Rối loạn phổ viêm tủy thị thần kinh (NMOSD) là một bệnh viêm, qua trung gian kháng thể, tự miễn dịch tấn công hệ thần kinh trung ương. Trước đây còn được gọi là “bệnh Devic”, trong nhiều năm nó được coi là một phân nhóm của bệnh đa xơ cứng (MS). Tuy nhiên, vào năm 2004, việc phát hiện ra tự kháng thể chống aquaporin-4 (AQP4-IgG) đã xác lập nó như một thực thể bệnh riêng biệt.
Bối cảnh lịch sử: Năm 1870, Sir Thomas Clifford Allbutt lần đầu tiên mô tả mối liên quan giữa viêm tủy và rối loạn thị giác. Các nghiên cứu sau đó đã nhận ra đây là một bệnh khác với MS, và hiện nay nó được hiểu dưới khái niệm bao trùm “NMOSD”.
Dịch tễ học như sau:
Tỷ lệ mắc: Tỷ lệ mắc hàng năm ước tính của NMOSD dương tính với AQP4 là 0,4–7,3/1 triệu người1)
Chênh lệch giới tính: Tỷ lệ nam:nữ khoảng 1:9, nghiêng rõ rệt về nữ giới
Tuổi khởi phát: Chủ yếu ở tuổi trung niên (40–60 tuổi). Tại Nhật Bản, đỉnh điểm là cuối 30 đến đầu 40 tuổi
Chủng tộc: Có xu hướng phổ biến hơn ở người gốc Phi và châu Á1)
Liên quan đến thai kỳ: Khoảng 20–47% phụ nữ khởi phát bệnh lần đầu trong thời kỳ mang thai hoặc trong vòng 1 năm sau sinh hoặc sảy thai
QNMOSD và bệnh đa xơ cứng (MS) khác nhau như thế nào?
A
NMOSD là bệnh qua trung gian kháng thể nhắm vào kênh nước AQP4 trên tế bào hình sao, khác biệt cơ bản với MS về cơ chế bệnh sinh, điều trị và tiên lượng. NMOSD thường biểu hiện LETM hoặc viêm dây thần kinh thị giác nặng, và các thuốc điều chỉnh bệnh như interferon beta có hiệu quả trong MS lại có thể gây tái phát NMOSD – đây cũng là điểm khác biệt quan trọng.
MRI tủy sống có tiêm thuốc cản từ ở bệnh nhân viêm dây thần kinh thị giác và tủy sống
Petelin Gadze Z, et al. Patient with neuromyelitis optica and inflammatory demyelinating lesions comprising whole spinal cord from C2 level till conus: case report. BMC Neurol. 2009. Figure 2. PMCID: PMC2773232. License: CC BY.
Hình ảnh MRI T1 có tiêm gadolinium của tủy sống chụp tháng 4 năm 2007, cho thấy tín hiệu tăng không đồng nhất dạng vòng ở các mức C2, C4-C5 và Th1. Hình ảnh này tương ứng với viêm tủy được đề cập trong mục “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.
Các triệu chứng của NMOSD rất đa dạng, tùy thuộc vào vị trí tổn thương.
Giảm thị lực đột ngột: Một trong những triệu chứng chính. Đặc trưng là kháng trị với điều trị steroid
Đau mắt: Kèm theo viêm dây thần kinh thị giác, gặp ở khoảng một nửa số ca
Rối loạn sắc giác: Giảm độ bão hòa màu đỏ là điển hình
Rối loạn thị trường: Không chỉ giới hạn ở ám điểm trung tâm, mà còn có thể gây bán manh ngang, bán manh thái dương hai bên, bán manh đồng danh. Do tổn thương lan đến giao thoa thị giác và dải thị giác
Rối loạn cảm giác, liệt hai chi dưới: Rối loạn vận động và cảm giác do viêm tủy
Rối loạn chức năng bàng quang-trực tràng: Rối loạn thần kinh tự chủ do viêm tủy
Nấc cụt khó chữa, buồn nôn và nôn: Triệu chứng đặc trưng do tổn thương vùng postrema
Rối loạn vận động nhãn cầu: Do tổn thương thân não
Chứng ngủ rũ (giống narcolepsy): Do tổn thương vùng dưới đồi - gian não
Giai đoạn khởi phát có thể xuất hiện các triệu chứng giống cúm (sốt, đau cơ, đau đầu).
Phù gai thị: Xuất hiện ở giai đoạn cấp, sau đó chuyển thành teo thị thần kinh.
RAPD (khiếm khuyết phản ứng đồng tử hướng tâm tương đối): Gặp ở một bên hoặc hai bên.
Viêm đồng thời hai bên: Viêm dây thần kinh thị giác trong NMOSD có 17–82% là hai bên đồng thời. Đây là điểm khác biệt quan trọng với MS.
