Bệnh liên quan đến kháng thể glycoprotein oligodendrocyte myelin (MOGAD) là thuật ngữ chung cho các bệnh mất myelin của hệ thần kinh trung ương (CNS) đặc trưng bởi kháng thể MOG-IgG. MOG là một glycoprotein biểu hiện ở lớp ngoài cùng của myelin và trên bề mặt tế bào oligodendrocyte, phân bố rộng rãi khắp CNS.
MOGAD được phân loại là bệnh lý oligodendrocyte. Điều này trái ngược với NMOSD dương tính với kháng thể AQP4 nhắm vào tế bào hình sao. Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính 1,6–4,8/1 triệu người, tỷ lệ hiện mắc 1,3–2,5/100.000 người. Dữ liệu Hà Lan cho thấy tỷ lệ hiện mắc ở trẻ em (0,31/100.000) cao hơn người lớn (0,13/100.000).
Tuổi khởi phát có phân bố hai đỉnh, với các đỉnh ở 5–10 tuổi và 20–45 tuổi. Khoảng 50% tổng số ca là ở trẻ em, và khoảng 50% hội chứng mất myelin cấp tính ở trẻ dưới 11 tuổi là MOGAD. Tỷ lệ nam:nữ là 1:1.
Ở trẻ em, ADEM (viêm não tủy lan tỏa cấp tính) là kiểu hình phổ biến nhất (40–50%), trong khi viêm dây thần kinh thị giác (ON) và viêm tủy sống thường gặp ở người lớn tăng dần theo tuổi. Trẻ em có xu hướng tỷ lệ hồi phục hoàn toàn cao hơn (75–96%) và tỷ lệ tái phát thấp hơn so với người lớn. Xem phần “Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng” và “Tiên lượng” để biết chi tiết.
Các triệu chứng chủ quan của MOGAD thay đổi tùy theo kiểu hình.
Kiểu hình của MOGAD thay đổi theo độ tuổi.
Dưới 11 tuổi
ADEM (Viêm não tủy cấp tính lan tỏa): Kiểu hình phổ biến nhất (40-50%). Biểu hiện khử myelin đa ổ và bệnh não.
Viêm não vỏ não (CCE/FLAMES): Gặp ở 13,5% trẻ em mắc MOGAD. Đặc trưng bởi tăng tín hiệu T2-FLAIR vỏ não một bên và ngấm thuốc màng não. Cần chú ý chẩn đoán nhầm với viêm não do virus.
Viêm thần kinh thị giác (ON): Ít gặp hơn ở độ tuổi nhỏ và tăng dần theo sự phát triển.
11 tuổi trở lên
Viêm thần kinh thị giác (ON): Tần suất tăng sau 11 tuổi và chuyển sang mô hình tương tự người lớn. Một số bệnh nhân ADEM khởi phát có thể tái phát dưới dạng ON sau khi lớn lên.
ADEM-ON: Chiếm tới 40% các trường hợp MOGAD tái phát. 94% các đợt tái phát ở dạng ON.
NMO (Viêm tủy thị thần kinh): Khoảng 4% MOGAD ở trẻ em. 58% NMOSD ở trẻ em có MOG dương tính.
Dưới đây là các đặc điểm điển hình của MOGAD-ON.
Về viêm não vỏ não, trong một loạt ca bệnh gồm 5 trẻ em, tất cả đều co giật, 4/5 có sốt tiền triệu, tất cả đều có tổn thương thùy trán, và thời gian điều trị chậm trễ trung bình là 12 ngày1). Bốn trong 5 ca (80%) tiến triển thành động kinh mạn tính và được duy trì bằng levetiracetam đơn trị liệu1).
Các kiểu hình khác bao gồm viêm não viền (có xu hướng để lại di chứng suy giảm nhận thức)1), dạng giống loạn dưỡng chất trắng (thường gặp ở trẻ dưới 7 tuổi)2), và phổ MOGAD-NMOS (MNOS)2).
