A doença associada a anticorpos contra glicoproteína da oligodendrócito da mielina (MOGAD) é um termo abrangente para doenças desmielinizantes do sistema nervoso central (SNC) caracterizadas por anticorpos MOG-IgG. MOG é uma glicoproteína expressa na camada mais externa da mielina e na superfície dos oligodendrócitos, amplamente distribuída por todo o SNC.
A MOGAD é classificada como uma oligodendrogliopatia. Isso contrasta com a NMOSD positiva para anticorpos AQP4, que tem como alvo os astrócitos. A incidência anual é estimada em 1,6–4,8 por milhão de pessoas, com prevalência de 1,3–2,5 por 100.000 pessoas. Dados holandeses mostram que a prevalência em crianças (0,31 por 100.000) é maior do que em adultos (0,13 por 100.000).
A idade de início apresenta distribuição bimodal, com picos aos 5–10 anos e 20–45 anos. Cerca de 50% de todos os casos ocorrem em crianças, e aproximadamente 50% das síndromes desmielinizantes agudas em crianças menores de 11 anos são MOGAD. A proporção entre sexos é de 1:1.
Em crianças, a ADEM (encefalomielite disseminada aguda) é o fenótipo mais comum (40–50%), enquanto a neurite óptica (NO) e a mielite, comuns em adultos, aumentam com a idade. Crianças tendem a ter taxas mais altas de recuperação completa (75–96%) e menores taxas de recorrência em comparação com adultos. Consulte as seções “Principais Sintomas e Achados Clínicos” e “Prognóstico” para detalhes.
Os sintomas subjetivos da MOGAD variam conforme o fenótipo.
O fenótipo da MOGAD muda conforme a idade.
Menores de 11 anos
ADEM (Encefalomielite Disseminada Aguda): Fenótipo mais comum (40-50%). Apresenta desmielinização multifocal e encefalopatia.
Encefalite cortical (CCE/FLAMES): Observada em 13,5% das crianças com MOGAD. Caracterizada por hipersinal T2-FLAIR cortical unilateral e realce meníngeo. Atenção ao diagnóstico diferencial com encefalite viral.
Neurite óptica (NO): Quanto menor a idade, menor a frequência, aumentando com o crescimento.
11 anos ou mais
Neurite óptica (NO): A frequência aumenta após os 11 anos, passando a um padrão semelhante ao adulto. Alguns pacientes com ADEM inicial podem recorrer como NO após o crescimento.
ADEM-NO: Representa até 40% dos MOGAD recorrentes. 94% das recorrências são na forma de NO.
NMO (Neuromielite óptica): Cerca de 4% dos MOGAD pediátricos. 58% dos NMOSD pediátricos são MOG-positivos.
Abaixo estão os achados característicos do MOGAD-NO.
Quanto à encefalite cortical, em uma série de 5 crianças, todas apresentaram convulsões, 4/5 tiveram febre prodrômica, todas tiveram lesões no lobo frontal, e a mediana do atraso no tratamento foi de 12 dias1). Quatro dos 5 casos (80%) evoluíram para epilepsia crônica e foram mantidos com levetiracetam em monoterapia1).
Outros fenótipos incluem encefalite límbica (que tende a deixar déficit cognitivo como sequela)1), padrão semelhante a leucodistrofia (comum em crianças menores de 7 anos)2), e espectro MOGAD-NMOS (MNOS)2).
Os diagnósticos diferenciais incluem esclerose múltipla (EM), NMOSD AQP4-positivo, encefalite viral, vasculite do SNC, neoplasia maligna e síndrome hemofagocítica (HLH).
O padrão típico é o aparecimento de convulsões após febre e cefaleia, e deve-se suspeitar quando a RM mostra hipersinal T2-FLAIR cortical unilateral com realce meníngeo. Como o diagnóstico errôneo de meningoencefalite viral é um problema, a pesquisa de MOG-IgG deve ser considerada ativamente em encefalites refratárias ao tratamento 1).
A etiologia da MOGAD não é completamente compreendida, mas cerca de 20% dos casos ocorrem após infecção ou vacinação.
O padrão ouro para detecção de MOG-IgG é o ensaio baseado em células vivas (CBA). O CBA fixo também é amplamente utilizado, mas não fornece informações de título e requer combinação com características de suporte.
MOG-IgG é principalmente da subclasse IgG1, mas também existem casos positivos apenas para IgG3 2). A sensibilidade de detecção de IgG3 varia de acordo com o tipo de anticorpo secundário utilizado, portanto a análise específica de subclasse é importante 2).
O desempenho dos critérios diagnósticos de MOGAD estabelecidos em 2023 é mostrado abaixo.
| Indicador | Crianças | Adultos |
|---|---|---|
| Sensibilidade | 100% | 91,9% |
| Especificidade | 98,9% | 98,9% |
| Vitrectomia (Valor Preditivo Positivo) | 98,0% | 89,4% |
| VPN (Valor Preditivo Negativo) | 100% | — |
| Acurácia | 99,2% | — |
Crianças tendem a preencher mais características de suporte do que adultos (p=0,0011).