Suy giảm thị lực nghiêm trọng: Ở AQP4+ NMOSD, thị lực thấp nhất trung bình ở mức thị lực đếm ngón tay (HM). Sau phục hồi, thị lực trung bình vẫn ở mức đếm ngón tay, và 60–69% bệnh nhân để lại suy giảm thị lực vĩnh viễn dưới 20/200 ở ít nhất một mắt.
Viêm tủy sống
LETM (Viêm tủy sống cắt ngang kéo dài): Tổn thương liên tục trên 3 đốt sống. Khoảng 85% bệnh nhân NMOSD dương tính với AQP4 có biểu hiện này trong viêm tủy sống cấp tính.
Hội chứng tủy sống hoàn toàn: Liên quan đến cả ba đường dẫn truyền vận động, cảm giác và tự chủ.
Suy giảm chức năng nghiêm trọng: Hơn 30% bệnh nhân phụ thuộc vào xe lăn ở mức độ thấp nhất của cơn. 37–44% bệnh nhân NMOSD dương tính với AQP4 cuối cùng cần dụng cụ hỗ trợ đi lại.
Hội chứng vùng postrema
Nấc cụt khó chữa: Kéo dài vài ngày đến vài tuần, không đáp ứng với thuốc chống nôn thông thường.
Buồn nôn và nôn: Do vùng postrema thiếu hàng rào máu não, là vị trí dễ dàng cho AQP4-IgG tiếp cận trực tiếp.
Dấu hiệu chẩn đoán cốt lõi của NMOSD: Nấc cụt khó chữa không giải thích được là cơ hội để tích cực nghi ngờ NMOSD.
QViêm thần kinh thị giác trong NMOSD khác với viêm thần kinh thị giác liên quan đến MS như thế nào?
A
Viêm thần kinh thị giác trong NMOSD nặng hơn, thường hai bên, tái phát và tiên lượng thị lực xấu hơn. Ở AQP4+ NMOSD, 60-69% bệnh nhân bị suy giảm thị lực vĩnh viễn dưới 20/200 ở ít nhất một mắt. Ngoài ra, NMOSD dễ liên quan đến giao thoa thị giác, gây ra các khiếm khuyết thị trường đa dạng như bán manh hai thái dương, khác với MS.
MRI tủy sống: LETM là đặc điểm điển hình nhất. Tổn thương ưu thế chất xám trung tâm. Kèm phù tủy, tín hiệu thấp trên T1, và bắt gadolinium. Khoảng 85% bệnh nhân NMOSD dương tính AQP4 có LETM trong viêm tủy cấp1)
MRI thần kinh thị giác: Cần thiết có ức chế mỡ. Đặc điểm là viêm hai bên, kéo dài (>50%). Tổn thương phần sau và giao thoa thị giác đặc trưng cho NMOSD dương tính AQP41)
MRI não: Phát hiện tổn thương vùng postrema, tổn thương thân não quanh não thất IV, tổn thương vùng dưới đồi/quanh não thất III, tổn thương chất trắng lan rộng, v.v.
Đặc điểm của NMOSD: Không giống MS, tổn thương T2 mới không triệu chứng hiếm gặp (3–13%). Thường không cần MRI giám sát1)
Ở người cao tuổi, cần phân biệt với bệnh thần kinh thị giác do thiếu máu cục bộ, bệnh tủy sống do thoái hóa đốt sống cổ, nhồi máu tủy sống và u lympho hệ thần kinh trung ương nguyên phát
QCó thể chẩn đoán NMOSD ngay cả khi kháng thể AQP4 âm tính không?
A
Có. Ngay cả khi AQP4-IgG âm tính hoặc chưa xét nghiệm, nếu đáp ứng ít nhất 2 đặc điểm lâm sàng chính, thỏa mãn các yêu cầu bổ sung trên MRI và loại trừ được các bệnh khác, thì vẫn có thể chẩn đoán NMOSD. Ngoài ra, khoảng 30% trường hợp AQP4-IgG âm tính có MOG-IgG dương tính, do đó khuyến cáo đo cả hai kháng thể. Ít hơn 1% trường hợp AQP4-IgG âm tính chuyển đổi huyết thanh sau đó.
Truyền tĩnh mạch methylprednisolone 1.000 mg/ngày trong 3 ngày
Nếu thị lực không cải thiện, cân nhắc thực hiện thêm một đợt điều trị sau 3-4 ngày nghỉ
Viêm thần kinh thị giác trong NMOSD có khả năng kháng steroid cao, do đó nếu đáp ứng không đủ, cần cân nhắc điều trị tiếp theo sớm
Lựa chọn thứ hai: Liệu pháp trao đổi huyết tương
Được thực hiện khi không đáp ứng với liệu pháp xung steroid. Các phương pháp sau đây là lựa chọn.
