Sindrome di Brown

Punti chiave a colpo d’occhio

La sindrome di Brown è uno strabismo verticale in cui l’elevazione dell’occhio in adduzione è limitata a causa di un’anomalia del tendine del muscolo obliquo superiore e della troclea.
Fu descritta per la prima volta nel 1950 dal Dr. Harold Whaley Brown come «sindrome della guaina del tendine dell’obliquo superiore».
Si divide in forme congenita e acquisita, rappresentando circa il 2% di tutti gli strabismi.
Nella forma congenita, la remissione spontanea si verifica nel 75-80% dei casi, quindi la prima scelta è l’osservazione.
Le cause acquisite sono varie: malattie reumatiche, traumi, complicanze post-operatorie, infezione da COVID-19, ecc.
Un test di duzione forzata (FDT) positivo è un importante segno diagnostico di causa meccanica, essenziale per la differenziazione dalla paralisi del muscolo obliquo inferiore.
In caso di ipotropia in posizione primaria, torcicollo o diplopia grave, si considera l’allungamento o la tenectomia del tendine dell’obliquo superiore.

1. Cos’è la sindrome di Brown?

La sindrome di Brown è una forma di strabismo verticale caratterizzata da limitazione o impossibilità di elevazione dell’occhio in adduzione, dovuta a un’anomalia del tendine del muscolo obliquo superiore e della troclea. È anche chiamata sindrome della guaina del tendine dell’obliquo superiore. Fu descritta per la prima volta nel 1950 dal Dr. Harold Whaley Brown ¹⁾.

La limitazione dell’elevazione in adduzione è fondamentalmente un problema meccanico: il tendine dell’obliquo superiore non scivola agevolmente attraverso la troclea, diventando rigido e non estensibile.

Epidemiologia:

Rappresenta circa il 2% di tutti gli strabismi. Uno studio riporta il 18,03% su 2.217 pazienti con strabismo ¹⁾
Incidenza familiare: 1 su 20.000 nati ¹⁾
Leggera prevalenza femminile (59%) ¹⁾
Leggera prevalenza dell’occhio destro (55-60,4%) ¹⁾
Circa il 10% dei casi è bilaterale¹⁾

Genetica:

Sono state riportate modalità di trasmissione autosomica recessiva o autosomica dominante con penetranza ridotta¹⁾.

Q La sindrome di Brown è ereditaria?

I casi familiari sono relativamente rari, circa 1 ogni 20.000 nati. Sono state descritte modalità di trasmissione autosomica recessiva o autosomica dominante a bassa penetranza¹⁾. La maggior parte dei casi è sporadica.

2. Principali sintomi e segni clinici

Fotografia dei movimenti oculari nella sindrome di Brown. Nello sguardo in alto a destra si osserva una limitazione dell'elevazione in adduzione dell'occhio sinistro e una posizione bassa dell'occhio sinistro.

Disserol CCD, et al. An uncommon cause of diplopia: do not forget Brown syndrome. Arq Neuropsiquiatr. 2024. Figure 1. PMCID: PMC11500302. License: CC BY.

Fotografie della posizione oculare in quattro direzioni: nello sguardo dritto gli occhi sono allineati, ma nello sguardo in alto a destra l’occhio sinistro non si solleva sufficientemente e rimane in posizione bassa. Questo è un segno clinico caratteristico della sindrome di Brown: limitazione dell’elevazione in adduzione.

Sintomi soggettivi

Diplopia verticale: può essere costante, intermittente o ricorrente
Dolore orbitario e dolorabilità: particolarmente evidenti nelle forme acquisite. Il dolore si intensifica con i movimenti oculari.
Posizione anomala del capo (AHP): tipicamente sollevamento del mento o rotazione del viso verso il lato sano
Sensazione di click: durante l’elevazione in adduzione può verificarsi un click dovuto allo scorrimento del tendine.
Sintomi atipici: una chiusura riflessa delle palpebre (‘tenda nera’) dopo dolore acuto è stata riportata in casi intermittenti ricorrenti⁷⁾

Segni clinici

La limitazione dell’elevazione in adduzione è il segno distintivo della sindrome di Brown.

