視神経炎
視神経乳頭浮腫：急性期に認められ、後に視神経萎縮へ移行する。
RAPD（相対的瞳孔反応欠損）：片側性または両側性に認める。
両側同時性：NMOSDの視神経炎は17〜82%が両側同時性。MSとの重要な違い。
重篤な視力低下：AQP4+NMOSDでは最低視力の中央値が手動弁（HM）レベル。回復後も指数弁が中央値で、60〜69%が少なくとも片眼で20/200以下の永続的視力障害を残す。
視神経脊髄炎（NMOSD）
ひとめでわかるポイント
Section titled “ひとめでわかるポイント”1. 視神経脊髄炎（NMOSD）とは
Section titled “1. 視神経脊髄炎（NMOSD）とは”視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）は、中枢神経系を侵す炎症性・抗体介在性・自己免疫疾患である。以前は「デビック病」とも呼ばれ、長年にわたり多発性硬化症（MS）の亜型と見なされてきた。しかし2004年にアクアポリン4（AQP4）に対する自己抗体（AQP4-IgG）が発見されたことで、独立した疾患単位として確立した。
歴史的背景として、1870年にSir Thomas Clifford Allbuttが脊髄炎と視神経障害の関連性を初めて記述した。その後の研究でMSとは異なる疾患と認識され、現在では「NMOSD」という包括的概念で捉えられている。
疫学は以下の通りである。
- 発生率：AQP4+NMOSDの推定年間発生率は0.4〜7.3/百万人1)
- 性差：男女比は約1:9と女性に著しく偏る
- 発症年齢：主に中年（40〜60歳）に好発。本邦では30歳代後半〜40歳代前半にピーク
- 人種：アフリカ系・アジア系に多い傾向1)
- 妊娠との関連：女性の約20〜47%が妊娠中または出産・流産から1年以内に初発する
Q NMOSDと多発性硬化症（MS）はどう違いますか？
A
NMOSDはアストロサイトのAQP4水チャネルを標的とする抗体介在性疾患であり、病態・治療・予後がMSとは根本的に異なる。NMOSDではLETMや重症視神経炎が典型的であり、MSに有効なインターフェロンβなどの疾患修飾薬がNMOSDの再発を誘発する可能性がある点も重要な違いである。
2. 主な症状と臨床所見
Section titled “2. 主な症状と臨床所見”NMOSDの症状は侵される部位によって多様である。
- 急激な視力低下：主要症状のひとつ。ステロイド治療への抵抗性が特徴的である
- 眼痛：視神経炎に伴い、約半数の症例に認められる
- 色覚異常：赤色飽和度の低下が典型的
- 視野障害：中心暗点にとどまらず、水平半盲・両耳側半盲・同名半盲をきたすこともある。視交叉・視索にまで病変が及ぶためである
- 感覚障害・対麻痺：脊髄炎による運動・感覚障害
- 膀胱直腸障害：脊髄炎に伴う自律神経障害
- 難治性吃逆・悪心嘔吐：最後野（area postrema）の病変による特徴的症状
- 眼球運動障害：脳幹病変によるもの
- 過眠症（ナルコレプシー様）：間脳・視床下部病変による
発症初期にインフルエンザ様症状（発熱・筋肉痛・頭痛）を呈することがある。
脊髄炎
LETM（長大横断性脊髄炎）：3椎体以上にわたる連続病変。AQP4+NMOSDの約85%が急性脊髄炎時に示す。
完全脊髄症候群：運動・感覚・自律神経の3経路すべてを巻き込む。
重度の機能障害：30%以上の患者が発作の最低点で車椅子依存。AQP4+NMOSDの37〜44%が最終的に歩行補助具を必要とする。
最後野症候群
難治性吃逆：数日〜数週間持続し、通常の制吐薬に反応しない。
悪心・嘔吐：最後野が血液脳関門を欠くため、AQP4-IgGが直接到達しやすい部位であることが背景にある。
NMOSDの診断核心所見：説明のつかない難治性吃逆はNMOSDを積極的に疑う契機となる。
Q NMOSDの視神経炎はMS関連のものとどう違いますか？
A
NMOSDの視神経炎はより重症・両側性・再発性であり、視力予後が不良である。AQP4+NMOSDでは60〜69%が少なくとも片眼で20/200以下の永続的視力障害を残すとされている。また視交叉を巻き込みやすく、両耳側半盲など多様な視野障害をきたす点もMSとの違いである。
3. 原因とリスク要因
