اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري (NMOSD) هو مرض التهابي، بوساطة الأجسام المضادة، ومناعي ذاتي يصيب الجهاز العصبي المركزي. كان يُعرف سابقًا باسم “داء ديفيك”، واعتُبر لسنوات طويلة نوعًا فرعيًا من التصلب المتعدد (MS). لكن في عام 2004، مع اكتشاف الأجسام المضادة الذاتية لمستقبل الأكوابورين 4 (AQP4-IgG)، تم تأسيسه كوحدة مرضية مستقلة.
الخلفية التاريخية: في عام 1870، وصف السير توماس كليفورد ألبوت لأول مرة العلاقة بين التهاب النخاع واضطراب العصب البصري. لاحقًا، أظهرت الأبحاث أنه مرض مختلف عن التصلب المتعدد، ويُفهم حاليًا ضمن المفهوم الشامل “NMOSD”.
الوبائيات هي كما يلي:
معدل الحدوث: يقدر معدل الحدوث السنوي لـ AQP4+NMOSD بـ 0.4 إلى 7.3 لكل مليون شخص1)
الفروق بين الجنسين: نسبة الذكور إلى الإناث حوالي 1:9، مع غلبة واضحة للإناث
عمر البداية: يحدث غالبًا في منتصف العمر (40-60 سنة). في اليابان، تبلغ الذروة في أواخر الثلاثينيات إلى أوائل الأربعينيات
العرق: يميل إلى أن يكون أكثر شيوعًا بين الأفارقة والآسيويين1)
الارتباط بالحمل: حوالي 20-47% من النساء يصبن بالمرض لأول مرة أثناء الحمل أو خلال عام من الولادة أو الإجهاض
Qكيف يختلف التهاب النخاع والعصب البصري (NMOSD) عن التصلب المتعدد (MS)؟
A
NMOSD هو مرض بوساطة الأجسام المضادة يستهدف قنوات الماء AQP4 في الخلايا النجمية، ويختلف جوهريًا عن التصلب المتعدد في المرض والعلاج والتشخيص. يتميز NMOSD بآفات النخاع الشوكي الطويلة المستعرضة (LETM) والتهاب العصب البصري الشديد، ومن الاختلافات المهمة أيضًا أن الأدوية المعدلة للمرض الفعالة في التصلب المتعدد مثل الإنترفيرون بيتا قد تحفز انتكاسات NMOSD.
تصوير بالرنين المغناطيسي مع التباين للحبل الشوكي في التهاب النخاع والعصب البصري
Petelin Gadze Z, et al. Patient with neuromyelitis optica and inflammatory demyelinating lesions comprising whole spinal cord from C2 level till conus: case report. BMC Neurol. 2009. Figure 2. PMCID: PMC2773232. License: CC BY.
صورة بالرنين المغناطيسي T1 مع تباين الغادولينيوم للحبل الشوكي تم التقاطها في أبريل 2007، وتظهر تعزيزًا غير متجانس حلقيًا عند مستويات C2 وC4-C5 وTh1، وهو ما يتوافق مع التهاب النخاع المذكور في القسم “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”.
انخفاض حاد في الرؤية: أحد الأعراض الرئيسية. يتميز بمقاومة العلاج بالستيرويدات
ألم العين: يصاحب التهاب العصب البصري، ويحدث في حوالي نصف الحالات
اضطراب رؤية الألوان: انخفاض تشبع اللون الأحمر هو النمط النموذجي
اضطراب المجال البصري: لا يقتصر على العتمة المركزية، بل قد يحدث عمى شقي أفقي، عمى شقي صدغي مزدوج، أو عمى شقي متجانس. وذلك لأن الآفة تمتد إلى التصالب البصري والسبيل البصري
اضطرابات حسية وشلل سفلي: اضطرابات حركية وحسية ناتجة عن التهاب النخاع
عيب حدقة وارد نسبي (RAPD): يُلاحظ في جانب واحد أو كلا الجانبين.
ثنائي الجانب متزامن: يحدث التهاب العصب البصري في NMOSD في 17-82% من الحالات بشكل ثنائي متزامن. فرق مهم عن التصلب المتعدد.
انخفاض حاد في حدة البصر: في AQP4+NMOSD، متوسط أدنى حدة بصر هو مستوى حركة اليد (HM). حتى بعد التعافي، يبقى متوسط حدة البصر عند مستوى عد الأصابع، و60-69% يعانون من ضعف بصري دائم لا يقل عن 20/200 في عين واحدة على الأقل.
التهاب النخاع
التهاب النخاع الطولي المستعرض (LETM): آفة مستمرة تمتد على ثلاثة فقرات أو أكثر. حوالي 85% من حالات NMOSD إيجابية AQP4 تظهر ذلك أثناء التهاب النخاع الحاد.
