Hemangioma kavernosa orbita

Poin-poin penting sekilas

Poin-poin penting secara sekilas

• Hemangioma kavernosa adalah tumor vaskular berkapsul yang umumnya terjadi di dalam kerucut otot, dan merupakan tumor jinak orbita yang paling representatif pada orang dewasa.
• Proptosis unilateral tanpa nyeri yang progresif lambat adalah gejala awal yang khas, dan berlangsung selama beberapa bulan hingga tahun.
• Keterlambatan pengisian kontras (peningkatan bertahap) pada pencitraan MRI dinamis adalah temuan pencitraan yang khas untuk penyakit ini dan berguna untuk diagnosis.
• Observasi adalah prinsip dasar untuk kasus tanpa gejala, dan operasi diindikasikan jika terjadi gangguan penglihatan, gangguan gerakan mata, atau proptosis yang signifikan.
• Prosedur standar adalah eksisi total tumor beserta kapsulnya (en bloc resection) melalui pendekatan lateral orbita (lateral orbitotomi), dan eksisi total dapat dicapai pada sebagian besar kasus.
• Kekambuhan setelah eksisi total sangat jarang, dan prognosis visual baik.

1. Apa itu hemangioma kavernosa orbita?

Hemangioma kavernosa orbita (orbital cavernous hemangioma) adalah tumor jinak yang berasal dari endotel vaskular, dan merupakan tumor jinak orbita yang paling representatif pada orang dewasa. Tumor ini membentuk massa padat yang berkapsul dan berbatas tegas, dan sering terjadi di dalam kerucut otot (ruang berbentuk kerucut yang dibentuk oleh otot ekstraokular di orbita).

Secara histologis, hemangioma diklasifikasikan menjadi hemangioma pleomorfik, di mana semua komponen dinding pembuluh darah mengalami transformasi tumor, dan hemangioma monomorfik, di mana hanya satu komponen yang mengalami transformasi. Hemangioma kavernosa termasuk dalam hemangioma monomorfik dan terdiri dari ruang vaskular seperti spons (cavernous spaces).

Dari segi distribusi usia, tumor vaskular orbita berbeda berdasarkan kelompok usia. Pada bayi dan anak kecil, hemangioma kapiler adalah yang paling umum, sedangkan pada masa kanak-kanak, limfangioma sering ditemukan. Sebaliknya, hemangioma kavernosa sering terjadi pada orang dewasa, terutama pada usia 30-50 tahun. Ada kecenderungan sedikit lebih sering pada wanita, dengan rasio pria:wanita sekitar 1:1,4 hingga 1:2 menurut laporan.

Dalam revisi terbaru klasifikasi International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA), telah diusulkan untuk mereklasifikasi hemangioma kavernosa, yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai “tumor”, sebagai malformasi vena aliran rendah (venous malformation) [1,7]. Namun, dalam praktik klinis, nama “hemangioma kavernosa” masih banyak digunakan, sehingga artikel ini mengadopsi nama tersebut.

Q Apakah hemangioma kavernosa bersifat ganas?

A

Ini adalah tumor jinak dan keganasan sangat jarang terjadi. Ini adalah massa berkapsul dan berbatas tegas yang tidak menunjukkan invasi ke jaringan sekitarnya. Sebagian besar hemangioma bersifat jinak secara histologis, tetapi dalam kasus yang jarang, dapat menunjukkan temuan ganas seperti kekambuhan atau destruksi jaringan sekitarnya. Diagnosis yang tepat dan pemilihan pengobatan yang sesuai memperbaiki prognosis. Kekambuhan setelah eksisi total sangat jarang, dan prognosis umumnya baik.

2. Gejala utama dan temuan klinis

CT scan kavernoma orbita: massa padat homogen dengan batas tegas di dalam kerucut otot orbita bilateral dan proptosis nyata pada mata kanan

Al-Mujaini AS, Ganesh A, Shamsi FA, et al. Bilateral Orbital Cavernous Hemangiomas. J Ophthalmol Vis Res. 2010;5(1):177-181. Figure 2. PMCID: PMC3380673. License: CC BY.

Potongan aksial CT orbita bilateral menunjukkan massa padat homogen dengan batas tegas di dalam setiap kerucut otot orbita (panah), dengan proptosis nyata pada mata kanan. Ini sesuai dengan proptosis aksial akibat massa intraconal yang dibahas pada bagian “2. Gejala dan Temuan Klinis Utama”.