Section titled “3. 原因とリスク要因”NMOSDの正確な病因は完全には解明されていない。自己免疫寛容の喪失が根本にあると考えられている。
主なリスク要因は以下の通りである。
- 女性：男女比約1:9と圧倒的に女性に多い
- 人種：アジア系・アフリカ系で発症リスクが高い
- 自己免疫疾患の合併：全身性エリテマトーデス（SLE）、シェーグレン症候群、重症筋無力症など
- NMOSDの10〜30%にシェーグレン症候群が合併する。小児例でも報告されている5)
- 重症筋無力症との合併は2〜3%に認められる1)
- 悪性腫瘍（傍腫瘍性NMOSD）：NMOSDの3〜5%が傍腫瘍性と推定される2)3)
- 乳癌・肺癌・卵巣奇形腫などが報告されている3)
- 腫瘍内のAQP4発現が自己免疫反応を誘発するという機序が提唱されている2)
- 奇形腫関連NMOSDは若年女性（平均32.7歳）に多い2)
4. 診断と検査方法
Section titled “4. 診断と検査方法”診断基準（2015年国際コンセンサス）
Section titled “診断基準（2015年国際コンセンサス）”AQP4-IgG陽性NMOSDの診断基準は以下の3項目を満たすことである。
- 少なくとも1つの主要臨床的特徴
- AQP4-IgG陽性（最善の検出法使用）
- 他の診断の除外
AQP4-IgG陰性または未検査のNMOSDの診断基準は以下の4項目を満たすことである。
- 少なくとも2つの主要臨床的特徴（うち1つは視神経炎・LETM・または最後野症候群）
- 空間的多発性
- 追加MRI要件を満たす
- 他の診断の除外
**主要臨床的特徴（6項目）**は以下の通りである。
- 視神経炎
- 急性脊髄炎
- 最後野症候群（難治性吃逆・悪心嘔吐）
- 急性脳幹症候群
- 症候性ナルコレプシー/急性間脳症候群
- 症候性大脳症候群
血清学的検査
Section titled “血清学的検査”以下の表に主要な抗体検査法の比較を示す。
| 検査法 | 感度 | 特異度 | 備考 |
|---|---|---|---|
| CBA（細胞ベースアッセイ） | 69.7〜100% | 85.8〜100% | 推奨法 |
| ELISA法 | CBAよりやや劣る | CBAよりやや劣る | 日本で保険収載 |
- AQP4-IgG：NMOSDに疾患特異的。急性発作時・免疫抑制療法開始前の測定が推奨される1)
- CBA（細胞ベースアッセイ）：現在の推奨検出法。ELISAの偽陽性率はCBAの5倍とされる1)
- MOG-IgG：AQP4-IgG陰性NMOSDの約30%で陽性1)
- CSFオリゴクローナルバンド（OCB）：NMOSDでは10〜20%と低率（MSでは88%）。陰性はNMOSDを示唆する1)
- CSF白血球数：50/μL超・好中球・好酸球の存在はNMOSDをMSから区別する手がかりとなる
画像診断（MRI）
Section titled “画像診断（MRI）”- 脊髄MRI：LETMが最も特徴的。中央灰白質優位。脊髄腫脹・T1低信号・Gd造影効果を伴う。AQP4+NMOSDの約85%が急性脊髄炎時にLETMを呈する1)
- 視神経MRI：脂肪抑制画像が必須。両側性・長範囲の炎症（50%以上）が特徴。後方部分・視交叉の関与がAQP4+NMOSDに特徴的1)
- 脳MRI：最後野病変・第4脳室周囲脳幹病変・視床下部/第3脳室周囲病変・広範白質病変などを認める
- NMOSDの特徴：MSとは異なり、無症候性の新規T2病変は稀（3〜13%）。サーベイランスMRIは通常不要1)
- 多発性硬化症（MS）
- MOG抗体関連疾患（MOGAD）
- 急性散在性脳脊髄炎（ADEM）
- 全身性エリテマトーデス
- 神経ベーチェット病
- 高齢者では虚血性視神経症・頸椎症性脊髄症・脊髄梗塞・原発性CNSリンパ腫との鑑別が重要
Q AQP4抗体が陰性でもNMOSDと診断されることはありますか？
A
ある。AQP4-IgG陰性または未検査の場合でも、主要臨床的特徴2つ以上を満たし、追加MRI要件を充足し、他疾患を除外できればNMOSDと診断される。また、AQP4-IgG陰性例の約30%ではMOG-IgGが陽性であり、両抗体の測定が推奨される。AQP4-IgG陰性例のうち後にセロコンバートするのは1%未満とされている。
5. 標準的な治療法