متلازمة النخاع الكامل: تشمل المسارات الحركية والحسية واللاإرادية الثلاثة.
إعاقة وظيفية شديدة: أكثر من 30% من المرضى يعتمدون على الكرسي المتحرك في أسوأ حالات النوبة. 37-44% من مرضى NMOSD إيجابية AQP4 يحتاجون في النهاية إلى أدوات مساعدة على المشي.
متلازمة المنطقة الخلفية
الفواق المقاوم للعلاج: يستمر لعدة أيام إلى أسابيع ولا يستجيب لمضادات القيء المعتادة.
الغثيان والقيء: بسبب افتقار المنطقة الخلفية للحاجز الدموي الدماغي، مما يسهل وصول AQP4-IgG إليها.
النتيجة التشخيصية الأساسية لـ NMOSD: الفواق المقاوم للعلاج غير المبرر هو مؤشر قوي للاشتباه في NMOSD.
Qكيف يختلف التهاب العصب البصري في NMOSD عن ذلك المرتبط بمرض التصلب المتعدد؟
A
التهاب العصب البصري في NMOSD يكون أكثر شدة وثنائيًا ومتكررًا، ويكون تشخيص الرؤية سيئًا. في NMOSD الإيجابي لـ AQP4، يُقدر أن 60-69% من المرضى يعانون من ضعف دائم في الرؤية لا يقل عن 20/200 في عين واحدة على الأقل. كما أن إصابة التصالب البصري أكثر شيوعًا، مما يؤدي إلى عيوب متنوعة في المجال البصري مثل العمى الشقي الصدغي الثنائي، وهو فرق آخر عن مرض التصلب المتعدد.
تصوير النخاع الشوكي بالرنين المغناطيسي: LETM هو الأكثر تميزًا. يغلب على المادة الرمادية المركزية. يصاحبه تورم نخاعي، إشارة منخفضة T1، وتعزيز بالغادولينيوم. حوالي 85% من حالات NMOSD إيجابية AQP4 تظهر LETM أثناء التهاب النخاع الحاد1)
تصوير العصب البصري بالرنين المغناطيسي: مطلوب تسلسل كبت الدهون. يتميز بالتهاب ثنائي طويل المدى (أكثر من 50%). إصابة الجزء الخلفي والتصالبة البصرية مميزة لـ NMOSD إيجابي AQP41)
التصوير بالرنين المغناطيسي للدماغ: يُظهر آفات في المنطقة الخلفية، آفات جذع الدماغ حول البطين الرابع، آفات تحت المهاد/حول البطين الثالث، وآفات واسعة في المادة البيضاء.
خصائص NMOSD: على عكس التصلب المتعدد، فإن الآفات الجديدة غير العرضية في T2 نادرة (3-13%). لا حاجة عادةً للتصوير بالرنين المغناطيسي للمراقبة1).
عند كبار السن، من المهم التفريق بين الاعتلال العصبي البصري الإقفاري، واعتلال النخاع الشوكي الناتج عن داء الفقار الرقبية، واحتشاء النخاع الشوكي، ولمفوما الجهاز العصبي المركزي الأولية.
Qهل يمكن تشخيص اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري (NMOSD) حتى لو كانت الأجسام المضادة لـ AQP4 سلبية؟
A
نعم. حتى في حالة سلبية AQP4-IgG أو عدم إجراء الاختبار، يمكن تشخيص NMOSD إذا تم استيفاء سمتين سريريتين رئيسيتين أو أكثر، مع استيفاء متطلبات التصوير بالرنين المغناطيسي الإضافية، واستبعاد الأمراض الأخرى. أيضًا، حوالي 30% من الحالات السلبية لـ AQP4-IgG تكون إيجابية لـ MOG-IgG، ويوصى بقياس كلا الجسمين المضادين. أقل من 1% من الحالات السلبية لـ AQP4-IgG تتحول لاحقًا إلى إيجابية.
إعطاء ميثيل بريدنيزولون 1000 ملغ/يوم عن طريق الوريد لمدة 3 أيام
إذا لم يتحسن البصر، يُنظر في تكرار دورة علاجية بعد فترة 3-4 أيام
التهاب العصب البصري المرتبط بـ NMOSD مقاوم للستيرويدات، لذا إذا كانت الاستجابة غير كافية، يجب النظر في العلاج التالي مبكرًا
الخيار الثاني: علاج تبادل البلازما
يتم تنفيذ هذا الإجراء في حالة عدم الاستجابة للعلاج بالستيرويد النبضي. الخيارات التالية متاحة.
