11歳未満
小児髄鞘オリゴデンドロサイト糖蛋白抗体関連疾患（小児MOGAD）
1. 小児MOGADとは
Section titled “1. 小児MOGADとは”髄鞘オリゴデンドロサイト糖蛋白抗体関連疾患（MOGAD）は、MOG-IgG抗体を特徴とする中枢神経系（CNS）脱髄疾患の総称である。MOGは髄鞘の最外層と乏突起膠細胞（オリゴデンドロサイト）表面に発現する糖蛋白であり、CNS全体に広く分布する。
MOGADはオリゴデンドログリオパチーに分類される。これはアクアポリン4（AQP4）抗体陽性NMOSDがアストロサイトを標的とするのと対照的である。年間発症率は1.6〜4.8/百万人、有病率は1.3〜2.5/10万人と推定される。オランダのデータでは小児の有病率（0.31/10万人）が成人（0.13/10万人）を上回る。
発症年齢は二峰性分布を示し、5〜10歳と20〜45歳にピークがある。全症例の約50%が小児であり、11歳未満の急性脱髄症候群の約50%がMOGADに相当する。男女比は1:1である。
Q
小児のMOGADは成人と何が異なるのか？
A
小児ではADEM（急性散在性脳脊髄炎）が最多表現型（40〜50%）であり、成人で多い視神経炎（ON）や脊髄炎は年齢とともに増加する。小児は成人より完全回復率が高く（75〜96%）、再発率も低い傾向にある。詳細は「主な症状と臨床所見」および「予後」の項を参照。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”MOGADの自覚症状は表現型によって異なる。
- 視力低下・眼痛：MOG関連視神経炎（MOGAD-ON）の主症状。眼球運動時痛を伴うことが多い。
- 脳症・意識障害：ADEMや皮質脳炎（CCE）で認められる。
- 痙攣：皮質脳炎に伴い発症する。小児CCE 5例では全例で痙攣が認められた1)。
- 四肢脱力・感覚障害：脊髄炎（NMO spectrum）の表現型で出現する。
- 頭痛・発熱：ADEM・CCEの前駆症状として多い。CCE成人例では頭痛82%・発熱64%であった2)。
MOGADの表現型は年齢依存的に変化する。
11歳以上
MOGAD-ONの特徴的所見を以下に示す。
- 両側同時発症：68.8%に認められる（MS-ONとの鑑別に有用）。
- 長大視神経病変：MRIで視神経の50%超を占める病変が81.3%に存在する。
- 乳頭浮腫：75%に認められ、中等度〜重度の乳頭腫脹を呈する。乳頭周囲出血を伴うこともある。
- 視力回復：20/30〜20/25程度まで良好に回復することが多い。
皮質脳炎については、小児5例の症例シリーズで全例痙攣・4/5例で前駆発熱・全例で前頭葉病変を認め、治療遅延の中央値は12日であった1)。5例中4例（80%）が慢性てんかんへ移行し、レベチラセタム単剤で維持された1)。
その他の表現型として、辺縁系脳炎（認知障害が後遺症となりやすい）1)、白質ジストロフィー様パターン（7歳未満の小児に多い）2)、MOGAD-NMOSスペクトラム（MNOS）2)が報告されている。
鑑別診断としては、多発性硬化症（MS）、AQP4陽性NMOSD、ウイルス性脳炎、CNS血管炎、悪性腫瘍、血球貪食症候群（HLH）が挙げられる。
Q
皮質脳炎（CCE/FLAMES）はどのような症状で疑うべきか？
A
発熱・頭痛に続く痙攣の出現が典型的であり、MRIで片側性皮質のT2-FLAIR高信号と髄膜造影増強を認める場合に疑う。ウイルス性髄膜脳炎との誤診が問題となるため、治療抵抗性の脳炎ではMOG-IgG検査を積極的に検討すべきである1)。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”MOGADの病因は完全には解明されていないが、感染後・ワクチン後発症が約20%を占める。
- 感染後発症：ウイルス感染がバイスタンダー活性化を引き起こし、MOG特異的自己免疫を誘発すると考えられている。COVID-19感染後にADEM-ONを発症した例が報告されている3)。
- COVID-19ワクチン後MOGAD：24例の検討では発症まで3〜33日、ワクチン種はAZD1222（ChAdOx1）が79.2%を占め、3例（12.5%）のみが再発した3)。