Gejala Subjektif

Kavernoma orbita tumbuh lambat, dan gejala berkembang secara bertahap selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Pembesaran cepat jarang terjadi, tetapi dapat terjadi jika terjadi perdarahan intratumor.

Gejala subjektif yang khas adalah sebagai berikut:

• Proptosis: Gejala awal yang paling umum. Ditandai dengan proptosis unilateral tanpa nyeri yang progresif lambat. Karena massa terletak di dalam kerucut otot, sering menunjukkan proptosis aksial (axial proptosis) di mana mata terdorong ke depan.
• Diplopia (penglihatan ganda): Terjadi akibat kompresi atau pergeseran otot ekstraokular oleh massa.
• Penurunan ketajaman penglihatan: Terjadi akibat kompresi saraf optik oleh massa. Perhatian khusus diperlukan jika massa terletak di apeks orbita.
• Deviasi bola mata: Bola mata menyimpang ke arah tertentu tergantung pada lokasi massa.

Perlu dicatat bahwa tidak jarang ditemukan secara tidak sengaja pada pemeriksaan pencitraan pada pasien tanpa gejala. Dalam kasus seperti itu, observasi adalah pendekatan dasar.

Temuan Klinis

Jumlah proptosis diukur dengan eksoftalmometer Hertel. Pada pemeriksaan fundus, lipatan koroid (choroidal folds) dapat terlihat akibat tekanan massa pada dinding bola mata.

Proptosis

Karakteristik: Progresif lambat, unilateral, tanpa nyeri

Pola: Karena massa intraconal, proptosis aksial (axial) adalah tipikal

Pengukuran: Evaluasi perbedaan antara kedua mata menggunakan eksoftalmometer Hertel

Penurunan penglihatan dan diplopia

Penurunan penglihatan: Akibat kompresi saraf optik. Menonjol pada tumor apeks orbita

Diplopia: Terjadi akibat kompresi dan pergeseran otot ekstraokular

Perjalanan penyakit: Seringkali progresif lambat. Perburukan cepat mencurigakan perdarahan intratumor

Karakteristik pencitraan

CT: Massa padat homogen dengan batas tegas. Sering terjadi di dalam kerucut otot

MRI Dinamis: Penguatan tertunda (gradual enhancement) merupakan ciri khas

Ultrasonografi: Refleksi tinggi dari kapsul + rangkaian refleksi tinggi seperti paku di dalamnya

3. Epidemiologi

Kelompok lesi limfoproliferatif adalah yang paling umum di antara tumor orbita primer, mencakup 50-60% dari seluruh tumor orbita. Hemangioma kavernosa orbita adalah tumor orbita jinak kedua terbanyak setelah lesi limfoproliferatif, dan merupakan yang paling sering terjadi di antara tumor orbita jinak dewasa.

Usia onset yang umum adalah antara 30-50 tahun, dan jarang terjadi pada anak-anak (hemangioma kapiler dan limfangioma lebih sering terjadi pada anak-anak). Mengenai perbedaan jenis kelamin, telah dilaporkan sedikit kecenderungan pada wanita, namun data epidemiologi skala besar terbatas.

4. Diagnosis dan metode pemeriksaan

MRI hemangioma kavernosa orbita: Massa intraconal bilateral dengan sinyal isointens hingga hipointens pada gambar berbobot T1 dan penguatan homogen setelah kontras gadolinium

Al-Mujaini AS, Ganesh A, Shamsi FA, et al. Bilateral Orbital Cavernous Hemangiomas. J Ophthalmol Vis Res. 2010;5(1):177-181. Figure 3. PMCID: PMC3380673. License: CC BY.

Pada MRI orbita, gambar berbobot T1 (A) menunjukkan massa bilateral dengan batas tegas, sinyal isointens hingga hipointens di dalam kerucut otot orbita, dan setelah kontras gadolinium (B) menunjukkan penguatan homogen yang nyata. Ini sesuai dengan pola penguatan (gradual enhancement) pada pencitraan MRI dinamis yang dibahas di bagian “4. Diagnosis dan metode pemeriksaan”.

Pendekatan Diagnostik

Diagnosis hemangioma kavernosa orbita terutama didasarkan pada pencitraan CT dan MRI. Pemeriksaan pencitraan sangat penting untuk memastikan diagnosis, dan kasus yang memerlukan angiografi serebral jarang terjadi.