فصادة البلازما البسيطة (PE): أعلى فعالية ولكنها تسبب أكبر ضرر للجسم
علاج تبادل البلازما بغشاء مزدوج (DFPP)
العلاج بالامتصاص المناعي (IA): إزالة انتقائية للأجسام المضادة
يُعتقد أن ترتيب الفعالية هو: تبادل البلازما البسيط > الترشيح عبر الغشاء المزدوج > الامتزاز المناعي. يتم إجراء 5-6 جلسات كدورة علاجية واحدة، وبعد العلاج، تكون الإقامة في المستشفى ضرورية حتى يتعافى مستوى IgG في الجسم. تجدر الإشارة إلى أنه قد لا يكون مشمولاً بالتأمين لعلاج “التهاب العصب البصري”، مما يستلزم شرح ذلك للمريض.
في AQP4+NMOSD، يجب البدء المبكر في العلاج الوقائي بعد النوبة الأولى 1). في اليابان، من الشائع الانتقال إلى بريدنيزولون 5-10 ملغ/يوم + أزاثيوبرين 50-100 ملغ/يوم بعد تبادل البلازما.
رافوليزوماب: جرعة تحميل حسب الوزن (2400-3000 ملغ) → 3000-3600 ملغ كل 8 أسابيع بعد اليوم 15 1)
علاج إزالة الخلايا البائية
ريتوكسيماب: 375 ملغ/م² وريدياً أسبوعياً × 4 جرعات، أو 1000 ملغ × جرعتين (بفاصل أسبوعين) → 1000 ملغ × جرعتين كل 6 أشهر 1)
إينيبيليزوماب: 300 ملغ وريدياً كل 15 يوماً × جرعتين → كل 6 أشهر 1)
مثبطات مستقبلات IL-6
ساتراليزوماب: 120 ملغ تحت الجلد، كل 4 أسابيع1)
Qماذا تفعل إذا لم يستجب المريض للعلاج بالستيرويدات النبضية؟
A
الخيار التالي هو علاج تبادل البلازما. يُختار من بين ثلاثة أنواع: تبادل البلازما البسيط، وتبادل البلازما بغشاء مزدوج الترشيح، والامتصاص المناعي. يُعتبر تبادل البلازما البسيط الأكثر فعالية ولكنه الأكثر إجهادًا للجسم. يُجرى 5-6 جلسات كدورة علاجية، ويتطلب دخول المستشفى بعد العلاج.
NMOSD هو في الأساس مرض يصيب الخلايا النجمية (astrocytopathy). آلية المرض هي كما يلي:
إنتاج الأجسام المضادة وعبور الحاجز الدموي الدماغي (BBB)
في المحيط، تتمايز الخلايا البائية إلى أرومات بلازمية تفرز AQP4-IgG. يعزز IL-6 هذا التمايز ويزيد من نفاذية الحاجز الدموي الدماغي. المنطقة الخلفية (area postrema) هي منطقة تفتقر إلى الحاجز الدموي الدماغي، وقد تكون طريقًا لدخول AQP4-IgG إلى الجهاز العصبي المركزي.
سلسلة تلف الخلايا النجمية
يرتبط AQP4-IgG بقنوات الماء AQP4 المعبر عنها بكثافة على الأقدام النجمية، مما يؤدي إلى تلف الخلايا النجمية عبر المسارات التالية:
تنشيط المسار الكلاسيكي للمتممة: الجزء Fc من AQP4-IgG ينشط المتممة، مكونًا مركب الهجوم الغشائي (MAC) الذي يتلف الخلايا النجمية مباشرة
السمية الخلوية المعتمدة على الأجسام المضادة (ADCC): تتلف الخلايا القاتلة الطبيعية والعدلات الخلايا النجمية عبر مستقبلات Fcγ
إطلاق أنافيلاتوكسين C5a: يحشد الخلايا المحببة (العدلات والحمضات) مما يسبب تلفًا محوريًا ثانويًا وإزالة الميالين1)
في التصلب المتعدد، تلعب الخلايا التائية CD8+ دورًا مركزيًا مع إزالة الميالين في المادة البيضاء بشكل أساسي، بينما في اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري، يكون دور الخلايا التائية CD4+ أكبر، وتتشكل آفات نخرية تشمل كلاً من المادة الرمادية والبيضاء.
سبب التوزيع
تتواجد قنوات AQP4 بكثرة في العصب البصري والمنطقة الخلفية والنخاع الشوكي، مما يجعل هذه المناطق مستهدفة بشكل انتقائي.
