوع سالهای 2013-2016 در غرب آفریقا بزرگترین اپیدمی تاریخ با بیش از 28000 مورد و حدود 11000 مرگ بود. در مطالعهای در سال 2024 بر روی 112 بازمانده EVD در سیرالئون، حتی پس از میانه 8 سال از شیوع، یووئیت در 21% از بازماندگان (23 نفر از 112 نفر) مشاهده شد که نشاندهنده تداوم بار بیماری چشمی در طولانی مدت است 1).
گزارش شده است که ذرات زنده ویروس از زلالیه قدامی، یکی از «مکانهای دارای مصونیت ایمنی» که نظارت ایمنی در آنها محدود است، جدا شدهاند. از اشک جدا نشده است. عفونت پایدار داخل چشمی ممکن است پس از ناپدید شدن ویرمی وجود داشته باشد.
علائم چشمی مرتبط با PEVDS غیراختصاصی هستند.
یافتههای چشمی PEVDS به صورت تغییرات التهابی گذشته یا فعلی ظاهر میشوند.
یافتههای بخش قدامی چشم
پرخونی ملتحمه و ادم قرنیه: در مرحله فعال التهاب مشاهده میشود.
رسوبات پشت قرنیه (KP): از نوع گرانولوماتوز یا غیرگرانولوماتوز.
سلولها و شراره (flare) اتاق قدامی: نشاندهنده شدت التهاب است.
چسبندگی خلفی عنبیه: در اثر التهاب مکرر ایجاد میشود.
هتروکرومی عنبیه: در برخی موارد مشاهده میشود.
یافتههای بخش خلفی چشم
کدورت زجاجیه: ناشی از نفوذ سلولهای التهابی.
ضایعات شبکیه: غیررنگدانهای، همراه با ناحیه «تاریکی بدون فشار» در اطراف ضایعه. ضایعات اطراف دیسک بینایی انحنایی را در امتداد خط افقی و دور از حفره مرکزی نشان میدهند.
ادم ماکولا: علت کاهش بینایی.
ادم دیسک بینایی: در برخی موارد مشاهده میشود.
جداشدگی کششی شبکیه و فتیزیس بولبی: در شدیدترین موارد رخ میدهد.
در یک مطالعه کوهورت در سیرالئون، در ۳۹٪ از چشمهای مبتلا به یووئیت، حدت بینایی بدتر از ۲۰/۴۰۰ (آستانه نابینایی WHO) بود1). یووئیت خلفی (۵۷٪) و پانیووئیت (۲۹٪) انواع اصلی بودند1). همچنین آب مروارید (۱۸٪)، اسکار قرنیه (۹٪) و نوروپاتی بینایی (۶٪) به عنوان عوارض ثانویه مشاهده شد1).
معمولاً ۳ تا ۸ هفته پس از ترخیص از EVD شروع میشود. در بیشتر موارد، به صورت یکطرفه و به عنوان یوئیت قدامی بروز میکند، اما یوئیت خلفی و پانیوئیت نیز در تعداد قابل توجهی دیده میشود. همچنین گزارش شده است که بار بیماری چشمی حتی چندین سال پس از عفونت ادامه دارد 1).
عوامل خطر برای بروز یوئیت پس از EVD شامل موارد زیر است.
عفونت پایدار ویروس در محلهای دارای ایمنیویژه نیز به عنوان مکانیسم اصلی عوارض چشمی در نظر گرفته میشود 1). ویروس ابولا میتواند در مایعات بدن از جمله زلالیه و مایع منی، حتی پس از ناپدید شدن ویرمی سیستمیک، برای مدت طولانی باقی بماند.
سفر به مناطق آفریقای جنوب صحرا که EVD در آن بومی است، بزرگترین عامل خطر است. کارکنان مراقبتهای بهداشتی نیز در معرض خطر بالای عفونت هستند.
تشخیص یووئیت مرتبط با PEVDS با تأیید یافتههای التهاب داخل چشمی در بیماران با سابقه EVD انجام میشود. در متون فعلی، بیشتر گزارشها یووئیت قدامی را شایعترین نوع میدانند، اما برخی مطالعات یووئیت خلفی را شایعترین گزارش کردهاند.
| روش معاینه | هدف |
|---|---|
| عکس فوندوس و OCT | ارزیابی ضایعات شبکیه و ادم ماکولا |
| آنژیوگرافی فلورسئین (FA) | ارزیابی ادم ماکولا و واسکولیت |
| سونوگرافی B-mode | ارزیابی بخش خلفی چشم و کدورت زجاجیه |
در OCT، ناهنجاریهای لایه خارجی شبکیه مشاهده میشود. در عکسبرداری از فوندوس، ضایعات شبکیهای غیرپیگمانته همراه با ناحیه «تاریک بدون فشار» در اطراف ضایعه، یافتهای مشخصه محسوب میشود.