- ワクチン後MOGAD全般：20例の報告では70%で複数CNS領域が障害され、ChAdOx1が85%を占めた。MOG-IgGは3〜6ヶ月後も持続陽性となる場合がある3)。
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”MOG-IgG検査
Section titled “MOG-IgG検査”MOG-IgGの検出にはライブ（生）セルベースアッセイ（CBA）がゴールドスタンダードである。固定CBAも広く使用されるが力価情報が得られず、支持的特徴との組み合わせが必要とされる。
MOG-IgGは主にIgG1サブクラスだが、IgG3単独陽性例も存在する2)。使用する二次抗体の種類によってIgG3の検出感度が変わるため、サブクラス特異的な解析が重要である2)。
2023年MOGAD診断基準の性能
Section titled “2023年MOGAD診断基準の性能”2023年に策定されたMOGAD診断基準の性能を以下に示す。
| 指標 | 小児 | 成人 |
|---|---|---|
| 感度 | 100% | 91.9% |
| 特異度 | 98.9% | 98.9% |
| 硝子体切除術（陽性的中率） | 98.0% | 89.4% |
| NPV（陰性的中率） | 100% | — |
| 精度 | 99.2% | — |
小児は成人より多くの支持的特徴を満たす傾向がある（p=0.0011）。
MRI所見の診断的支持特徴
Section titled “MRI所見の診断的支持特徴”- ADEM：2cm超のT2高信号病変が多発する。
- 視神経炎（ON）：長大視神経病変（視神経の50%超）が特徴。
- 脊髄炎（LETM）：3椎体以上にわたる長大横断性脊髄炎。
- 白質ジストロフィー様パターン：7歳未満の小児に多く、7例の症例集積が報告されている2)。
- 細胞増多（好中球・単核球）と蛋白上昇を認めることが多い。
- オリゴクローナルバンド（OCB）は約20%のみ陽性（MSとの鑑別に有用）。
- IL-6の著明な上昇（310 pg/mL）が報告されており2)、TCZ治療の根拠となる。
IPMSSG ADEM診断基準
Section titled “IPMSSG ADEM診断基準”ADEMの診断にはIPMSSGのADEM診断基準を用いる。初発の多巣性CNS症状と脳症が必須要件であり、MRI所見とMOG-IgG検査を組み合わせて総合的に判断する。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”急性期の第一選択はメチルプレドニゾロン静注療法（IVMP）である。日本では小児視神経炎に対してステロイドパルス療法が標準治療とされている。
- IVMP：20〜30 mg/kg/日（最大約1 g/日）を3〜5日間投与する。漸減期間は治療開始から合計3ヶ月を超えないことが推奨される。5週間以上の漸減で再発リスクが有意に減少する。
- IVIG（免疫グロブリン大量静注）：1〜2 g/kg（1日1 g/kgを超えない）を1〜5日間投与。IVMPに迅速に反応しない場合は早期移行を検討する。
- PLEX（血漿交換）：IVMP後のエスカレーション治療。PLEXまでの時間短縮が完全回復の最強予測因子とされている。
MOGAD関連視神経炎では、発症7日以内のステロイド/IVMP開始が最終視力良好（例：BCVA 20/25以上）と関連し、オッズ比6.7と報告されている。これは再発リスク低下を示す統計ではない5)。
IVMP
用量：20〜30 mg/kg/日（最大1 g/日）
期間：3〜5日間
漸減：合計3ヶ月以内。5週間以上の漸減で再発リスク低減。
IVIG
用量：1〜2 g/kg（1日1 g/kgを超えない）
期間：1〜5日間
適応：IVMPへの迅速反応がない場合に早期移行。
PLEX（血漿交換）
位置づけ：IVMP後のエスカレーション治療
ポイント：PLEXまでの時間短縮が完全回復の最強予測因子
適応：IVMP・IVIGに不応の重症例
再発性・多相性例には長期免疫抑制療法を行う。
- アザチオプリン・MMF（ミコフェノール酸モフェチル）：一般的な第一選択薬。開始後3〜6ヶ月は再発リスクが高く、この期間中は経口ステロイドの漸減を併用する（欧州小児MOGコンソーシアム推奨）。
- 小児特有の注意点：長期免疫抑制は成長への影響や悪性腫瘍リスクを伴うため、定期的なリスク・ベネフィット評価が必要である。