Section titled “5. 標準的な治療法”第一選択：ステロイドパルス療法
- メチルプレドニゾロン1,000mg/日の点滴静注を3日間施行する
- 視力改善がなければ中3〜4日あけて再度1クール施行を検討する
- NMOSDの視神経炎はステロイドへの抵抗性が高いため、反応不十分な場合は早期に次の治療を考慮する
第二選択：血漿交換療法
ステロイドパルスに反応しない場合に実施する。以下の方法が選択肢となる。
- 単純血漿交換療法（PE）：効果は最も高いが生体へのダメージも最大
- 二重膜濾過血漿交換療法（DFPP）
- 免疫吸着療法（IA）：抗体選択的除去が可能
効果の順は単純血漿交換 > 二重膜濾過 > 免疫吸着とされる。1クール5〜6回施行し、治療後は体内IgG量の回復まで入院管理が必要である。なお「視神経炎」に対しては保険適用外となる場合があり、患者への説明が必要である。
再発予防（維持療法）
Section titled “再発予防（維持療法）”AQP4+NMOSDでは初回発作後から維持治療を早期開始すべきとされる1)。日本では血漿交換後にプレドニゾロン5〜10mg/日＋アザチオプリン50〜100mg/日への移行が一般的である。
エビデンスレベルの高い生物学的製剤は以下の通りである。
補体阻害薬
- エクリズマブ：900mg IV 毎週×4回→1,200mg 2週間ごとの維持投与1)
- ラブリズマブ：体重ベースの負荷量（2,400〜3,000mg）→15日目以降3,000〜3,600mg を8週ごと1)
B細胞除去療法
- リツキシマブ：375mg/m² IV 毎週×4回、または1,000mg×2回（2週間隔）→6か月ごとに1,000mg×2回1)
- イネビリズマブ：300mg IV 15日ごとに2回→6か月ごと1)
IL-6受容体阻害薬
- サトラリズマブ：120mg 皮下注射、4週間ごと1)
Q ステロイドパルス療法が効かない場合はどうしますか？
A
血漿交換療法が次の選択肢となる。単純血漿交換・二重膜濾過血漿交換・免疫吸着の3種類から選択する。単純血漿交換が最も効果が高いとされるが生体への負担も大きい。1クール5〜6回施行し、治療後は入院管理が必要となる。
6. 病態生理学・詳細な発症機序
Section titled “6. 病態生理学・詳細な発症機序”NMOSDは本質的にはアストロサイト病（astrocytopathy）である。発症機序は以下の通りである。
抗体産生と血液脳関門（BBB）通過
末梢でB細胞がAQP4-IgG分泌プラスマブラストに分化する。IL-6はこの分化を促進し、BBBの透過性を亢進させる。最後野はBBBを欠く領域であり、AQP4-IgGがCNSへ侵入する経路となりうる。
アストロサイト障害の連鎖
アストロサイト足突起に高密度に発現するAQP4水チャネルにAQP4-IgGが結合し、以下の経路でアストロサイト傷害が生じる。
- 補体古典経路の活性化：AQP4-IgGのFc部分が補体を活性化し、膜傷害複合体（MAC）を形成してアストロサイトを直接傷害する
- ADCC（抗体依存性細胞傷害）：NK細胞や好中球がアストロサイトをFcγ受容体を介して傷害する
- C5aアナフィラトキシン放出：顆粒球（好中球・好酸球）を動員し、二次的な軸索損傷と脱髄を引き起こす1)
MSとの病理的差異
MSではCD8+ T細胞が中心的役割を担う白質中心の脱髄が主体であるが、NMOSDではCD4+ T細胞の関与が大きく、灰白質・白質の両方に及ぶ壊死性病変を形成する。
分布の理由
AQP4チャネルは視神経・最後野・脊髄に多く分布しており、これらの領域が選択的に標的となる。
バイオマーカー
- 血清GFAP：アストロサイト障害を反映し、発作時に高値となる
- 血清ニューロフィラメント軽鎖（NfL）：軸索損傷を反映し、発作の重症度と相関する1)
関与するサイトカインとして IL-6・IL-10・IL-17a・G-CSF・TNF-α・BAFF/APRIL が報告されている。
7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）
Section titled “7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）”傍腫瘍性NMOSDの機序解明と腫瘍スクリーニング