Pada pencitraan, tumor jinak menunjukkan batas yang jelas dan tidak menginvasi jaringan normal. Sebaliknya, tumor ganas dan penyakit inflamasi sering menunjukkan batas yang tidak jelas dan pola infiltrasi ke jaringan sekitarnya, yang membantu dalam diferensiasi.

Temuan Setiap Modalitas Pencitraan

Metode Pemeriksaan	Temuan	Karakteristik/Catatan
CT	Massa padat homogen dengan batas jelas	Sering di dalam kerucut otot. Kalsifikasi jarang. Kontras homogen pada CT dengan kontras
MRI T1/T2	Sinyal rendah hingga sedang pada T1, sinyal tinggi pada T2	Batas jelas dan homogen. Intensitas sinyal homogen di dalam massa
MRI Dinamis (dengan kontras)	Penguatan tertunda (gradual enhancement)	Paling khas untuk penyakit ini. Awalnya heterogen → menjadi homogen seiring waktu
Ultrasonografi (mode A)	Refleksi tinggi kapsul + refleksi tinggi seperti paku yang kontinu	high internal reflectivity with regular pattern
Ultrasonografi (mode B)	Massa padat dengan batas jelas	Refleksi tinggi dari gema kapsul dapat diamati

Karakteristik Pencitraan MRI Dinamis

Keterlambatan penguatan (gradual enhancement / progressive filling) pada pencitraan MRI dinamis merupakan temuan pencitraan paling khas dari hemangioma kavernosus orbita [3,4,6]. Pada fase awal setelah pemberian kontras, sinyal di dalam tumor tidak homogen (penguatan dimulai dari satu titik atau satu bagian), dan terdapat bagian yang tidak mengalami penguatan. Penguatan menyebar seiring waktu, dan akhirnya seluruh tumor terisi kontras secara homogen. Pola lambat ini mencerminkan aliran darah yang lambat di dalam tumor, kontras dengan schwannoma yang menunjukkan penguatan luas sejak awal, dan penting untuk membedakannya dari tumor orbita lainnya [3,4].

Karakteristik Pemeriksaan Ultrasonografi

Pada ultrasonografi mode A, terlihat refleksi tinggi dari dinding anterior massa yang menunjukkan kapsul, dan refleksi tinggi seperti paku yang kontinu di dalam tumor. Temuan ini disebut high internal reflectivity with regular pattern, dan khas untuk hemangioma kavernosus.

Diagnosis Banding

Berikut adalah penyakit banding utama hemangioma kavernosus orbita dan poin pembedanya.

Penyakit Banding	Poin Pembeda
Schwannoma	Sulit dibedakan di dalam kerucut otot. Sinyal tinggi tidak homogen pada T2 (sering degenerasi kistik). Cenderung penguatan awal pada MRI dinamis.
Varises orbita	Massa membesar dan menonjol dengan manuver Valsalva (menahan napas). Berubah dengan perubahan posisi
Limfangioma	Sering pada anak-anak. Multilokular, pembentukan level cairan. Perdarahan spontan berulang
Adenoma pleomorfik kelenjar lakrimal	Terbatas pada fosa lakrimal (superolateral orbita). Dapat menyebabkan deformitas tulang akibat tekanan

Aspirasi jarum halus (FNA) sering hanya menyedot komponen darah, sehingga nilai diagnostiknya rendah.

Q Apa temuan paling khas pada pencitraan hemangioma kavernosa?

A

Temuan paling khas adalah keterlambatan pengisian kontras (peningkatan bertahap) pada MRI dinamis. Pada fase awal pemberian kontras, bagian dalam tumor tidak homogen dan sebagian tidak terisi kontras, tetapi menjadi homogen seiring waktu. Ini mencerminkan aliran darah lambat di dalam tumor. Pola kontinu gema tinggi kapsul dan gema tinggi seperti paku internal pada USG A-mode juga khas, dan akurasi diagnosis meningkat dengan menggabungkan beberapa modalitas.

5. Terapi standar

Penentuan rencana pengobatan

Hemangioma kavernosa orbita adalah tumor jinak, dan kasus tanpa gejala ditangani dengan observasi sebagai kebijakan dasar. Pemantauan dilakukan dengan pencitraan berkala (MRI atau CT) untuk memantau pertumbuhan tumor.

