طريقة أندرسون
المبدأ: إضعاف العضلات المتآزرة في اتجاه نقطة السكون (إرجاع فقط)
قوة التصحيح: 10-15 درجة لكل 6 مم
المزايا: تدخل جراحي بسيط، مع إمكانية إجراء جراحة إضافية
عملية كيستنباوم-أندرسون
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي جراحة كيستنباوم-أندرسون؟
Section titled “1. ما هي جراحة كيستنباوم-أندرسون؟”جراحة كيستنباوم-أندرسون هي مصطلح عام لجراحات الحول التي تُجرى لمرضى الرأرأة (nystagmus). يعاني معظم مرضى الرأرأة من “نقطة سكون” (null point)، أي اتجاه النظر الذي يقل فيه سعة الرأرأة إلى أدنى حد. يتخذ المريض وضعية رأس غير طبيعية (anomalous head position; AHP) للتثبيت عند هذه النقطة. الهدف من الجراحة هو نقل نقطة السكون ميكانيكيًا إلى الوضع الأساسي للعين (النظر للأمام)، وبالتالي التخلص من وضعية الرأس غير الطبيعية.
في عام 1953، اقترح أندرسون وكيستنباوم بشكل مستقل هذه التقنية الجراحية. اقترح أندرسون إرجاع العضلات المتآزرة (yoke muscles) في اتجاه نقطة السكون، بينما اقترح كيستنباوم إجراء عمليات تقدم وإرجاع للعضلات الأربع المستقيمة الأفقية. كانت الطريقة الأصلية لكيستنباوم تتضمن تحريك كل عضلة بمقدار 5 مم، لكنها اعتُبرت غير كافية لتصحيح وضعية الرأس غير الطبيعية النموذجية. في عام 1973، عدّل باركس الطريقة إلى طريقة “5، 6، 7، 8” (طريقة التدفق المستقيم)، والتي أصبحت التقنية الأساسية الأكثر استخدامًا حاليًا.
تعتمد جراحة الرأرأة على مبدأين 1).
- التثبيت (Immobilisation): تقليل كفاءة العضلات لتخفيف الرأرأة.
- إعادة التموضع: نقل نقطة الثبات إلى الوضع الأولي للعين
تتراوح نسبة حدوث AHP بين 19% و94% حسب التقارير. أكثر الأعراض شيوعًا هو دوران الوجه الأفقي (face turn)، ولكن هناك حالات تظهر فيها رفع الذقن أو خفضه عموديًا أو إمالة الرأس (head tilt).
Q
ما الفرق بين عملية كيستنباوم وعملية أندرسون؟
A
تتضمن طريقة أندرسون إرجاع عضلتين متعاونتين فقط في اتجاه النقطة الثابتة (عملية إضعاف). بينما تتضمن طريقة كيستنباوم إرجاع وتقصير جميع العضلات الأفقية الأربع المستقيمة (عملية أمامية خلفية). الطريقة الأصلية لأندرسون لها كمية جراحية صغيرة وقوة تصحيح محدودة، لكن الطريقة الأصلية لكيستنباوم (وتعديل باركس) يمكن أن تحقق تأثير تصحيح أكبر. في اليابان، يُوصى باتباع نهج تدريجي حيث يتم أولاً إجراء طريقة أندرسون، ثم إضافة طريقة كيستنباوم إذا كان التأثير غير كافٍ.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”الأشكال الرئيسية لـ AHP التي يظهرها مرضى الرأرأة هي كما يلي:
- دوران الوجه (face turn): الأكثر شيوعًا. يتم تدوير الوجه يمينًا أو يسارًا لمحاذاة نقطة التوقف الأفقية مع الأمام. يمثل 47.5% من إجمالي AHP2)
- رفع الذقن (chin elevation): يُلاحظ عندما تكون نقطة التوقف في النظر للأسفل
- خفض الذقن (chin depression): يُلاحظ عندما تكون نقطة التوقف في النظر للأعلى
- إمالة الرأس (head tilt): إمالة الرأس في حالة وجود رأرأة دورانية
- انخفاض حدة البصر: في أوضاع العين بخلاف نقطة التوقف، تتفاقم الرأرأة ويصبح التثبيت غير مستقر، مما يؤدي إلى تدهور الوظيفة البصرية
النتائج السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)
Section titled “النتائج السريرية (ما يلاحظه الطبيب أثناء الفحص)”بناءً على خصائص حركة الرأرأة، تُقسم إلى رأرأة رقاصية ورأرأة نفضية. الرأرأة الحسية غالبًا ما تكون رقاصية، بينما الأنواع الأخرى غالبًا ما تكون نفضية.
