11歲以下
兒童髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病（兒童MOGAD）
一目瞭然的重點
Section titled “一目瞭然的重點”1. 兒童MOGAD簡介
Section titled “1. 兒童MOGAD簡介”髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病（MOGAD）是以MOG-IgG抗體為特徵的中樞神經系統（CNS）脫髓鞘疾病的總稱。MOG是表達於髓鞘最外層和少突膠質細胞表面的糖蛋白，廣泛分布於整個CNS。
MOGAD被歸類為少突膠質細胞病，這與水通道蛋白4（AQP4）抗體陽性NMOSD以星形膠質細胞為靶點形成對比。年發生率估計為1.6～4.8/百萬人，患病率為1.3～2.5/10萬人。荷蘭數據顯示兒童患病率（0.31/10萬人）高於成人（0.13/10萬人）。
發病年齡呈雙峰分佈，高峰在5-10歲和20-45歲。約50%的病例為兒童，11歲以下急性脫髓鞘症候群中約50%為MOGAD。男女比為1:1。
Q
兒童MOGAD與成人有何不同？
A
兒童最常見的表現型為ADEM（急性瀰散性腦脊髓炎）（40-50%），成人常見的視神經炎（ON）和脊髓炎則隨年齡增長而增加。兒童的完全恢復率較成人高（75-96%），復發率也較低。詳見「主要症狀與臨床表現」及「預後」章節。
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”MOGAD的自覺症狀因表現型而異。
- 視力下降・眼痛：MOG相關視神經炎（MOGAD-ON）的主要症狀。常伴隨眼球運動時疼痛。
- 腦病變・意識障礙：見於ADEM或皮質腦炎（CCE）。
- 痙攣：伴隨皮質腦炎發生。在5例小兒CCE中，全部病例均出現痙攣1)。
- 四肢無力・感覺障礙：以脊髓炎（NMO spectrum）的表現型出現。
- 頭痛・發燒：常見為ADEM・CCE的前驅症狀。CCE成人病例中頭痛82%・發燒64%2)。
MOGAD的表現型會隨年齡而變化。
11歲以上
MOGAD-ON的特徵性表現如下所示。
- 雙側同時發作：68.8%可見（有助於與MS-ON鑑別）。
- 長節段視神經病變：MRI上病變佔據視神經50%以上的情況在81.3%中存在。
- 視乳頭水腫：75%的患者出現，表現為中至重度視乳頭腫脹，可能伴有視乳頭周圍出血。
- 視力恢復：多數可良好恢復至20/30至20/25左右。
關於皮質腦炎，一項5例兒童病例系列顯示，所有病例均有癲癇發作，4/5例有前驅發熱，所有病例均有額葉病變，治療延遲的中位數為12天1)。5例中4例（80%）進展為慢性癲癇，並以左乙拉西坦單藥維持治療1)。
其他表現型包括邊緣系統腦炎（認知障礙易成為後遺症）1)、白質營養不良樣模式（多見於7歲以下兒童）2)，以及MOGAD-NMOS譜系（MNOS）2)。
鑑別診斷包括多發性硬化症（MS）、AQP4陽性NMOSD、病毒性腦炎、CNS血管炎、惡性腫瘤、血球吞噬症候群（HLH）。
Q
皮質腦炎（CCE/FLAMES）應懷疑哪些症狀？
A
典型表現為發燒、頭痛後出現癲癇，MRI顯示單側皮質T2-FLAIR高信號和腦膜顯影增強時應懷疑。由於容易誤診為病毒性腦膜腦炎，對於治療抵抗性腦炎應積極考慮MOG-IgG檢測1)。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”MOGAD的病因尚未完全明瞭，但感染後或疫苗後發病約佔20%。
- 感染後發病：被認為是病毒感染引起旁觀者活化，誘發MOG特異性自體免疫。曾有COVID-19感染後發生ADEM-ON的案例報告3)。
- COVID-19疫苗後MOGAD：24例研究中，發病時間為3至33天，疫苗種類以AZD1222（ChAdOx1）佔79.2%，僅3例（12.5%）復發3)。
- 疫苗後MOGAD總論：20例報告中，70%有多個中樞神經系統區域受損，ChAdOx1佔85%。MOG-IgG可能在3至6個月後仍持續陽性3)。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”MOG-IgG檢測
Section titled “MOG-IgG檢測”MOG-IgG的檢測以活細胞基礎分析法（CBA）為黃金標準。固定CBA也廣泛使用，但無法獲得效價資訊，需與支持性特徵結合使用。
MOG-IgG主要為IgG1亞類，但也存在IgG3單獨陽性案例2)。由於使用的二抗種類會影響IgG3的檢測敏感度，因此亞類特異性分析至關重要2)。
2023年MOGAD診斷標準的效能
Section titled “2023年MOGAD診斷標準的效能”以下為2023年制定的MOGAD診斷標準的效能。