Para o diagnóstico de ADEM, utilizam-se os critérios diagnósticos de ADEM do IPMSSG. Sintomas iniciais multifocais do SNC e encefalopatia são requisitos obrigatórios, e a avaliação é feita de forma abrangente combinando achados de ressonância magnética e teste de MOG-IgG.
A primeira escolha na fase aguda é a terapia intravenosa com metilprednisolona (IVMP). No Japão, a terapia com pulsos de esteroides é considerada o tratamento padrão para neurite óptica em crianças.
Um estudo retrospectivo com 75 casos mostrou que iniciar a imunoterapia dentro de 7 dias reduz o risco de recidiva em 6,7 vezes.
IVMP
Dose: 20-30 mg/kg/dia (máximo 1 g/dia)
Duração: 3 a 5 dias
Redução gradual: Total de 3 meses. Redução gradual por 5 semanas ou mais reduz o risco de recidiva.
IVIG
Dose: 1-2 g/kg (não exceder 1 g/kg por dia)
Duração: 1 a 5 dias
Indicação: Transição precoce na ausência de resposta rápida à IVMP.
PLEX (Troca Plasmática)
Posicionamento: Terapia de escalonamento após IVMP
Ponto-chave: Redução do tempo até PLEX é o preditor mais forte de recuperação completa
Indicação: Casos graves refratários a IVMP e IVIG
Em casos recorrentes ou multifásicos, realiza-se terapia imunossupressora de longo prazo.
Recomenda-se o manejo por uma equipe multidisciplinar composta por neurologista pediátrico, oftalmologista, fisioterapeuta e psicólogo.
Na fase aguda, o tratamento é centrado na IVMP; o início rápido do tratamento (dentro de 7 dias) e um período de redução gradual suficiente (≥5 semanas) reduzem o risco de recaída. O risco de recaída é alto nos 3-6 meses após o início dos imunossupressores, sendo recomendada a combinação com corticosteroides orais. Em crianças, deve-se considerar o efeito da imunossupressão prolongada no crescimento.
MOG é uma glicoproteína expressa em oligodendrócitos e na camada mais externa da mielina, amplamente distribuída nas fibras nervosas mielinizadas do SNC 2). MOGAD é uma oligodendrogliopatia, diferente da astrocitopatia na NMOSD AQP4-positiva.
Os achados patológicos incluem ativação de macrófagos e micróglia, aparecimento de macrófagos contendo MOG e deposição de complemento e imunoglobulinas. Acredita-se que a persistência de oligodendrócitos pré-mielinizados seja uma das razões pelas quais a remielinização e a boa recuperação são mais facilmente obtidas na MOGAD.
A hipótese proposta é que tanto o receptor NMDA quanto o antígeno MOG são expressos na superfície dos oligodendrócitos, e a ruptura da barreira hematoencefálica (BHE) devido a infecção viral leva à exposição a ambos os antígenos, resultando na produção de anticorpos duplos2). Quando a imunossupressão é reduzida, as células imunes autorreativas são reativadas, causando recaída. Boa resposta aos esteroides foi relatada2).
Casos positivos apenas para IgG3 de MOG-IgG foram relatados 2). O significado clínico do IgG3 é desconhecido, mas como a escolha do anticorpo secundário afeta a detecção do IgG3, a interpretação de resultados negativos requer cautela 2).
O tocilizumabe está sendo considerado como candidato a terapia de manutenção para MOGAD recidivante ou refratário em relatos de casos e revisões, mas ainda não é um tratamento padrão estabelecido em crianças2).
Telitacicept é uma proteína de fusão TACI-Fc que suprime células B e plasmócitos ao bloquear simultaneamente BLyS e APRIL.
Terapias direcionadas a células B e plasmócitos, como o Telitacicept, estão sendo consideradas como opções em fase de pesquisa para casos refratários, incluindo aqueles resistentes ao RTX 4).
Diferenças nas subclasses de MOG-IgG e nos métodos de medição podem afetar a sensibilidade diagnóstica e a interpretação clínica, portanto, a padronização dos métodos de teste e a elucidação do significado clínico são desafios futuros 2).
Na MOGAD pediátrica, fenótipos diversos do SNC, como encefalite cortical e sintomas meningocorticais, foram relatados, e a avaliação dos resultados a longo prazo, incluindo a função cognitiva, é importante1).
Relatos de MOGAD pós-vacina COVID-19 estão se acumulando3). Pesquisas estão em andamento para elucidar o mecanismo de início, tratamento ideal e resultados a longo prazo. Ainda não existem ensaios clínicos randomizados (ECR) em crianças, e melhorar a qualidade das evidências é um desafio.
O prognóstico da MOGAD pediátrica é geralmente melhor do que em adultos.
Fatores de risco relatados incluem: recidiva precoce nos primeiros 12 meses, MOG-IgG persistentemente positivo e curso recidivante ou multifásico. Pacientes com MDEM tendem a apresentar problemas de função cognitiva, e na encefalite cortical (CCE) é necessário atenção à transição para epilepsia crônica1)2).