Lieve

Posizione primaria dello sguardo : nessuna deviazione verticale

In adduzione : nessun down shoot

Elevazione : limitata solo in adduzione

Moderato

Posizione primaria dello sguardo : nessuna deviazione verticale

In adduzione : down shoot presente

Elevazione : limitazione evidente in adduzione

Grave

Posizione primaria dello sguardo : ipotropia presente

In adduzione : down shoot presente

Posizione anomala del capo : inclinazione e rotazione marcate del capo

Altri importanti segni clinici sono elencati di seguito¹⁾.

Strabismo a V : spesso strabismo a V con exotropia nello sguardo verso l’alto
Allargamento della rima palpebrale in adduzione : associato al fenomeno di Bell
Test di trazione (FDT) positivo : limitazione passiva dell’elevazione in adduzione. Essenziale per la diagnosi di strabismo meccanico
Posizione anomala del capo (AHP) : presente nel 59% dei BS congeniti¹⁾. Inclinazione del capo 44,2%, tipo combinato 30,8%
Amblyopia : complica il 15,9–21,7% dei casi, ma raramente dovuta al BS stesso; piuttosto legata ad anisometropia o strabismo¹⁾

3. Cause e fattori di rischio

La sindrome di Brown si divide in congenita e acquisita.

Di seguito un confronto delle cause.

Classificazione	Cause principali
Congenita	Accorciamento/perdita di elasticità del tendine, malformazione della troclea, cordone fibroso
Acquisita/infiammatoria	AR, artrite idiopatica giovanile, LES, trocleite post-COVID-19
Acquisita/traumatica o iatrogena	Frattura orbitaria/post-operatoria, dopo cerchiaggio sclerale

Congenito:

L’anomalia strutturale del complesso tendine-troclea del muscolo obliquo superiore è fondamentale ¹⁾. Si osservano accorciamento del tendine, perdita di elasticità, malformazione della troclea, nodulo tendineo e fibrosi. Una spiegazione recente propone la presenza di un cordone fibroso (fibrotic strand) che origina dalla parte posteriore del tendine del muscolo obliquo superiore fino alla regione trocleare e ha la stessa inserzione ¹⁾. È stata anche riportata un’associazione con i disturbi congeniti dell’innervazione cranica (CCDDs).

È stato riportato che un allungamento della distanza ZT (distanza dall’anello di Zinn alla troclea) è associato all’insorgenza della sindrome di Brown. In 12 bambini normali, la distanza media era di 37,1 ± 1 mm (35,8–38,7 mm), mentre nei pazienti con sindrome di Brown era allungata a 41,2 mm ⁶⁾.

Acquisito:

Cicatrice peritrocleare (impatto diretto sulla troclea da un colpo alla testa, chirurgia, sinusite cronica)
Malattie autoimmuni/infiammatorie (AR, AIJ, LES) con infiammazione del tendine del muscolo obliquo superiore e della troclea
Massa orbitaria nasale superiore (incluse complicanze degli impianti di drenaggio per glaucoma)
Perdita di elasticità del muscolo obliquo superiore dovuta a oftalmopatia tiroidea o dopo anestesia retrobulbare
Iatrogeno (dopo cerchiaggio sclerale, chirurgia dello strabismo, chirurgia dei seni paranasali)
Trocleite post-infezione da COVID-19: alla RM confermati gonfiore della guaina del tendine del muscolo obliquo superiore e potenziamento con Gd ⁵⁾⁸⁾
Compressione del complesso del muscolo obliquo superiore da parte di una rete in titanio dopo riduzione aperta e fissazione interna di una frattura della parete orbitaria ⁴⁾
Idiopatico: si sospetta edema locale di basso grado e infiammazione; è stata anche riportata un’ipotesi embolica ¹⁾

È stato recentemente riportato che la miastenia gravis oculare (con anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina positivi) può presentare segni simili alla sindrome di Brown ³⁾ e deve essere inclusa nella diagnosi differenziale.