المؤشرات الحيوية
GFAP في المصل: يعكس تلف الخلايا النجمية ويرتفع أثناء النوبات
السلسلة الخفيفة من النيوروفيلامين في المصل (NfL) : يعكس تلف المحاور ويرتبط بشدة النوبة1)
تم الإبلاغ عن السيتوكينات المشاركة مثل IL-6 وIL-10 وIL-17a وG-CSF وTNF-α وBAFF/APRIL.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
يُقدر أن 3-5% من حالات اضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري (NMOSD) تكون ورمية المنشأ. وقد تمت دراسة الحالات المرتبطة بالورم المسخي المبيضي بشكل خاص بالتفصيل.
أجرى Ikeguchi وآخرون (2021) مراجعة لـ 6 حالات من NMOSD المرتبط بورم المبيض المسخي والمصاحب لـ AQP4+ 2). جميع الحالات كانت لإناث، متوسط عمر بداية المرض 32.7 سنة (15-50 سنة). من بين 6 حالات، أظهرت 83% (5/6) غثيانًا وقيئًا، وكانت الأشرطة قليلة النسيلة في السائل الدماغي الشوكي إيجابية في 83%، ولوحظت آفات في جذع الدماغ الظهري في 83%. أظهر التحليل المرضي وجود تفاعل مناعي لـ AQP4 وارتشاح لمفاوي في الأنسجة العصبية الإيجابية لـ GFAP داخل الورم، مما يشير إلى آلية يؤدي فيها عرض مستضد AQP4 داخل الورم إلى تحفيز استجابة مناعية ذاتية. بعد استئصال الورم، تحول AQP4-IgG إلى سلبي في 60% (3/5) من الحالات.
أجرى Ding وآخرون (2021) مراجعة لـ 43 حالة من NMOSD المرتبط بالأورام 3). كانت 88.4% من الحالات من الإناث، وكان سرطان الثدي وسرطان الرئة أكثر أنواع الأورام شيوعًا. تم التأكيد على أهمية فحص الأورام لدى مرضى NMOSD الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا.
يُوصى بإجراء فحص للأورام بما في ذلك الورم المسخي حتى في الحالات الصغيرة السن.
تم الإبلاغ عن فعالية العلاج بامتصاص البروتين A المناعي (IA) في حالات NMOSD المقاومة للعلاج والتي لا تستجيب للستيرويدات أو تبادل البلازما أو ريتوكسيماب.
أبلغ فان وزملاؤه (2024) عن حالة امرأة تبلغ من العمر 35 عامًا مصابة بمتلازمة شوغرن المقاومة للعلاج المصحوبة باضطراب طيف التهاب النخاع والعصب البصري (NMOSD) والتي لم تستجب للعلاج بالستيرويدات النبضية والغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG)، حيث خضعت لثلاث جلسات من علاج الامتصاص المناعي باستخدام بروتين A 4). في غضون أسبوع واحد، تحسنت بشكل ملحوظ اضطرابات الرؤية والشلل النصفي السفلي واضطرابات الحساسية الذاتية، ولوحظ انخفاض سريع في مستويات AQP4-IgG وIgA وIgG وIgM. لم يُلاحظ أي انتكاس أو تقدم خلال فترة متابعة استمرت 4 سنوات.
بدأت تتضح معالم الواقع الفعلي لارتباط NMOSD بأمراض المناعة الذاتية المختلفة.
أبلغ Zhu وآخرون (2025) عن حالة فتاة تبلغ من العمر 14 عامًا أصيبت بمرض NMOSD في سن 11 عامًا5). كانت إيجابية لـ AQP4-IgG، وتم تأكيد إصابتها بمتلازمة شوغرن الأولية أثناء المتابعة. تم الحفاظ على الهدأة عن طريق تغيير العلاج من ميثيل بريدنيزولون والغلوبولين المناعي الوريدي وميكوفينولات موفيتيل (MMF) إلى تاكروليموس. على الرغم من أن 20-30% من حالات NMOSD لدى البالغين ترتبط بأمراض المناعة الذاتية، فقد أظهرت هذه الحالة وجود مثل هذه الارتباطات لدى الأطفال أيضًا5).
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.
Ikeguchi R, Shimizu Y, Shimomura A, et al. Paraneoplastic AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Associated With Teratoma: A Case Report and Literature Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(5):e1045.
Ding M, Lang Y, Cui L. AQP4-IgG positive paraneoplastic NMOSD: A case report and review. Brain Behav. 2021;11(9):e2282.
Fan W, Chen X, Xiao P, et al. Protein-A immunoadsorption combined with immunosuppressive treatment in refractory primary Sjögren’s syndrome coexisting with NMOSD: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1429405.
Zhu G-q, Hu R-x, Peng Y, et al. A Chinese girl with neuromyelitis optica spectrum disorder coexisting with primary Sjogren’s syndrome: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1559825.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
