11岁以下
儿童髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（儿童MOGAD）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是儿童MOGAD
Section titled “1. 什么是儿童MOGAD”髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病（MOGAD）是以MOG-IgG抗体为特征的中枢神经系统（CNS）脱髓鞘疾病的总称。MOG是表达于髓鞘最外层和少突胶质细胞表面的糖蛋白，广泛分布于整个CNS。
MOGAD被归类为少突胶质细胞病，这与水通道蛋白4（AQP4）抗体阳性的NMOSD以星形胶质细胞为靶点形成对比。年发病率为1.6～4.8/百万人，患病率估计为1.3～2.5/10万人。荷兰数据显示儿童患病率（0.31/10万人）高于成人（0.13/10万人）。
发病年龄呈双峰分布，高峰在5-10岁和20-45岁。约50%的病例为儿童，11岁以下急性脱髓鞘综合征中约50%为MOGAD。男女比例为1:1。
Q
儿童MOGAD与成人有何不同？
A
儿童中最常见的表型是ADEM（急性播散性脑脊髓炎）（40-50%），而成人中多见的视神经炎（ON）和脊髓炎随年龄增长而增加。儿童完全恢复率高于成人（75-96%），复发率也较低。详见“主要症状与临床所见”和“预后”章节。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”MOGAD的自觉症状因表型而异。
- 视力下降·眼痛：MOG相关视神经炎（MOGAD-ON）的主要症状。常伴有眼球运动痛。
- 脑病·意识障碍：见于ADEM和皮质脑炎（CCE）。
- 抽搐：伴随皮质脑炎发生。5例小儿CCE中全部出现抽搐1)。
- 四肢无力·感觉障碍：以脊髓炎（NMO谱系疾病）的表现形式出现。
- 头痛·发热：作为ADEM·CCE的前驱症状常见。CCE成人病例中头痛82%·发热64%2)。
MOGAD的表型随年龄变化。
11岁以上
MOGAD-ON的特征性表现如下所示。
- 双侧同时发病：68.8%可见（有助于与MS-ON鉴别）。
- 长节段视神经病变：MRI上病变占据视神经50%以上的情况占81.3%。
- 视乳头水肿：75%的患者出现，表现为中度至重度视乳头肿胀。有时伴有视乳头周围出血。
- 视力恢复：多数可良好恢复至20/30~20/25左右。
关于皮质脑炎，一项5例儿童病例系列显示，所有病例均有惊厥、4/5例有前驱发热、所有病例均有额叶病变，治疗延迟的中位数为12天1)。5例中4例（80%）转为慢性癫痫，并单用左乙拉西坦维持治疗1)。
其他表型包括边缘叶脑炎（认知障碍易成为后遗症）1)、白质营养不良样模式（多见于7岁以下儿童）2)、MOGAD-NMOS谱系（MNOS）2)已有报道。
鉴别诊断包括多发性硬化症（MS）、AQP4阳性NMOSD、病毒性脑炎、CNS血管炎、恶性肿瘤、噬血细胞综合征（HLH）。
Q
皮质脑炎（CCE/FLAMES）应怀疑哪些症状？
A
典型表现为发热、头痛后出现抽搐，MRI显示单侧皮质T2-FLAIR高信号和脑膜强化时应怀疑。由于易误诊为病毒性脑膜脑炎，对于治疗抵抗的脑炎应积极考虑MOG-IgG检测1)。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”MOGAD的病因尚未完全阐明，但感染后或疫苗接种后发病约占20%。
- 感染后发病：认为病毒感染引起旁观者激活，诱发MOG特异性自身免疫。已有COVID-19感染后发生ADEM-ON的病例报道3)。
- COVID-19疫苗接种后MOGAD：对24例病例的研究显示，发病时间为接种后3～33天，疫苗种类中AZD1222（ChAdOx1）占79.2%，仅3例（12.5%）复发3)。
- 疫苗接种后MOGAD总体情况：20例报告中，70%累及多个CNS区域，ChAdOx1占85%。MOG-IgG可能在3～6个月后仍持续阳性3)。
4. 诊断和检查方法
Section titled “4. 诊断和检查方法”MOG-IgG检测
Section titled “MOG-IgG检测”MOG-IgG的检测以活细胞为基础的检测（CBA）为金标准。固定CBA也广泛使用，但无法获得滴度信息，需要与支持性特征结合使用。
MOG-IgG主要为IgG1亚类，但也存在IgG3单独阳性病例2)。由于使用的二抗类型不同，IgG3的检测灵敏度会发生变化，因此亚类特异性分析很重要2)。
2023年MOGAD诊断标准的性能
Section titled “2023年MOGAD诊断标准的性能”2023年制定的MOGAD诊断标准的性能如下所示。
| 指标 | 儿童 | 成人 |
|---|---|---|
| 灵敏度 | 100% | 91.9% |