Q La sindrome di Brown può insorgere dopo un'infezione da COVID-19?

Sia negli adulti che nei bambini, è stata riportata l’insorgenza della sindrome di Brown dovuta a trocleite dopo infezione da COVID-19 ⁵⁾⁸⁾. La RM mostra gonfiore della guaina del tendine del muscolo obliquo superiore e potenziamento con gadolinio, e la condizione migliora con la somministrazione sistemica di corticosteroidi. Ciò può verificarsi anche in assenza di sindrome infiammatoria multisistemica.

4. Diagnosi e metodi di esame

La diagnosi è una diagnosi clinica basata sull’anamnesi e sui reperti clinici¹⁾.

Principali metodi di esame:

Misurazione dell’angolo di strabismo in tutte le direzioni : valutazione della deviazione in adduzione, abduzione, elevazione e depressione
Test di trazione (FDT) : limitazione passiva dell’elevazione in adduzione positiva. La limitazione diventa più marcata con la retropulsione del bulbo oculare. Test più importante per confermare lo strabismo meccanico e differenziarlo dalla paralisi del muscolo obliquo inferiore (FDT negativo). Nei bambini viene eseguito in anestesia generale; il grado di resistenza varia da caso a caso
Valutazione della visione binoculare : valutazione della stereopsi e della capacità di fusione

Diagnostica per immagini:

TC : utile per valutare anomalie ossee e alterazioni post-traumatiche
RM : eccellente contrasto dei tessuti molli, utile per rilevare lesioni compressive, infiammazioni e anomalie vascolari¹⁾. Le sezioni orizzontali e coronali della regione trocleare visualizzano anomalie del tendine del muscolo obliquo superiore e della troclea. Nei casi correlati a COVID-19, sono caratteristici l’iperintensità T2 e l’enhancement Gd della guaina tendinea⁵⁾. Tuttavia, una RM normale non esclude l’infiammazione¹⁾

Punti chiave della diagnosi differenziale:

Malattia	FDT	Reperti caratteristici
Paralisi del muscolo obliquo inferiore	Negativo	Iperfunzione del muscolo obliquo superiore, strabismo a A
Paralisi del muscolo elevatore doppio	Positivo sia in adduzione che in abduzione	Limitazione dell’elevazione in tutte le direzioni
Frattura orbitaria	Positivo sia in adduzione che in abduzione	Anamnesi di trauma / ipoestesia infraorbitaria
Miastenia gravis	Negativo (aspetto restrittivo)	Anticorpi anti-AChR positivi³⁾

Anche la raccolta dell’anamnesi familiare è importante per escludere una BS familiare¹⁾.

5. Trattamento standard

Osservazione

Nella sindrome di Brown congenita, l’osservazione è la scelta di prima linea. Un miglioramento spontaneo si osserva fino al 75-80% dei casi, e la regola di base è non affrettarsi all’intervento chirurgico¹⁾.

60 casi congeniti seguiti per 46 mesi: remissione spontanea completa nel 10% (età di remissione 4-15 anni)¹⁾
32 casi congeniti: miglioramento spontaneo nel 75%¹⁾
10 casi di BS acquisito idiopatico (follow-up medio 13 anni): 30% di remissione completa¹⁾

Terapia farmacologica (per la forma acquisita)

I corticosteroidi sono efficaci nella BS acquisita infiammatoria.