難治例への対応
Section titled “難治例への対応”- リツキシマブ（RTX）：メタ分析で安全性・有効性が確認されている2)。ただしCD19低値でも形質芽球の増加により再発する例が報告されている4)。
- トシリズマブ（TCZ）：IL-6受容体抗体。8 mg/kg 4週ごとの投与で、25例中79%が再発なしとなった。副作用は2/25例（8%）であった2)。RTX抵抗性MOGADへの有効性が示されている。
多職種チームによる管理
Section titled “多職種チームによる管理”小児神経科・眼科・リハビリテーション科・心理職による多職種チームでの管理が推奨される。
Q
小児MOGADの治療で特に注意すべき点は何か？
A
急性期はIVMPを中心に、7日以内の早期開始は良好な最終視力転帰と関連する。一方、十分な漸減期間（5週間以上）は再発リスク低減に重要である。免疫抑制薬開始後3〜6ヶ月は再発しやすく、経口ステロイドとの併用が推奨される。小児では長期免疫抑制による成長への影響にも留意する必要がある。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”MOGは乏突起膠細胞と髄鞘最外層に発現する糖蛋白であり、CNSの有髄神経線維に広く分布する2)。MOGADはオリゴデンドログリオパチーであり、AQP4陽性NMOSDのアストロサイトパチーとは病態が異なる。
免疫学的機序
Section titled “免疫学的機序”- 主要エフェクター細胞：CD4陽性T細胞が主体。CD8陽性T細胞やB細胞の浸潤は少ない。
- 抗体の特性：MOG-IgGは主にIgG1サブクラスであり二価結合を形成する。これによりC1q活性化効率が低下し、補体依存性細胞傷害が生じにくい。AQP4-IgG（IgG1が一価結合）との違いが病態の差異に寄与する2)。
- IL-6の役割：IL-6はTh17細胞の分化を促進し、直接的な脱髄に加えてさらなるIL-6放出を誘導する正のフィードバックを形成する2)。この機序がTCZ（IL-6受容体抗体）の理論的根拠となる。
病理所見としては、マクロファージ・ミクログリアの活性化、MOG含有マクロファージの出現、補体・免疫グロブリンの沈着が認められる。プレミエリン化乏突起膠細胞が残存することが、MOGADで再髄鞘化と良好な回復が得られやすい理由の一つと考えられている。
MNOS（MOG-NMDAレセプター抗体重複症候群）の機序
Section titled “MNOS（MOG-NMDAレセプター抗体重複症候群）の機序”乏突起膠細胞表面にはNMDA受容体とMOGの両抗原が発現しており、ウイルス感染による血液脳関門（BBB）破壊が両抗原への曝露を引き起こし、二重抗体産生につながるという仮説が提唱されている2)。免疫抑制減量時には自己反応性免疫細胞が再活性化し再発を来す。ステロイドへの良好な反応性が報告されている2)。
IgG3サブクラスの臨床的意義
Section titled “IgG3サブクラスの臨床的意義”MOG-IgGのIgG3単独陽性例が報告されている2)。IgG3の臨床的意義は未解明であるが、使用する二次抗体の選択がIgG3の検出に影響するため、陰性結果の解釈には注意が必要である2)。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”トシリズマブ（TCZ）の累積報告
Section titled “トシリズマブ（TCZ）の累積報告”トシリズマブは再発性または難治性MOGADに対する維持療法候補として症例報告・レビューで検討されているが、小児での標準治療として確立したものではない2)。
テリタシセプト（Telitacicept）
Section titled “テリタシセプト（Telitacicept）”テリタシセプトはTACI-Fc融合蛋白であり、BLySとAPRILを同時に遮断することでB細胞・形質細胞を抑制する。
テリタシセプトなどB細胞・形質細胞系を標的とする治療は、RTX抵抗性例を含む難治例で研究段階の選択肢として検討されている4)。
MOG-IgG3の診断的意義
Section titled “MOG-IgG3の診断的意義”MOG-IgGのサブクラスや測定法の違いは診断感度・臨床解釈に影響しうるため、検査法の標準化と臨床的意義の解明が今後の課題である2)。