Indikasi operasi adalah sebagai berikut:

• Penurunan visus (akibat kompresi saraf optik)
• Gangguan gerak bola mata dan diplopia (akibat kompresi otot ekstraokular)
• Proptosis yang mencolok (masalah kosmetik atau risiko prolaps bola mata)
• Pembesaran massa yang cepat (dicurigai perdarahan intratumor)
• Untuk konfirmasi diagnosis (bila perlu menyingkirkan penyakit ganas)

Pada kasus anak yang jarang dengan kekhawatiran dampak pada perkembangan penglihatan, atau pada kasus diplopia berat yang mengganggu aktivitas sehari-hari, pertimbangkan intervensi bedah dini.

Tindakan Bedah

Lateral orbitotomi (teknik standar)

Indikasi: Massa di dalam kerucut otot. Berlaku untuk sebagian besar kasus

Teknik: Insisi kulit temporal → diseksi otot temporalis → osteotomi dinding lateral orbita → akses ke massa intraconal

Poin penting: Eksisi massa secara utuh tanpa merusak kapsul (en bloc resection). Kerusakan kapsul meningkatkan risiko perdarahan intraoperatif dan eksisi tidak lengkap

Pendekatan anterior/transkonjungtiva

Indikasi: Massa kecil yang terletak di anterior orbita

Karakteristik: Relatif kurang invasif. Tidak memerlukan osteotomi dinding lateral orbita

Pendekatan transkonjungtiva: Kadang dipilih sebagai pendekatan yang lebih minimal invasif untuk massa kecil

Indikasi Observasi

Syarat: Asimtomatik dan tidak mempengaruhi fungsi penglihatan

Manajemen: Pemeriksaan pencitraan rutin (setiap 6–12 bulan) untuk memastikan pertumbuhan

Indikasi intervensi: Operasi dipertimbangkan saat terjadi penurunan penglihatan, diplopia, atau proptosis yang signifikan

Prosedur standar: Pendekatan lateral orbita (orbitotomi lateral)

Pada sebagian besar kasus, tumor dapat diangkat melalui pendekatan lateral orbita (lateral orbitotomy) [2,5]. Poin-poin penting operasi adalah sebagai berikut:

1. Insisi kulit: Insisi kulit di daerah temporal (dari lateral alis hingga pelipis)
2. Pengelupasan otot temporalis: Mengelupas otot temporalis dari periosteum untuk mengekspos tepi lateral orbita
3. Osteotomi dinding orbita: Memotong dinding lateral orbita dan mengangkatnya sementara untuk mengakses rongga orbita
4. Pengangkatan tumor: Memisahkan tumor dengan hati-hati dari jaringan sekitarnya sambil mempertahankan kapsul, dan mengangkatnya secara utuh
5. Reposisi dan fiksasi fragmen tulang: Mengembalikan dinding orbita yang dipotong ke posisi semula dan memperbaikinya dengan pelat atau kawat
6. Penutupan luka

Mempertahankan kapsul secara utuh adalah poin terpenting. Jika kapsul robek, komponen darah di dalam tumor akan keluar dan mengotori lapangan operasi, sehingga pengangkatan total menjadi sulit. Dengan mempertahankan kapsul, tumor dapat diangkat dengan aman secara utuh.

Pendekatan lainnya

• Pendekatan anterior: Dipilih ketika tumor terletak di bagian anterior orbita
• Pendekatan transkonjungtiva: Pendekatan minimal invasif untuk tumor kecil
• Pendekatan kraniotomi: Untuk tumor besar yang mencapai apeks orbita (jarang) atau yang meluas ke intrakranial, dilakukan sebagai operasi gabungan dengan bedah saraf

Komplikasi intraoperatif dan pascaoperatif

Komplikasi utama meliputi:

• Cedera saraf optik: Perlu hati-hati saat manipulasi tumor di dekat apeks orbita
• Cedera otot ekstraokular: Dapat terjadi gangguan gerakan mata sementara dan diplopia pascaoperasi (seringkali reversibel)
• Perdarahan intraoperatif: Akibat kerusakan kapsul atau vena intraorbita

Gangguan gerakan mata sementara pascaoperasi sering membaik seiring waktu [2,5]. Jika tidak ada penurunan ketajaman penglihatan sebelum operasi, fungsi penglihatan pascaoperasi tetap baik, dan sebuah studi kohort besar pada 164 kasus melaporkan perbaikan signifikan pada ketajaman penglihatan, lapang pandang, diplopia, proptosis, dan gerakan mata setelah operasi [2].