| 指標 | 兒童 | 成人 |
|---|---|---|
| 敏感度 | 100% | 91.9% |
| 特異度 | 98.9% | 98.9% |
| 玻璃體切除術（陽性預測值） | 98.0% | 89.4% |
| NPV（陰性預測值） | 100% | — |
| 準確度 | 99.2% | — |
兒童比成人更傾向於滿足較多的支持特徵（p=0.0011）。
MRI發現的診斷支持特徵
Section titled “MRI發現的診斷支持特徵”- ADEM：多發大於2公分的T2高信號病灶。
- 視神經炎（ON）：特徵為長節段視神經病變（超過視神經的50%）。
- 脊髓炎（LETM）：累及3個椎體以上的長節段橫貫性脊髓炎。
- 白質營養不良樣模式：多見於7歲以下兒童，已有7例病例系列報告2)。
- 常可見細胞增多（嗜中性球、單核球）及蛋白質升高。
- 寡克隆帶（OCB）僅約20%為陽性（有助於與MS鑑別）。
- IL-6顯著升高（310 pg/mL）已有報告2)，為TCZ治療的依據。
IPMSSG ADEM診斷標準
Section titled “IPMSSG ADEM診斷標準”ADEM的診斷採用IPMSSG的ADEM診斷標準。初次發作的多灶性CNS症狀和腦病變為必要條件，並結合MRI發現和MOG-IgG檢測進行綜合判斷。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”急性期的第一線治療是甲基潑尼松龍靜脈注射療法（IVMP）。在日本，兒童視神經炎的標準治療是類固醇脈衝療法。
- IVMP：每日20～30 mg/kg（最大約1 g/日），連續給藥3～5天。建議減量期從治療開始總計不超過3個月。減量期超過5週可顯著降低復發風險。
- IVIG（免疫球蛋白大量靜脈注射）：給予1～2 g/kg（每日不超過1 g/kg），持續1～5天。若對IVMP反應不佳，應考慮早期轉換。
- PLEX（血漿置換）：為IVMP後的升級治療。縮短至PLEX的時間被認為是完全恢復的最強預測因子。
一項75例的回顧性研究顯示，在7天內開始免疫治療可使復發風險降低6.7倍。
IVMP
劑量：20〜30 mg/kg/日（最大1 g/日）
期間：3〜5天
減量：總共3個月內。減量超過5週可降低復發風險。
IVIG
劑量：1〜2 g/kg（每日不超過1 g/kg）
期間：1〜5天
適應症：對IVMP無快速反應時，早期轉換。
PLEX（血漿置換）
定位：IVMP後的升級治療
重點：縮短至PLEX的時間是完全恢復的最強預測因子
適應症：對IVMP、IVIG無效的重症病例
對於復發性、多相性病例，需進行長期免疫抑制治療。
- 硫唑嘌呤・MMF（黴酚酸嗎替酯）：一般首選藥物。開始治療後3～6個月內復發風險較高，此期間需同時逐漸減少口服類固醇（歐洲兒童MOG聯盟建議）。
- 兒童特有的注意事項：長期免疫抑制可能影響生長發育並增加惡性腫瘤風險，因此需要定期進行風險效益評估。
難治病例的處理
Section titled “難治病例的處理”- 利妥昔單抗（RTX）：統合分析已確認其安全性與有效性2)。但即使CD19低值，仍有因漿母細胞增加而復發的案例報告4)。
- 托珠單抗（TCZ）：IL-6受體抗體。每4週給予8 mg/kg，25例中79%無復發。副作用發生率為2/25例（8%）2)。已顯示對RTX難治性MOGAD有效。
多專業團隊管理
Section titled “多專業團隊管理”建議由兒童神經科、眼科、復健科及心理專業組成多專業團隊進行管理。
Q
小兒MOGAD治療中特別需要注意哪些事項？
A
急性期以IVMP為主，迅速開始治療（7天內）並有足夠的漸減期（5週以上）有助於降低復發風險。開始免疫抑制劑後3至6個月容易復發，建議與口服類固醇併用。在兒童中，需注意長期免疫抑制對生長的影響。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”MOG是表現於寡突膠細胞和髓鞘最外層的糖蛋白，廣泛分布於中樞神經系統的有髓神經纖維2)。MOGAD是一種寡突膠細胞病，與AQP4陽性NMOSD的星狀細胞病病理機制不同。
- 主要效應細胞：以CD4陽性T細胞為主。CD8陽性T細胞和B細胞的浸潤較少。
- 抗體特性：MOG-IgG主要為IgG1亞類，形成二價結合。這會降低C1q活化效率，使補體依賴性細胞毒性不易發生。與AQP4-IgG（IgG1為單價結合）的差異導致了病理機制的不同2)。
- IL-6的角色：IL-6促進Th17細胞分化，除了直接引起脫髓鞘外，還會誘導進一步的IL-6釋放，形成正反饋迴路2)。此機制是TCZ（IL-6受體抗體）的理論基礎。
病理所見包括巨噬細胞/小膠質細胞活化、含MOG的巨噬細胞出現、補體及免疫球蛋白沉積。前髓鞘化寡突膠細胞的殘留被認為是MOGAD容易再髓鞘化且恢復良好的原因之一。