| 特异度 | 98.9% | 98.9% |
| 玻璃体切除术（阳性预测值） | 98.0% | 89.4% |
| NPV（阴性预测值） | 100% | — |
| 准确度 | 99.2% | — |
儿童比成人更倾向于满足更多的支持性特征（p=0.0011）。
MRI表现的支持性诊断特征
Section titled “MRI表现的支持性诊断特征”- ADEM：多发直径超过2cm的T2高信号病灶。
- 视神经炎（ON）：长节段视神经病变（超过视神经的50%）为特征。
- 脊髓炎（LETM）：累及3个或以上椎体的长节段横贯性脊髓炎。
- 脑白质营养不良样模式：多见于7岁以下儿童，已有7例病例系列报道2)。
- 常可见细胞增多（中性粒细胞、单核细胞）和蛋白升高。
- 寡克隆带（OCB）仅约20%阳性（有助于与MS鉴别）。
- 据报道IL-6显著升高（310 pg/mL）2)，成为TCZ治疗的依据。
IPMSSG ADEM诊断标准
Section titled “IPMSSG ADEM诊断标准”ADEM的诊断采用IPMSSG的ADEM诊断标准。首次发作的多灶性CNS症状和脑病是必要条件，需结合MRI表现和MOG-IgG检测进行综合判断。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”急性期的一线治疗是甲泼尼龙静脉注射疗法（IVMP）。在日本，儿童视神经炎的标准治疗是类固醇冲击疗法。
- IVMP：20～30 mg/kg/日（最大约1 g/日），连续给药3～5天。建议减量期从治疗开始起总计不超过3个月。减量期超过5周可显著降低复发风险。
- IVIG（静脉注射免疫球蛋白）：1～2 g/kg（每日不超过1 g/kg），给药1～5天。若对IVMP反应不佳，考虑早期转换。
- PLEX（血浆置换）：IVMP后的升级治疗。缩短至PLEX的时间被认为是完全恢复的最强预测因子。
一项75例的回顾性研究显示，7天内开始免疫治疗可使复发风险降低6.7倍。
IVMP
用量：20～30 mg/kg/日（最大1 g/日）
疗程：3～5天
减量：总计3个月内。减量超过5周可降低复发风险。
IVIG
剂量：1～2 g/kg（每日不超过1 g/kg）
疗程：1～5天
适应症：对IVMP无快速反应时早期转换。
PLEX（血浆置换）
定位：IVMP后的升级治疗
要点：缩短至PLEX的时间是完全恢复的最强预测因子
适应症：对IVMP、IVIG无效的重症病例
对于复发性和多相性病例，进行长期免疫抑制治疗。
- 硫唑嘌呤·MMF（霉酚酸酯）：常见的一线药物。开始治疗后3～6个月内复发风险较高，在此期间需联合口服类固醇逐渐减量（欧洲儿童MOG联盟推荐）。
- 儿童特有的注意事项：长期免疫抑制可能影响生长发育并增加恶性肿瘤风险，因此需要定期进行风险-获益评估。
难治病例的处理
Section titled “难治病例的处理”- 利妥昔单抗（RTX）：荟萃分析已确认其安全性和有效性2)。但据报道，即使CD19低值，也可能因浆母细胞增加而复发4)。
- 托珠单抗（TCZ）：IL-6受体抗体。每4周给药8 mg/kg，25例中79%无复发。副作用为2/25例（8%）2)。已显示对RTX难治性MOGAD有效。
多学科团队管理
Section titled “多学科团队管理”建议由小儿神经科、眼科、康复科和心理专业人员组成的多学科团队进行管理。
Q
儿童MOGAD治疗中需要特别注意哪些方面？
A
急性期以IVMP为主，尽早开始治疗（7天内）并充分减量（5周以上）可降低复发风险。免疫抑制剂开始后3-6个月易复发，建议与口服类固醇联合使用。儿童需注意长期免疫抑制对生长发育的影响。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”MOG是表达于少突胶质细胞和髓鞘最外层的糖蛋白，广泛分布于中枢神经系统的有髓神经纤维2)。MOGAD是一种少突胶质细胞病，与AQP4阳性NMOSD的星形胶质细胞病病理机制不同。
- 主要效应细胞：以CD4阳性T细胞为主。CD8阳性T细胞和B细胞浸润较少。
- 抗体特性：MOG-IgG主要为IgG1亚类，形成二价结合。这降低了C1q激活效率，不易发生补体依赖性细胞损伤。与AQP4-IgG（IgG1单价结合）的差异导致了病理差异2)。
- IL-6的作用：IL-6促进Th17细胞分化，除了直接脱髓鞘外，还诱导进一步的IL-6释放，形成正反馈2)。这一机制是TCZ（IL-6受体抗体）的理论基础。
病理表现包括巨噬细胞/小胶质细胞活化、含MOG的巨噬细胞出现、补体和免疫球蛋白沉积。前髓鞘化少突胶质细胞的残留被认为是MOGAD易于再髓鞘化和获得良好恢复的原因之一。
MNOS（MOG-NMDA受体抗体重叠综合征）的机制