Somministrazione sistemica: Negli adulti post-COVID-19, metilprednisolone EV 1g × 3 giorni → prednisone orale 64 mg con riduzione graduale (diminuzione di 16 mg/2 giorni) ha portato a miglioramento in 2 mesi⁵⁾. In un bambino (12 anni), un taper con Medrol Dosepak ha portato a scomparsa del dolore dopo 1 mese e miglioramento della diplopia dopo 4 mesi⁸⁾
Iniezione peritrocleare di steroidi: 84,6% (11/13) dei casi di trocleite hanno avuto un miglioramento completo (triamcinolone 1 ml, in media dopo 22,45 giorni)¹⁾
FANS: L’ibuprofene 400 mg 3 volte al giorno può essere usato come terapia adiuvante³⁾
Casi associati a miastenia gravis: Un caso riportato di miglioramento con piridostigmina 180 mg³⁾

Terapia chirurgica

La chirurgia è considerata nei seguenti casi¹⁾:

Strabismo verso il basso in posizione primaria
Posizione anomala marcata della testa
Diplopia marcata
Deviazione verso il basso marcata in adduzione
Disturbo della visione binoculare

Allungamento tendineo

Metodo dell’espansore in silicone (metodo di Wright) : miglioramento marcato in 3 casi su 4. Allungamento del tendine SO di 10 mm.

Allungamento con incisione a Z : eseguito con sutura Mersilene 5-0 in un caso di BS bilaterale sequenziale. Se insufficiente, conversione in tenotomia completa ⁶⁾.

Il vantaggio è la riduzione del rischio di paralisi iatrogena del muscolo obliquo superiore.

Tenectomia

Tenotomia/tenectomia del tendine SO : studio retrospettivo su 38 casi, intervento primario più efficace. Tasso di scomparsa dell’AHP 81,5% ¹⁾.

Rischio di paralisi iatrogena del muscolo obliquo superiore da ipercorrezione. Necessario attento monitoraggio postoperatorio.

Altre tecniche chirurgiche

Allungamento per divisione del tendine SO : miglioramento significativo di ipotropia e limitazione dell’elevazione in 15 casi di BS grave ¹⁾. Studio retrospettivo su 20 casi: ipercorrezione in 2 casi (10%).

Assottigliamento del tendine SO : efficace in 21 occhi con tendine SO ispessito ¹⁾.

Chirurgia di revisione per BS iatrogena : caso di liberazione del complesso SO mediante riposizionamento della mesh in titanio dopo ORIF di frattura orbitaria ⁴⁾.

Q Può guarire da sola senza intervento chirurgico?

Nei casi congeniti, si osserva un miglioramento spontaneo nel 75-80% dei casi, e la strategia di base è l’osservazione senza intervento chirurgico urgente ¹⁾. Anche nei casi acquisiti idiopatici, è riportata una remissione completa nel 30% dei casi. Tuttavia, nei casi gravi (strabismo verso il basso in posizione primaria, posizione anomala della testa marcata), si considera l’intervento chirurgico.

Q C'è il rischio di paralisi del muscolo obliquo superiore dopo l'intervento?

Dopo la tenotomia o la resezione del tendine dell’OS, può verificarsi una paralisi iatrogena del muscolo obliquo superiore. L’allungamento del tendine (metodo dell’espansore in silicone, Z-plastica) può ridurre questo rischio, e negli ultimi anni si tende a preferire l’allungamento ¹⁾. Dopo l’intervento è necessaria un’attenta osservazione.

6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati

La disfunzione del complesso tendine-troclea del muscolo obliquo superiore è il meccanismo principale della sindrome di Brown ¹⁾.

Contesto embriologico:

Gli studi di Sevel hanno mostrato che il muscolo obliquo superiore, il tendine e la troclea si sviluppano da un comune tessuto mesenchimale ¹⁾. Questa conoscenza spiega il decorso naturale della BS congenita, che migliora gradualmente con la crescita. È stata anche proposta un’associazione con i disturbi congeniti dell’innervazione cranica (CCDDs), ma molti casi non presentano limitazione dell’abbassamento in adduzione, quindi non tutti i casi possono essere spiegati ¹⁾.

Ipotesi del cordone fibroso:

Un’ipotesi recente propone l’esistenza di un cordone fibroso (fibrotic strand) che origina dalla parte posteriore del tendine dell’OS fino alla regione trocleare e ha lo stesso inserimento del tendine dell’OS ¹⁾. Le variazioni del sito di inserimento potrebbero spiegare non solo la tipica limitazione dell’elevazione in adduzione, ma anche pattern atipici di disturbo dell’elevazione.