Section titled “傍腫瘍性NMOSDの機序解明と腫瘍スクリーニング”NMOSDの3〜5%が傍腫瘍性と推定される。卵巣奇形腫との関連例が特に詳しく研究されている。
Ikeguchiら（2021）は卵巣奇形腫関連AQP4+NMOSDの6例レビューを実施した2)。全例女性、平均発症年齢32.7歳（15〜50歳）。6例のうち83%（5/6例）が悪心・嘔吐を呈し、83%でCSFオリゴクローナルバンド陽性、83%に背側脳幹病変を認めた。病理解析では腫瘍内のGFAP陽性神経組織にAQP4免疫反応性とリンパ球浸潤が確認され、腫瘍内でのAQP4抗原提示が自己免疫反応を惹起する機序が示唆された。腫瘍摘出後には60%（3/5例）でAQP4-IgGが陰転化した。
Dingら（2021）は43例の傍腫瘍性NMOSDのレビューを実施した3)。88.4%が女性で、乳癌と肺癌が最多の腫瘍型であった。特に50歳以上のNMOSD患者では腫瘍スクリーニングの重要性が強調されている。
若年例であっても奇形腫を含む腫瘍のスクリーニングが推奨される。
難治例に対する免疫吸着療法
Section titled “難治例に対する免疫吸着療法”ステロイド・血漿交換・リツキシマブなどに不応性の難治性NMOSDに対して、Protein-A免疫吸着療法（IA）の有効性が報告されている。
Fanら（2024）は、ステロイドパルスおよびIVIGに反応しない難治性シェーグレン症候群合併NMOSDの35歳女性に対し、Protein-A免疫吸着療法3セッションを実施した4)。1週間以内に視力障害・対麻痺・固有感覚障害が著明に改善し、AQP4-IgG・IgA・IgG・IgMの急速な低下が確認された。4年間の経過観察で再発・進行は認めていない。
自己免疫疾患との合併例の特徴
Section titled “自己免疫疾患との合併例の特徴”NMOSDへの各種自己免疫疾患合併の実態が明らかになりつつある。
Zhuら（2025）は、11歳時にNMOSDを発症した14歳女児の症例を報告した5)。AQP4-IgG陽性で、経過中に原発性シェーグレン症候群の合併が確認された。メチルプレドニゾロン・IVIG・ミコフェノール酸モフェチル（MMF）→タクロリムスへの変更により寛解を維持している。成人NMOSD症例の20〜30%に自己免疫疾患合併が報告されているが、小児例での合併も存在することが示された5)。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.
- Ikeguchi R, Shimizu Y, Shimomura A, et al. Paraneoplastic AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Associated With Teratoma: A Case Report and Literature Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(5):e1045.
- Ding M, Lang Y, Cui L. AQP4-IgG positive paraneoplastic NMOSD: A case report and review. Brain Behav. 2021;11(9):e2282.
- Fan W, Chen X, Xiao P, et al. Protein-A immunoadsorption combined with immunosuppressive treatment in refractory primary Sjögren’s syndrome coexisting with NMOSD: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1429405.
- Zhu G-q, Hu R-x, Peng Y, et al. A Chinese girl with neuromyelitis optica spectrum disorder coexisting with primary Sjogren’s syndrome: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1559825.