مرض الأجسام المضادة للبروتين السكري قليل التغصنات المرتبط بالمايلين (MOGAD) هو مصطلح شامل لأمراض إزالة الميالين في الجهاز العصبي المركزي التي تتميز بوجود الأجسام المضادة IgG ضد MOG. MOG هو بروتين سكري يُعبر عنه في الطبقة الخارجية للمايلين وعلى سطح الخلايا الدبقية قليلة التغصنات، وهو موزع على نطاق واسع في جميع أنحاء الجهاز العصبي المركزي.
يُصنف MOGAD ضمن اعتلالات الخلايا الدبقية قليلة التغصنات. وهذا يتناقض مع مرض التهاب النخاع والعصب البصري (NMOSD) الإيجابي للأجسام المضادة لـ AQP4 الذي يستهدف الخلايا النجمية. يُقدر معدل الإصابة السنوي بـ 1.6-4.8 لكل مليون شخص، وانتشار المرض بـ 1.3-2.5 لكل 100,000 شخص. تشير البيانات الهولندية إلى أن معدل الانتشار لدى الأطفال (0.31 لكل 100,000) أعلى منه لدى البالغين (0.13 لكل 100,000).
يظهر عمر البداية توزيعًا ثنائي القمة، مع ذروتين عند 5-10 سنوات و20-45 سنة. حوالي 50% من جميع الحالات هي لدى الأطفال، وحوالي 50% من متلازمات إزالة الميالين الحادة لدى الأطفال دون سن 11 عامًا تعود إلى MOGAD. نسبة الذكور إلى الإناث هي 1:1.
عند الأطفال، يعد التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر (ADEM) النمط الظاهري الأكثر شيوعًا (40-50%)، بينما يزداد التهاب العصب البصري والتهاب النخاع الشوكي، الشائعان لدى البالغين، مع تقدم العمر. يميل الأطفال إلى تحقيق معدلات تعافي كامل أعلى (75-96%) ومعدلات انتكاس أقل مقارنة بالبالغين. راجع قسمي “الأعراض والعلامات السريرية الرئيسية” و”الإنذار” للحصول على التفاصيل.
تختلف الأعراض الذاتية لـ MOGAD حسب النمط الظاهري.
يتغير النمط الظاهري لـ MOGAD اعتمادًا على العمر.
أقل من 11 عامًا
التهاب الدماغ والنخاع الحاد المنتشر (ADEM): النمط الظاهري الأكثر شيوعًا (40-50%). يتميز بإزالة الميالين متعددة البؤر واعتلال الدماغ.
التهاب الدماغ القشري (CCE/FLAMES): يُلاحظ في 13.5% من الأطفال المصابين بـ MOGAD. يتميز بارتفاع إشارة T2-FLAIR القشرية أحادية الجانب وتعزيز السحايا. يجب الحذر من التشخيص الخاطئ لالتهاب الدماغ الفيروسي.
التهاب العصب البصري (ON): يكون أقل شيوعًا في الأعمار الصغيرة ويزداد مع النمو.
11 سنة فأكثر
التهاب العصب البصري (ON): يزداد تواتره بعد سن 11 عامًا ويتحول إلى نمط مشابه للبالغين. قد يعاني المرضى الذين أصيبوا سابقًا بـ ADEM من انتكاسة على شكل ON بعد النمو.
ADEM-ON: يشكل ما يصل إلى 40% من حالات MOGAD الانتكاسية. 94% من الانتكاسات تكون على شكل ON.
NMO (التهاب النخاع والعصب البصري): حوالي 4% من MOGAD لدى الأطفال. 58% من NMOSD لدى الأطفال تكون إيجابية لـ MOG.
فيما يلي السمات المميزة لـ MOGAD-ON.
أما بالنسبة لالتهاب القشرة الدماغية، فقد أظهرت سلسلة حالات لخمسة أطفال وجود تشنجات في جميع الحالات، وحمى بادئة في 4 من 5 حالات، وآفات في الفص الجبهي في جميع الحالات، وكان متوسط تأخير العلاج 12 يومًا1). تطورت 4 من 5 حالات (80%) إلى صرع مزمن، وتمت السيطرة عليه باستخدام ليفيتيراسيتام كعلاج وحيد1).