در یک گروه مطالعه در سیرالئون، نمونههای زلالیه، زجاجیه و ملتحمه ۵۰ نفر از بازماندگان EVD که برای جراحی آب مروارید برنامهریزی شده بودند، در زمانهای ۱۹ و ۳۴ ماه با RT-PCR بررسی شد و همه از نظر RNA ویروس ابولا منفی بودند.
برای تشخیص افتراقی یووئیت پس از ابولا، باید طیف وسیعی از علل التهابی و عفونی در نظر گرفته شود.
عوارض چشمی PEVDS بر اساس پاتولوژی زمینهای مدیریت میشوند.
درمان به صورت مرحلهای بر اساس شدت در اولین ویزیت انجام میشود.
گزارشهایی از مصرف داروهای ضد ویروسی (فاویپیراویر خوراکی) همراه با استروئیدها وجود دارد، اما مشخص نیست که آیا به رفع بیماری کمک کرده است یا خیر. تا به امروز، هیچ گزارشی از استفاده از داروهای تعدیلکننده ایمنی در مدیریت یووئیت مزمن مرتبط با ابولا وجود ندارد و نقش آن نامشخص است.
شایعترین مداخله جراحی در PEVDS جراحی آب مروارید است. آب مروارید در بازماندگان ابولا اغلب بسیار پیشرفته است و خطر عوارض بالایی دارد. باید به احتمال تماس با ذرات زنده ویروس در حین جراحی توجه کرد و اقدامات حفاظتی مناسب در برابر عفونت ضروری است.
ویروس ابولا ابتدا سلولهای ارائهدهنده آنتیژن (APCs) مانند ماکروفاژها، سلولهای کوپفر و سلولهای دندریتیک را آلوده کرده و از طریق خون و سیستم لنفاوی در سراسر بدن پخش میشود. سپس عفونت به سلولهای فیبروبلاست، اندوتلیال، کبدی و کورتکس آدرنال گسترش مییابد.
عفونت ویروسی APCs باعث اختلال در تنظیم ایمنی شده و مقادیر زیادی کموکاینهای التهابی و گشادکننده عروق آزاد میشود. در نهایت، نارسایی اندوتلیال و اختلال انعقاد منجر به افت فشار خون، شوک و نارسایی چند عضوی میشود.
در چشم، نهفتگی پایدار ویروس در مکانهای دارای مصونیت ایمنی مانند زلالیه مکانیسم اصلی عوارض چشمی در نظر گرفته میشود1). ذرات زنده ویروس از زلالیه جدا شدهاند، اما از اشک جدا نشدهاند.
متاآنالیز Mandizadza و همکاران (2024) مکانیسمی را پیشنهاد کرد که در آن ویروس ابولا در مکانهای دارای مصونیت ایمنی (بیضهها، سیستم عصبی مرکزی و مایع داخل چشمی) تجمع یافته و با فعالسازی مجدد باعث التهاب و آسیب مستقیم بافتی میشود. عفونت پایدار ویروس در مایع داخل چشمی و سیستم عصبی مرکزی میتواند باعث علائم چشمی و عصبی شود1).
همچنین، اشاره شده است که پاسخ ایمنی قوی (طوفان سیتوکینی) ناشی از ویروس ابولا در عفونت حاد ممکن است آسیب بافتی باقی بگذارد و زمینهساز التهاب طولانیمدت شود1).
پس از شیوع سال ۲۰۱۴، توسعه واکسن به طور جدی آغاز شد. در ۱۹ دسامبر ۲۰۱۹، سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) واکسن rVSV-ZEBOV (با نام تجاری Ervebo) را برای پیشگیری از بیماری ویروس ابولا (EVD) در افراد ۱۸ سال و بالاتر تأیید کرد. گسترش این واکسن ممکن است در آینده به کاهش بروز عوارض چشمی پس از EVD منجر شود.
در یک کارآزمایی تصادفیسازی شده بر روی بیماران EVD در جمهوری دموکراتیک کنگو، نشان داده شد که MAb114 و REGN-EB3 در درمان مرحله حاد نسبت به ZMapp و رمدسیویر برتر هستند. گسترش این درمانها منجر به افزایش تعداد بازماندگان میشود و مدیریت عوارض چشمی به یک چالش مهمتر تبدیل میگردد.
مطالعهای در سیرالئون نشان داد که بار بیماریهای چشمی حتی تا میانه ۸ سال پس از شیوع EVD نیز ادامه دارد1). ایجاد سیستمهای مراقبت طولانیمدت چشم در مناطق آسیبدیده به عنوان یک چالش مهم بهداشت عمومی در آینده برجسته شده است.