MNOS（MOG-NMDA受體抗體重疊症候群）的機轉
Section titled “MNOS（MOG-NMDA受體抗體重疊症候群）的機轉”寡突膠細胞表面同時表現NMDA受體與MOG兩種抗原，病毒感染導致血腦屏障（BBB）破壞，使兩種抗原暴露，進而產生雙重抗體的假說已被提出2)。免疫抑制劑減量時，自體反應性免疫細胞會再活化導致復發。對類固醇的良好反應性已有報告2)。
IgG3亞類的臨床意義
Section titled “IgG3亞類的臨床意義”已有報告指出MOG-IgG的IgG3單獨陽性案例2)。IgG3的臨床意義尚未明確，但由於所使用的二級抗體選擇會影響IgG3的檢測，因此在解讀陰性結果時需謹慎2)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”托珠單抗（TCZ）的累積報告
Section titled “托珠單抗（TCZ）的累積報告”泰它西普（Telitacicept）
Section titled “泰它西普（Telitacicept）”泰瑞西普（Telitacicept）是一種TACI-Fc融合蛋白，通過同時阻斷BLyS和APRIL來抑制B細胞和漿細胞。
泰瑞西普等針對B細胞和漿細胞系統的治療，包括對利妥昔單抗（RTX）耐藥的難治病例，正在作為研究階段的選擇進行探討4)。
MOG-IgG3的診斷意義
Section titled “MOG-IgG3的診斷意義”MOG-IgG亞類和測定方法的差異可能影響診斷敏感度和臨床解讀，因此檢測方法的標準化和臨床意義的闡明是未來的課題2)。
MOGAD邊緣系統腦炎的預後
Section titled “MOGAD邊緣系統腦炎的預後”在兒童MOGAD中，已報告多種中樞神經系統表現型，包括皮質腦炎和腦膜皮質症狀，評估包含認知功能在內的長期預後至關重要1)。
疫苗後MOGAD的累積報告
Section titled “疫苗後MOGAD的累積報告”COVID-19疫苗後MOGAD的報告正在累積3)。針對發病機制、最佳治療和長期預後的研究正在進行中。目前尚無針對兒童的隨機對照試驗（RCT），提升證據品質是一項挑戰。
兒童MOGAD的預後整體上比成人良好。
- 完全恢復率：75〜96%（高於成人）。
- 視力預後：MOGAD-ON的視力完全恢復率為56〜73%。兒童MOGAD-ON即使OCT表現與成人相似，仍顯示較好的恢復。發病年齡越晚，視力預後越差（線性相關）。
- 復發風險：以單相病程為主，但長期復發風險約為35%（略低於成人，HR 1.42）。初次發作後12個月內的早期復發會增加長期復發風險。
- 復發性及多相性病例：完全恢復率為31〜50%（約為單相病程的一半）。
- 認知功能：50%的MDEM（多相性ADEM）兒童會出現認知功能問題。
- ADEM-ON：71%報告有殘留障礙。
- 慢性癲癇：有報告指出皮質腦炎（CCE）兒童中80%會轉變為慢性癲癇1)。
- MOG-IgG持續陽性：與復發相關2)，建議長期抗體監測。
Q
容易復發的兒童是哪些患者？
9. 參考文獻
Section titled “9. 參考文獻”- Carozza RB, et al. Cerebral Cortical Encephalitis and Other Meningocortical Manifestations of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease in Children. J Child Neurol. 2024;39(13-14):487-493. doi:10.1177/08830738241282354.
- Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-282. doi:10.1016/S1474-4422(22)00431-8.
- Jarius S, et al. MOG encephalomyelitis after vaccination against SARS-CoV-2: case report and comprehensive review of the literature. J Neurol. 2022;269:5198-5212. doi:10.1007/s00415-022-11194-9.
- Schiro G, et al. Tocilizumab treatment in MOGAD: a case report and literature review. Neurol Sci. 2024;45:1429-1436. doi:10.1007/s10072-023-07189-7.