Ipotesi dell’allungamento della distanza ZT:

Si ipotizza che l’allungamento della distanza ZT (distanza dall’anello di Zinn alla troclea) causi uno spostamento anteriore della troclea, aumentando la trazione sul tendine invertito dell’OS e ostacolando il telescopaggio ⁶⁾. La distanza ZT dei pazienti (41,2 mm) era significativamente maggiore rispetto ai bambini normali (37,1 ± 1 mm).

Meccanismi correlati al COVID-19:

I possibili meccanismi includono l’invasione diretta del virus nei muscoli scheletrici attraverso il recettore ACE2, o la miotossicità immuno-mediata e l’induzione autoimmune dovute al rilascio di citochine ⁵⁾. L’insorgenza circa 3 settimane dopo l’infezione è coerente con una risposta reattiva.

7. Ricerche recenti e prospettive future

Nuova associazione con la miastenia grave

È stato recentemente riportato che la miastenia grave oculare può presentare reperti simili al BS ³⁾. È stato suggerito un meccanismo per cui il blocco del recettore AChR causa sintomi simili a uno strabismo restrittivo, e si sottolinea la necessità di includere la miastenia grave nella diagnosi differenziale nei pazienti con BS che presentano strabismo verticale.

Nuove teorie sul BS intermittente e ricorrente

Sulla base di un rapporto di BS intermittente e ricorrente (caso di un bambino di 5 anni con remissione spontanea in un giorno), sono state proposte due nuove teorie ⁷⁾.

Shilo et al. (2022) hanno proposto due nuove teorie: la “teoria dello stiramento” (lo stiramento ripetuto di un tendine SO congenitamente corto provoca ispessimento della guaina tendinea → tenosinovite stenosante) e la “teoria dell’evitamento” (dolore acuto → evitamento dei movimenti oculari → riduzione dello stiramento tendineo → rapida remissione spontanea) ⁷⁾.

Ricerca sulla relazione tra distanza ZT e insorgenza

Per quanto riguarda la relazione tra distanza ZT e insorgenza del BS, sono attesi ulteriori studi prospettici per una validazione più approfondita ⁶⁾. Si prevede il suo utilizzo come indicatore predittivo dell’insorgenza del BS congenito.

8. Riferimenti

Khorrami-Nejad M, Azizi E, Tarik FF, Akbari MR. Brown syndrome: a literature review. Ther Adv Ophthalmol. 2024;16:1-13.
Disserol CCD, Maieski A, de Moraes STEH, Yared J. An uncommon cause of diplopia: do not forget Brown syndrome. Arq Neuro-Psiquiatr. 2024;82(10):s00441787798.
Wang AT, Goodwin T. Novel association of ocular myasthenia gravis with Brown syndrome in an adult. J Surg Case Rep. 2025;2:rjaf059.
Lee JJ, Patil N, Schimmel T, Benson MD, DeSerres JJ. Acquired Brown syndrome as a postoperative complication of orbital wall fracture repair with metallic mesh. Plast Surg. 2025:1-4.
Kiziltunç PB, Seven MY, Atilla H. Diplopia due to acquired Brown syndrome after COVID-19 infection. J AAPOS. 2021;25:366-368.
Bagheri A, Abbasnia E, Abrishami A, Tavakoli M. Sequential presentation of bilateral Brown syndrome: report of a case with an interesting imaging finding. J Curr Ophthalmol. 2021;33:201-204.
Shilo V, Ronen R, Daniel R. “Black curtain, Brown window” - A case of recurrent intermittent idiopathic Brown syndrome with atypical presenting symptoms. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101378.
Haliyur R, Firl K, Nadimpalli S, Halawa A, Jacobson A. Acquired Brown syndrome following COVID-19 infection in a child. J AAPOS. 2022;26:273-275.