Section titled “MNOS（MOG-NMDA受体抗体重叠综合征）的机制”少突胶质细胞表面同时表达NMDA受体和MOG两种抗原，病毒感染导致血脑屏障（BBB）破坏，使两种抗原暴露，从而引发双重抗体产生的假说已被提出2)。免疫抑制剂减量时，自身反应性免疫细胞重新激活导致复发。对类固醇的良好反应性已有报道2)。
IgG3亚类的临床意义
Section titled “IgG3亚类的临床意义”已有报道MOG-IgG单独IgG3阳性的病例2)。IgG3的临床意义尚未明确，但由于所用二抗的选择会影响IgG3的检测，因此解释阴性结果时需谨慎2)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”托珠单抗（TCZ）的累积报告
Section titled “托珠单抗（TCZ）的累积报告”托珠单抗作为复发性或难治性MOGAD的维持治疗候选药物，已在病例报告和综述中被探讨，但尚未确立为儿童的标准治疗2)。
泰它西普（Telitacicept）
Section titled “泰它西普（Telitacicept）”泰它西普是一种TACI-Fc融合蛋白，通过同时阻断BLyS和APRIL来抑制B细胞和浆细胞。
泰它西普等针对B细胞和浆细胞系统的治疗，包括利妥昔单抗耐药病例在内的难治性病例中，正在作为研究阶段的选项进行探讨4)。
MOG-IgG3的诊断意义
Section titled “MOG-IgG3的诊断意义”MOG-IgG的亚类及检测方法的差异可能影响诊断敏感性和临床解读，因此检测方法的标准化和临床意义的阐明是未来的课题2)。
MOGAD边缘叶脑炎的预后
Section titled “MOGAD边缘叶脑炎的预后”在儿童MOGAD中，已报道了多种中枢神经系统表型，包括皮质脑炎和脑膜皮质症状，评估包括认知功能在内的长期预后非常重要1)。
疫苗接种后MOGAD的累积报告
Section titled “疫苗接种后MOGAD的累积报告”COVID-19疫苗接种后MOGAD的报道正在累积3)。关于发病机制、最佳治疗和长期预后的研究正在进行中。目前尚无针对儿童的随机对照试验（RCT），提高证据质量是一个挑战。
儿童MOGAD的预后总体上优于成人。
- 完全恢复率：75%～96%（高于成人）。
- 视力预后：MOGAD-ON的视力完全恢复率为56~73%。儿童MOGAD-ON即使OCT表现与成人相似，也显示出良好的恢复。发病年龄越晚，视力预后越差（线性相关）。
- 复发风险：以单相病程为主，但长期复发风险约为35%（略低于成人，HR 1.42）。初发12个月内的早期复发会增加长期复发风险。
- 复发性和多相性病例：完全恢复率为31~50%（约为单相病例的一半）。
- 认知功能：50%的MDEM（多相性ADEM）儿童会出现认知功能问题。
- ADEM-ON：据报道71%的患者存在残留障碍。
- 慢性癫痫：有报道称皮质脑炎（CCE）患儿中80%会转变为慢性癫痫1)。
- MOG-IgG持续阳性：与复发相关2)，建议进行长期抗体监测。
9. 参考文献
Section titled “9. 参考文献”- Carozza RB, et al. Cerebral Cortical Encephalitis and Other Meningocortical Manifestations of Myelin Oligodendrocyte Glycoprotein Antibody-Associated Disease in Children. J Child Neurol. 2024;39(13-14):487-493. doi:10.1177/08830738241282354.
- Banwell B, Bennett JL, Marignier R, et al. Diagnosis of myelin oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease: International MOGAD Panel proposed criteria. Lancet Neurol. 2023;22(3):268-282. doi:10.1016/S1474-4422(22)00431-8.
- Jarius S, et al. MOG encephalomyelitis after vaccination against SARS-CoV-2: case report and comprehensive review of the literature. J Neurol. 2022;269:5198-5212. doi:10.1007/s00415-022-11194-9.
- Schiro G, et al. Tocilizumab treatment in MOGAD: a case report and literature review. Neurol Sci. 2024;45:1429-1436. doi:10.1007/s10072-023-07189-7.