Chẩn đoán phân biệt bao gồm đa xơ cứng (MS), rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh dương tính với AQP4 (NMOSD), viêm não do virus, viêm mạch hệ thần kinh trung ương, khối u ác tính và hội chứng thực bào máu (HLH).
Mô hình điển hình là xuất hiện co giật sau sốt và đau đầu, và nghi ngờ khi MRI cho thấy tín hiệu cao T2-FLAIR vỏ não một bên kèm tăng cường màng não. Vì chẩn đoán nhầm với viêm màng não do virus là vấn đề, nên tích cực xem xét xét nghiệm MOG-IgG trong viêm não kháng trị 1).
Nguyên nhân của MOGAD chưa được hiểu đầy đủ, nhưng khoảng 20% trường hợp xảy ra sau nhiễm trùng hoặc tiêm chủng.
Tiêu chuẩn vàng để phát hiện MOG-IgG là xét nghiệm dựa trên tế bào sống (CBA). CBA cố định cũng được sử dụng rộng rãi nhưng không cung cấp thông tin về hiệu giá và cần kết hợp với các đặc điểm hỗ trợ.
MOG-IgG chủ yếu thuộc phân lớp IgG1, nhưng cũng có trường hợp dương tính chỉ với IgG3 2). Độ nhạy phát hiện IgG3 thay đổi tùy theo loại kháng thể thứ cấp được sử dụng, do đó phân tích đặc hiệu phân lớp là quan trọng 2).
Hiệu suất của tiêu chuẩn chẩn đoán MOGAD được thiết lập vào năm 2023 được trình bày dưới đây.
| Chỉ số | Trẻ em | Người lớn |
|---|---|---|
| Độ nhạy | 100% | 91,9% |
| Độ đặc hiệu | 98,9% | 98,9% |
| Cắt dịch kính (Giá trị dự báo dương tính) | 98,0% | 89,4% |
| NPV (Giá trị dự báo âm tính) | 100% | — |
| Độ chính xác | 99,2% | — |
Trẻ em có xu hướng đáp ứng nhiều đặc điểm hỗ trợ hơn người lớn (p=0,0011).
Để chẩn đoán ADEM, sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ADEM của IPMSSG. Các triệu chứng đa ổ đầu tiên của hệ thần kinh trung ương và bệnh não là các yêu cầu bắt buộc, và đánh giá toàn diện được thực hiện bằng cách kết hợp kết quả MRI và xét nghiệm MOG-IgG.
Lựa chọn đầu tiên trong giai đoạn cấp là liệu pháp methylprednisolone tiêm tĩnh mạch (IVMP). Tại Nhật Bản, liệu pháp steroid pulse được coi là điều trị tiêu chuẩn cho viêm dây thần kinh thị giác ở trẻ em.
Một nghiên cứu hồi cứu trên 75 ca cho thấy bắt đầu liệu pháp miễn dịch trong vòng 7 ngày làm giảm nguy cơ tái phát 6,7 lần.
IVMP
Liều lượng: 20-30 mg/kg/ngày (tối đa 1 g/ngày)
Thời gian: 3-5 ngày
Giảm dần: Tổng cộng trong vòng 3 tháng. Giảm dần trong 5 tuần hoặc hơn giúp giảm nguy cơ tái phát.
IVIG
Liều: 1-2 g/kg (không vượt quá 1 g/kg mỗi ngày)
Thời gian: 1-5 ngày
Chỉ định: Chuyển sớm nếu không đáp ứng nhanh với IVMP.
PLEX (Lọc huyết tương)
Vị trí: Điều trị tăng cường sau IVMP
Điểm chính: Rút ngắn thời gian đến PLEX là yếu tố dự báo mạnh nhất cho phục hồi hoàn toàn
Chỉ định: Các trường hợp nặng không đáp ứng với IVMP và IVIG
Ở các trường hợp tái phát hoặc đa pha, tiến hành liệu pháp ức chế miễn dịch dài hạn.
Khuyến cáo quản lý bởi nhóm đa chuyên khoa bao gồm bác sĩ thần kinh nhi, bác sĩ nhãn khoa, chuyên gia phục hồi chức năng và chuyên gia tâm lý.