MOGAD辺縁系脳炎の転帰
Section titled “MOGAD辺縁系脳炎の転帰”小児MOGADでは皮質脳炎・髄膜皮質症状など多様な中枢神経表現型が報告されており、認知機能を含む長期転帰の評価が重要である1)。
ワクチン後MOGADの蓄積報告
Section titled “ワクチン後MOGADの蓄積報告”COVID-19ワクチン後MOGADの報告が蓄積している3)。発症機序・最適治療・長期転帰の解明に向けた研究が進行中である。小児を対象とした無作為化比較試験（RCT）はいまだ存在せず、エビデンスの質向上が課題である。
小児MOGADの予後は成人より全般的に良好である。
- 完全回復率：75〜96%（成人より高い）。
- 視力予後：MOGAD-ONの視力完全回復は56〜73%。小児MOGAD-ONは成人と同様のOCT所見でも良好な回復を示す。発症年齢が遅いほど視力予後が悪化する（線形相関）。
- 再発リスク：単相性が優勢だが、長期再発リスクは約35%（成人よりやや低い、HR 1.42）。初発12ヶ月以内の早期再発は長期再発リスクを増加させる。
- 再発性・多相性例：完全回復率は31〜50%（単相性の約半分）。
- 認知機能：MDEM（多相性ADEM）小児の50%に認知機能問題が生じる。
- ADEM-ON：71%に残存障害が報告されている。
- 慢性てんかん：皮質脳炎（CCE）小児の80%が慢性てんかんへ移行するとの報告がある1)。
- MOG-IgG持続陽性：再発と関連しており2)、長期的な抗体モニタリングが推奨される。
Q
再発しやすい小児はどのような患者か？
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- Carozza RB, et al. Cerebral Cortical Encephalitis and Other Meningocortical Manifestations of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease in Children: Case Series and Review of the Literature. J Child Neurol. 2024;39(13-14):487-493. doi:10.1177/08830738241282354. PMID:39311053; PMCID:PMC11497747.
- Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-282. doi:10.1016/S1474-4422(22)00431-8.
- Jarius S, et al. MOG encephalomyelitis after vaccination against severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2 (SARS-CoV-2): case report and comprehensive review of the literature. J Neurol. 2022;269:5198-5212. doi:10.1007/s00415-022-11194-9. PMID:35737110; PMCID:PMC9219396.
- Schiro G, et al. Tocilizumab treatment in MOGAD: a case report and literature review. Neurol Sci. 2024;45:1429-1436. doi:10.1007/s10072-023-07189-7.
- Chen JJ, Flanagan EP, Jitprapaikulsan J, et al. Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Positive Optic Neuritis: Clinical Characteristics, Radiologic Clues, and Outcome. Am J Ophthalmol. 2018;195:8-15. PMID:30055153. doi:10.1016/j.ajo.2018.07.020.