Q Apakah mungkin untuk observasi tanpa operasi?

A

Ya, mungkin. Karena tumor jinak, observasi adalah pilihan dasar jika tidak ada gangguan penglihatan, gangguan gerakan mata, atau proptosis yang signifikan. Operasi dipertimbangkan jika ada kecenderungan pertumbuhan atau dampak pada fungsi penglihatan. Pada kasus tanpa gejala yang ditemukan secara tidak sengaja, sering dilakukan pemantauan berkala dengan pencitraan (MRI atau CT) untuk memastikan tidak ada peningkatan ukuran tumor.

Q Apakah tumor dapat kambuh setelah operasi?

A

Jika tumor berhasil diangkat seluruhnya dalam satu massa tanpa merusak kapsul, kekambuhan sangat jarang. Karena kapsul jelas, tingkat pengangkatan total tinggi. Namun, pengangkatan tidak lengkap akibat kerusakan kapsul merupakan risiko kekambuhan, sehingga menjaga kapsul merupakan poin penting dalam operasi. Jarang, beberapa tumor menunjukkan tanda keganasan seperti kekambuhan atau kerusakan jaringan sekitarnya, dan pemantauan yang tepat dianjurkan.

6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci

Karakteristik histologis

Hemangioma kavernosa orbita adalah tumor jinak yang berasal dari sel endotel vaskular. Seluruh tumor terbungkus dalam kapsul fibrosa, dan bagian dalamnya terdiri dari kumpulan rongga vaskular yang melebar seperti spons.

Rongga vaskular dilapisi oleh sel endotel vaskular, dan rongga tersebut berisi darah. Septa di antara rongga vaskular terdiri dari jaringan ikat fibrosa dan sel seperti otot polos. Struktur ini memberikan tumor tekstur kenyal yang khas.

Aliran darah lambat dan hubungannya dengan temuan MRI dinamis

Ruang pembuluh darah di dalam tumor membentuk sistem tertutup, dengan hubungan terbatas dengan sirkulasi sistemik. Oleh karena itu, aliran masuk zat kontras ke dalam tumor lambat, dan ini menyebabkan keterlambatan penguatan (gradual enhancement) yang diamati pada pencitraan dinamis MRI.

Zat kontras meresap secara bertahap dari bagian perifer tumor, dan akhirnya mewarnai seluruh tumor secara homogen. Pola penguatan bertahap dari perifer ke sentral ini khas untuk hemangioma kavernosa, dan berguna untuk membedakannya dari tumor orbita yang mengalami penguatan awal yang homogen (seperti beberapa schwannoma dan tumor metastatik).

Mekanisme Pertumbuhan dan Perdarahan Intratumor

Pertumbuhan biasanya lambat, dan diyakini disebabkan oleh akumulasi darah yang lambat di dalam ruang pembuluh darah. Laporan tentang transformasi ganas sangat jarang.

Perdarahan intratumor (perdarahan internal) dapat menyebabkan pertumbuhan yang cepat. Hal ini terjadi karena pecahnya ruang pembuluh darah di dalam tumor dan akumulasi darah, menyebabkan proptosis akut, penurunan penglihatan, dan nyeri. Dalam kasus seperti itu, pembedahan darurat mungkin diperlukan.

Latar Belakang Reklasifikasi oleh ISSVA

Dalam revisi klasifikasi ISSVA (International Society for the Study of Vascular Anomalies) tahun 2018, diusulkan untuk mereklasifikasi hemangioma kavernosa sebagai “malformasi vena”. Hal ini didasarkan pada pemahaman bahwa malformasi vena adalah kelainan bawaan dari struktur pembuluh darah, bukan proliferasi abnormal endotel vaskular. Studi imunohistokimia juga telah melaporkan temuan pada lesi kavernosa berkapsul dewasa yang menunjukkan mekanisme patogenesis yang berbeda dari hemangioma infantil [7]. Perubahan klasifikasi ini berpotensi memengaruhi rencana perawatan dan pemahaman penyakit, tetapi masih ada perdebatan tentang apakah reklasifikasi ini tepat secara klinis untuk “hemangioma kavernosa” orbita [1].