من الأنماط الظاهرية الأخرى: التهاب الدماغ الحوفي (الذي يميل إلى ترك ضعف إدراكي كتالي)1)، والنمط الشبيه باعتلال المادة البيضاء (الشائع لدى الأطفال دون سن 7 سنوات)2)، وطيف MOGAD-NMOS (MNOS)2).
تشمل التشخيصات التفريقية التصلب المتعدد (MS)، اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري الإيجابي لـ AQP4 (NMOSD)، التهاب الدماغ الفيروسي، التهاب الأوعية الدموية في الجهاز العصبي المركزي (CNS vasculitis)، الأورام الخبيثة، ومتلازمة تنشيط البلاعم (HLH).
النمط النموذجي هو ظهور نوبات تشنجية بعد حمى وصداع، ويُشتبه به عند وجود إشارة عالية في T2-FLAIR أحادية الجانب في القشرة الدماغية مع تعزيز سحائي في التصوير بالرنين المغناطيسي. نظرًا لأن التشخيص الخاطئ لالتهاب السحايا والدماغ الفيروسي يمثل مشكلة، يجب النظر بنشاط في اختبار MOG-IgG في حالات التهاب الدماغ المقاوم للعلاج 1).
لم يتم فهم مسببات MOGAD بشكل كامل، لكن حوالي 20% من الحالات تحدث بعد العدوى أو التطعيم.
المعيار الذهبي للكشف عن MOG-IgG هو اختبار المقايسة الخلوية الحية (CBA). يُستخدم CBA الثابت أيضًا على نطاق واسع لكنه لا يوفر معلومات عن العيار، ويتطلب دمجه مع السمات الداعمة.
MOG-IgG هو بشكل أساسي من الفئة الفرعية IgG1، ولكن توجد حالات إيجابية لـ IgG3 فقط 2). تختلف حساسية الكشف عن IgG3 حسب نوع الجسم المضاد الثانوي المستخدم، لذا فإن التحليل الخاص بالفئة الفرعية مهم 2).
فيما يلي أداء معايير تشخيص MOGAD التي تم وضعها في عام 2023.
| المؤشر | الأطفال | البالغون |
|---|---|---|
| الحساسية | 100% | 91.9% |
| النوعية | 98.9% | 98.9% |
| استئصال الزجاجية (القيمة التنبؤية الإيجابية) | 98.0% | 89.4% |
| القيمة التنبؤية السلبية | 100% | — |
| الدقة | 99.2% | — |
يميل الأطفال إلى استيفاء معايير دعم أكثر من البالغين (p=0.0011).
لتشخيص ADEM، تُستخدم معايير تشخيص ADEM الخاصة بـ IPMSSG. الأعراض الأولية المتعددة البؤر للجهاز العصبي المركزي واعتلال الدماغ هما شرطان أساسيان، ويتم التقييم الشامل من خلال الجمع بين نتائج التصوير بالرنين المغناطيسي واختبار MOG-IgG.
الخيار الأول في المرحلة الحادة هو العلاج الوريدي بميثيل بريدنيزولون (IVMP). في اليابان، يُعتبر العلاج بالستيرويد النبضي هو العلاج القياسي لالتهاب العصب البصري لدى الأطفال.
أظهرت دراسة بأثر رجعي على 75 حالة أن بدء العلاج المناعي خلال 7 أيام يقلل خطر الانتكاس بمقدار 6.7 مرات.
IVMP
الجرعة: 20-30 ملغم/كغم/يوم (بحد أقصى 1 غرام/يوم)
المدة: 3-5 أيام
التقليل التدريجي: في غضون 3 أشهر إجمالاً. التقليل التدريجي لمدة 5 أسابيع أو أكثر يقلل من خطر الانتكاس.
الغلوبيولين المناعي الوريدي
الجرعة: 1-2 غ/كغ (لا تتجاوز 1 غ/كغ يومياً)
المدة: 1-5 أيام
المؤشرات: الانتقال المبكر في حال عدم الاستجابة السريعة للعلاج الوريدي بالميثيل بريدنيزولون.
PLEX (تبادل البلازما)
التصنيف: علاج تصعيدي بعد IVMP
النقطة الأساسية: تقليل الوقت حتى PLEX هو أقوى مؤشر للتعافي الكامل
المؤشرات: الحالات الشديدة غير المستجيبة لـ IVMP و IVIG
في الحالات الانتكاسية أو متعددة الأطوار، يتم إجراء علاج مثبط للمناعة طويل الأمد.