Trao đổi huyết tương đơn giản (PE): Hiệu quả cao nhất nhưng tổn thương cơ thể cũng lớn nhất
Trao đổi huyết tương lọc màng kép (DFPP)
Liệu pháp hấp thụ miễn dịch (IA): Có thể loại bỏ kháng thể chọn lọc
Thứ tự hiệu quả được cho là trao đổi huyết tương đơn giản > lọc màng kép > hấp thụ miễn dịch. Thực hiện 5-6 lần mỗi đợt, sau điều trị cần quản lý nội trú cho đến khi lượng IgG trong cơ thể hồi phục. Lưu ý rằng đối với “viêm thần kinh thị giác”, có thể không được bảo hiểm chi trả, cần giải thích cho bệnh nhân.
Trong AQP4+NMOSD, nên bắt đầu điều trị duy trì sớm sau cơn đầu tiên 1). Tại Nhật Bản, sau trao đổi huyết tương, thường chuyển sang prednisolone 5–10 mg/ngày + azathioprine 50–100 mg/ngày.
Các chế phẩm sinh học có mức bằng chứng caobao gồm:
Thuốc ức chế bổ thể
Eculizumab: 900 mg IV mỗi tuần × 4 lần → duy trì 1.200 mg mỗi 2 tuần 1)
Ravulizumab: Liều nạp dựa trên cân nặng (2.400–3.000 mg) → từ ngày 15 trở đi, 3.000–3.600 mg mỗi 8 tuần 1)
Liệu pháp loại bỏ tế bào B
Rituximab: 375 mg/m² IV mỗi tuần × 4 lần, hoặc 1.000 mg × 2 lần (cách 2 tuần) → 1.000 mg × 2 lần mỗi 6 tháng 1)
Inebilizumab: 300 mg IV mỗi 15 ngày × 2 lần → mỗi 6 tháng 1)
Thuốc ức chế thụ thể IL-6
Satralizumab: 120mg tiêm dưới da, mỗi 4 tuần một lần1)
QNếu liệu pháp pulse steroid không hiệu quả thì phải làm sao?
A
Liệu pháp trao đổi huyết tương là lựa chọn tiếp theo. Có ba loại: trao đổi huyết tương đơn thuần, lọc huyết tương màng kép và hấp thụ miễn dịch. Trao đổi huyết tương đơn thuần được cho là hiệu quả nhất nhưng cũng gây căng thẳng lớn cho cơ thể. Một đợt điều trị gồm 5-6 lần, sau đó cần quản lý nội trú.
NMOSD về bản chất là một bệnh lý tế bào hình sao (astrocytopathy). Cơ chế bệnh sinh như sau.
Sản xuất kháng thể và vượt qua hàng rào máu não (BBB)
Ở ngoại vi, tế bào B biệt hóa thành nguyên bào tương bào tiết AQP4-IgG. IL-6 thúc đẩy sự biệt hóa này và làm tăng tính thấm của BBB. Vùng postrema là vùng thiếu BBB, có thể là đường xâm nhập của AQP4-IgG vào hệ thần kinh trung ương.
Chuỗi tổn thương tế bào hình sao
AQP4-IgG gắn vào kênh nước AQP4 biểu hiện dày đặc trên các nhánh tế bào hình sao, gây tổn thương tế bào hình sao qua các con đường sau.
Hoạt hóa bổ thể theo đường cổ điển: Phần Fc của AQP4-IgG hoạt hóa bổ thể, hình thành phức hợp tấn công màng (MAC) và trực tiếp gây tổn thương tế bào hình sao
ADCC (độc tế bào phụ thuộc kháng thể): Tế bào NK và bạch cầu trung tính gây tổn thương tế bào hình sao qua thụ thể Fcγ
Giải phóng C5a anaphylatoxin: Huy động bạch cầu hạt (bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan), gây tổn thương sợi trục thứ phát và mất myelin1)
Trong MS, tế bào T CD8+ đóng vai trò trung tâm, chủ yếu gây mất myelin ở chất trắng. Trong khi đó, ở NMOSD, tế bào T CD4+ tham gia nhiều hơn, hình thành các tổn thương hoại tử lan rộng cả chất xám và chất trắng.
Lý do phân bố
Kênh AQP4 phân bố nhiều ở dây thần kinh thị giác, vùng postrema và tủy sống, khiến các khu vực này trở thành mục tiêu chọn lọc.