Trong giai đoạn cấp, điều trị tập trung vào IVMP; bắt đầu điều trị nhanh chóng (trong vòng 7 ngày) và thời gian giảm dần đủ (≥5 tuần) giúp giảm nguy cơ tái phát. Nguy cơ tái phát cao trong 3-6 tháng sau khi bắt đầu thuốc ức chế miễn dịch, do đó khuyến cáo kết hợp với corticosteroid đường uống. Ở trẻ em, cần lưu ý ảnh hưởng của ức chế miễn dịch kéo dài đến sự tăng trưởng.
MOG là glycoprotein biểu hiện trên tế bào oligodendrocyte và lớp ngoài cùng của myelin, phân bố rộng rãi trên các sợi thần kinh có myelin của hệ thần kinh trung ương 2). MOGAD là bệnh lý oligodendrocyte, khác với bệnh lý tế bào hình sao trong NMOSD dương tính với AQP4.
Kết quả bệnh lý bao gồm hoạt hóa đại thực bào và vi đệm, xuất hiện đại thực bào chứa MOG, lắng đọng bổ thể và immunoglobulin. Sự tồn tại của tế bào tiền tạo myelin oligodendrocyte được cho là một trong những lý do khiến quá trình tái tạo myelin và phục hồi tốt dễ xảy ra hơn trong MOGAD.
Giả thuyết được đưa ra là cả thụ thể NMDA và kháng nguyên MOG đều được biểu hiện trên bề mặt tế bào oligodendrocyte, và sự phá vỡ hàng rào máu não (BBB) do nhiễm virus dẫn đến phơi nhiễm cả hai kháng nguyên, gây ra sản xuất kháng thể kép2). Khi giảm ức chế miễn dịch, các tế bào miễn dịch tự phản ứng được tái hoạt hóa và gây tái phát. Đáp ứng tốt với steroid đã được báo cáo2).
Các trường hợp dương tính chỉ với IgG3 của MOG-IgG đã được báo cáo 2). Ý nghĩa lâm sàng của IgG3 chưa được làm rõ, nhưng vì việc lựa chọn kháng thể thứ cấp ảnh hưởng đến phát hiện IgG3, nên cần thận trọng khi giải thích kết quả âm tính 2).
Tocilizumab đang được xem xét như một liệu pháp duy trì tiềm năng cho MOGAD tái phát hoặc kháng trị trong các báo cáo ca bệnh và tổng quan, nhưng chưa được thiết lập như điều trị tiêu chuẩn ở trẻ em2).
Telitacicept là một protein dung hợp TACI-Fc, ức chế tế bào B và tế bào plasma bằng cách đồng thời chặn BLyS và APRIL.
Các liệu pháp nhắm vào tế bào B và tế bào plasma như Telitacicept đang được xem xét như các lựa chọn ở giai đoạn nghiên cứu cho các trường hợp kháng trị, bao gồm cả những trường hợp kháng RTX 4).
Sự khác biệt về phân lớp MOG-IgG và phương pháp đo lường có thể ảnh hưởng đến độ nhạy chẩn đoán và giải thích lâm sàng, do đó, tiêu chuẩn hóa phương pháp xét nghiệm và làm sáng tỏ ý nghĩa lâm sàng là những thách thức trong tương lai 2).
Ở MOGAD trẻ em, các kiểu hình thần kinh trung ương đa dạng như viêm vỏ não và triệu chứng màng não-vỏ não đã được báo cáo, và việc đánh giá kết quả dài hạn bao gồm chức năng nhận thức là quan trọng1).
Các báo cáo về MOGAD sau vắc-xin COVID-19 đang được tích lũy3). Nghiên cứu đang được tiến hành để làm sáng tỏ cơ chế khởi phát, điều trị tối ưu và kết quả dài hạn. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) ở trẻ em vẫn chưa tồn tại, và việc nâng cao chất lượng bằng chứng là một thách thức.
Tiên lượng của MOGAD trẻ em nhìn chung tốt hơn so với người lớn.