يوصى بالإدارة بواسطة فريق متعدد التخصصات يضم طبيب أعصاب أطفال وطبيب عيون وأخصائي إعادة تأهيل وأخصائي نفسي.
في المرحلة الحادة، يُركز العلاج على IVMP، حيث يؤدي البدء السريع للعلاج (خلال 7 أيام) وفترة التخفيض التدريجي الكافية (5 أسابيع أو أكثر) إلى تقليل خطر الانتكاس. خلال 3-6 أشهر بعد بدء مثبطات المناعة، يكون خطر الانتكاس مرتفعًا، ويُوصى باستخدامها مع الكورتيكوستيرويدات الفموية. عند الأطفال، يجب مراعاة تأثير التثبيط المناعي طويل الأمد على النمو.
MOG هو بروتين سكري يُعبر عنه في الخلايا الدبقية قليلة التغصن والطبقة الخارجية لغمد الميالين، ويتوزع على نطاق واسع في الألياف العصبية الميالينية في الجهاز العصبي المركزي 2). MOGAD هو اعتلال الخلايا الدبقية قليلة التغصن، ويختلف عن اعتلال الخلايا النجمية في NMOSD الإيجابي لـ AQP4.
تشمل النتائج المرضية تنشيط البلاعم والخلايا الدبقية الصغيرة، وظهور بلاعم تحتوي على MOG، وترسب المتممة والغلوبولين المناعي. يُعتقد أن بقاء الخلايا الدبقية قليلة التغصن قبل تكون الميالين هو أحد أسباب سهولة إعادة تكون الميالين والتعافي الجيد في MOGAD.
يُطرح فرضية أن كلاً من مستقبل NMDA ومستضد MOG يُعبران على سطح الخلايا الدبقية قليلة التغصن، وأن تدمير الحاجز الدموي الدماغي (BBB) بسبب العدوى الفيروسية يؤدي إلى التعرض لكلا المستضدين، مما يؤدي إلى إنتاج أجسام مضادة مزدوجة2). عند تقليل التثبيط المناعي، تُعاد تنشيط الخلايا المناعية ذاتية التفاعل مما يؤدي إلى الانتكاس. تم الإبلاغ عن استجابة جيدة للستيرويدات2).
تم الإبلاغ عن حالات إيجابية لـ IgG3 فقط من MOG-IgG 2). الأهمية السريرية لـ IgG3 غير معروفة، ولكن نظرًا لأن اختيار الجسم المضاد الثانوي يؤثر على اكتشاف IgG3، يجب توخي الحذر عند تفسير النتائج السلبية 2).
يتم دراسة توسيليزوماب كخيار علاجي صيانة محتمل لمرض MOGAD الانتكاسي أو المقاوم للعلاج في تقارير الحالات والمراجعات، لكنه لم يُثبت بعد كعلاج قياسي للأطفال2).
تيريتاسيبت هو بروتين اندماجي TACI-Fc، يثبط الخلايا البائية وخلايا البلازما عن طريق حجب كل من BLyS وAPRIL في وقت واحد.
يتم النظر في العلاجات التي تستهدف الخلايا البائية وخلايا البلازما مثل تيليتاسيبت كخيارات في مرحلة البحث للحالات المقاومة للعلاج، بما في ذلك الحالات المقاومة للريتوكسيماب 4).
يمكن أن تؤثر الاختلافات في الفئات الفرعية لـ MOG-IgG وطرق القياس على حساسية التشخيص والتفسير السريري، لذا فإن توحيد طرق الاختبار وتوضيح الأهمية السريرية يمثلان تحديات مستقبلية 2).
في MOGAD لدى الأطفال، تم الإبلاغ عن أنماط ظاهرية متنوعة للجهاز العصبي المركزي مثل التهاب القشرة الدماغية وأعراض القشرة السحائية، وتقييم النتائج طويلة المدى بما في ذلك الوظيفة الإدراكية مهم1).
تتراكم تقارير MOGAD بعد لقاح COVID-193). تجري أبحاث لتوضيح آلية الحدوث والعلاج الأمثل والنتائج طويلة المدى. لا توجد حتى الآن تجارب عشوائية محكومة (RCT) للأطفال، وتحسين جودة الأدلة يمثل تحديًا.
إن تشخيص MOGAD لدى الأطفال أفضل بشكل عام منه لدى البالغين.