Dấu ấn sinh học
GFAP huyết thanh: Phản ánh tổn thương tế bào hình sao, tăng cao trong các đợt tấn công
Chuỗi nhẹ neurofilament huyết thanh (NfL): Phản ánh tổn thương sợi trục, tương quan với mức độ nghiêm trọng của đợt tấn công1)
Các cytokine liên quan được báo cáo bao gồm IL-6, IL-10, IL-17a, G-CSF, TNF-α và BAFF/APRIL.
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Khoảng 3–5% trường hợp NMOSD được cho là có liên quan đến khối u. Các trường hợp liên quan đến u quái buồng trứng đã được nghiên cứu đặc biệt chi tiết.
Ikeguchi và cộng sự (2021) đã thực hiện tổng quan 6 trường hợp NMOSD liên quan u quái buồng trứng có AQP4 dương tính 2). Tất cả đều là nữ, tuổi khởi phát trung bình 32,7 tuổi (15–50 tuổi). Trong 6 trường hợp, 83% (5/6) có buồn nôn và nôn, 83% có dải oligoclonal dịch não tủy dương tính, 83% có tổn thương thân não lưng. Phân tích bệnh lý cho thấy mô thần kinh GFAP dương tính trong u có phản ứng miễn dịch AQP4 và thâm nhiễm tế bào lympho, gợi ý cơ chế trình diện kháng nguyên AQP4 trong u kích hoạt phản ứng tự miễn. Sau khi cắt u, 60% (3/5) có AQP4-IgG chuyển âm tính.
Ding và cộng sự (2021) đã thực hiện một tổng quan về 43 trường hợp NMOSD cận u 3). 88,4% là nữ, ung thư vú và ung thư phổi là các loại u phổ biến nhất. Tầm soát u được nhấn mạnh đặc biệt ở bệnh nhân NMOSD trên 50 tuổi.
Ngay cả ở bệnh nhân trẻ tuổi, tầm soát u bao gồm u quái cũng được khuyến cáo.
Liệu pháp hấp thụ miễn dịch cho các trường hợp kháng trị
Đối với NMOSD kháng trị không đáp ứng với steroid, trao đổi huyết tương, rituximab, hiệu quả của liệu pháp hấp thụ miễn dịch Protein-A (IA) đã được báo cáo.
Fan và cộng sự (2024) đã thực hiện 3 đợt hấp thụ miễn dịch Protein-A cho một phụ nữ 35 tuổi mắc NMOSD kèm hội chứng Sjögren kháng trị không đáp ứng với steroid pulse và IVIG4). Trong vòng một tuần, suy giảm thị lực, liệt hai chân và rối loạn cảm giác bản thể cải thiện rõ rệt, và AQP4-IgG, IgA, IgG, IgM giảm nhanh chóng. Theo dõi 4 năm không thấy tái phát hay tiến triển.
Đặc điểm của các trường hợp kết hợp với bệnh tự miễn
Thực trạng kết hợp các bệnh tự miễn khác nhau với NMOSD đang dần được làm rõ.
Zhu và cộng sự (2025) đã báo cáo trường hợp một bé gái 14 tuổi khởi phát NMOSD lúc 11 tuổi 5). AQP4-IgG dương tính, và trong quá trình theo dõi, hội chứng Sjögren nguyên phát được xác nhận kết hợp. Bệnh nhân duy trì thuyên giảm với methylprednisolone, IVIG, mycophenolate mofetil (MMF) sau đó chuyển sang tacrolimus. Khoảng 20-30% trường hợp NMOSD người lớn có kết hợp bệnh tự miễn, nhưng nghiên cứu này cho thấy sự kết hợp cũng tồn tại ở trẻ em 5).
Cacciaguerra L, Flanagan EP. Updates in NMOSD and MOGAD Diagnosis and Treatment. Neurol Clin. 2024;42(1):77-114.
Ikeguchi R, Shimizu Y, Shimomura A, et al. Paraneoplastic AQP4-IgG-Seropositive Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder Associated With Teratoma: A Case Report and Literature Review. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021;8(5):e1045.
Ding M, Lang Y, Cui L. AQP4-IgG positive paraneoplastic NMOSD: A case report and review. Brain Behav. 2021;11(9):e2282.
Fan W, Chen X, Xiao P, et al. Protein-A immunoadsorption combined with immunosuppressive treatment in refractory primary Sjögren’s syndrome coexisting with NMOSD: a case report and literature review. Front Immunol. 2024;15:1429405.
Zhu G-q, Hu R-x, Peng Y, et al. A Chinese girl with neuromyelitis optica spectrum disorder coexisting with primary Sjogren’s syndrome: a case report and literature review. Front Immunol. 2025;16:1559825.
Sao chép toàn bộ bài viết và dán vào trợ lý AI bạn muốn dùng.
Đã sao chép bài viết vào clipboard
Mở một trợ lý AI bên dưới và dán nội dung đã sao chép vào ô chat.