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan

Untuk Pasien: Harap Baca

Konten berikut masih dalam tahap penelitian, atau hanya dilakukan di beberapa fasilitas, dan bukan merupakan perawatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi untuk para profesional tentang perkembangan medis di masa depan.

Perubahan Konsep Penyakit: Hemangioma Kavernosa vs Malformasi Vena

Seiring dengan revisi klasifikasi ISSVA, diskusi berlanjut tentang reklasifikasi hemangioma kavernosa orbita, yang sebelumnya diklasifikasikan sebagai “tumor”, menjadi “malformasi vena aliran rendah”. Apakah reklasifikasi ini bermakna secara klinis (misalnya, mengenai indikasi skleroterapi) masih memerlukan studi komparatif skala besar pada penyakit orbita.

Pengembangan Pendekatan Minimal Invasif

Pendekatan endoskopi transnasal telah dilaporkan sebagai teknik bedah minimal invasif untuk tumor yang terletak di bagian medial (hidung) orbita. Tidak memerlukan osteotomi dinding lateral orbita, dan dikatakan memiliki masalah kosmetik pasca operasi yang lebih sedikit, tetapi memerlukan keterampilan dalam bedah endoskopi dan indikasinya terbatas.

Kemajuan dalam Diagnosis Imaging

Upaya untuk membedakan tumor orbita jinak dan ganas menggunakan MRI diffusion-weighted imaging (DWI) dan nilai ADC (apparent diffusion coefficient) telah dilaporkan. Hemangioma kavernosa dianggap memiliki nilai ADC tinggi, yang mungkin berguna untuk membedakannya dari tumor ganas, namun validasi skala besar di area orbita masih belum memadai.

Kemungkinan Regresi Spontan

Regresi spontan hemangioma kavernosa orbita sangat jarang, namun ada laporan kasus sporadis. Kemungkinan terkait dengan kehamilan atau fluktuasi hormon wanita telah disarankan, tetapi mekanismenya belum diketahui, dan belum ditetapkan sebagai dasar untuk melanjutkan observasi pada kasus tanpa gejala.

8. Referensi

1. Calandriello L, Grimaldi G, Petrone G, et al. Cavernous venous malformation (cavernous hemangioma) of the orbit: Current concepts and a review of the literature. Surv Ophthalmol. 2017;62(4):393-403. doi:10.1016/j.survophthal.2017.01.004. PMID: 28131871

2. Strianese D, Bonavolontà G, Iuliano A, et al. Risks and Benefits of Surgical Excision of Orbital Cavernous Venous Malformations (So-Called Cavernous Hemangioma): Factors Influencing the Outcome. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2021;37(3):248-254. doi:10.1097/IOP.0000000000001767. PMID: 32826827

3. Tanaka A, Mihara F, Yoshiura T, et al. Differentiation of cavernous hemangioma from schwannoma of the orbit: a dynamic MRI study. AJR Am J Roentgenol. 2004;183(6):1799-1804. doi:10.2214/ajr.183.6.01831799. PMID: 15547232

4. Xian J, Zhang Z, Wang Z, et al. Evaluation of MR imaging findings differentiating cavernous haemangiomas from schwannomas in the orbit. Eur Radiol. 2010;20(9):2221-2228. doi:10.1007/s00330-010-1774-y. PMCID: PMC2914262

5. Kim MH, Kim JH, Kim SE, Yang SW. Surgical Outcomes of Intraconal Cavernous Venous Malformation According to Their Location in Four Right-Angled Sectors. J Craniofac Surg. 2019;30(6):1700-1705. doi:10.1097/SCS.0000000000005501. PMID: 30950949

6. Zhang L, Li X, Tang F, Gan L, Wei X. Diagnostic Imaging Methods and Comparative Analysis of Orbital Cavernous Hemangioma. Front Oncol. 2020;10:577452. doi:10.3389/fonc.2020.577452. PMCID: PMC7539693

7. Osaki TH, Jakobiec FA, Mendoza PR, Lee Y, Fay AM. Immunohistochemical investigations of orbital infantile hemangiomas and adult encapsulated cavernous venous lesions (malformation versus hemangioma). Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2013;29(3):183-195. doi:10.1097/IOP.0b013e31828b0f1f. PMID: 23584448