- نقطة السكون (null point): اتجاه النظر الذي يكون فيه سعة الرأرأة في أدنى حد. في الرأرأة الحركية الخلقية، غالبًا ما تتغير شدة الرأرأة حسب وضع العين (رأرأة موضعية).
- علاقة اتجاه AHP بوضع العين: إذا اشتدت الرأرأة عند النظر إلى اليمين، يفضل المريض النظر إلى اليسار ويدير رأسه إلى اليمين.
- زاوية AHP: تُقاس باستخدام مقياس الزوايا (منقلة مفصلية). يُنظر في التدخل الجراحي عندما تتجاوز AHP 20 درجة.
- إمكانية تحسين الرؤية: يُحسَّن أفضل حدة بصر مصححة لدى 43% من المرضى بعد الجراحة، ويُقلَّص وقت التعرف بنسبة 60%.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”ينقسم الرأرأة المصاحبة لـ AHP إلى الأسباب التالية 2).
- الرأرأة الخلقية (متلازمة الرأرأة الخلقية/الطفولية): المؤشر الأكثر شيوعًا لجراحة كيستنباوم-أندرسون. تظهر خلال أول 6 أشهر من العمر
- الرأرأة المكتسبة (acquired nystagmus): مرتبطة بأمراض عصبية (آفات جذع الدماغ والمخيخ)، وأمراض العين، واضطرابات المسارات الواردة الأخرى. يلزم إجراء فحوصات إضافية (مثل التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس).
- الرأرأة الدورية المتناوبة (PAN): يتغير اتجاه الرأرأة بشكل دوري، ويتغير أيضًا اتجاه وضع الرأس التعويضي (AHP). نظرًا لأن فرضية جراحة تحريك نقطة الثبات لا تنطبق، فإنها تعتبر غير مناسبة لطريقة Kestenbaum وطريقة Parks.
تشمل عوامل خطر الحول الثانوي الحول الشديد في كلتا العينين، وتاريخ العلاج بتوكسين البوتولينوم، والتراجع الكبير لأربع عضلات مستقيمة أفقية، ويُقدر معدل حدوثه بـ 11%.
Q
لماذا يُتجنب الجراحة في حالة الرأرأة الدورية المتناوبة (PAN)؟
A
في PAN، يتغير اتجاه الرأرأة بشكل دوري، ويتحرك موضع نقطة الثبات مع الوقت. تعتمد طريقتا Kestenbaum وParks على ثبات نقطة الثبات لتخطيط كمية الجراحة، لذا لا يمكن تحقيق التصحيح المناسب في PAN. يُعتبر الإرجاع الكبير للعضلات الأربع المستقيمة الأفقية فعالاً في PAN.
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”في التقييم قبل الجراحة، يتم التحقق من العناصر التالية.
- فحص الانكسار تحت تأثير شلل التكيف: نظرًا لأن اللابؤرية وتفاوت الانكسار شائعان، يجب إجراؤه دائمًا
- تقييم نقطة الثبات: التأكد من وجود نقطة ثبات واحدة وأنها ثابتة مع مرور الوقت من خلال الفحوصات المتكررة
- قياس زاوية AHP: باستخدام مقياس الزوايا، يتم محاذاة أحد ذراعي الجهاز مع المحور البصري والآخر مع محور الرأس لقياس درجة دوران الوجه. يمكن قياسها أيضًا باستخدام تطبيق هاتف ذكي (مثل EyeTilt) 2)
- تقييم المنشور: تسجيل القوة التي تعمل على تحسين وضع الرأس عند استخدام المنشور
- تسجيل الرأرأة: تسجيل مخطط كهربية الرأرأة (EOG) أو تسجيل فيديو لتقييم السعة والتردد والشكل الموجي
التشخيص التفريقي التالي مهم.
| أمراض التفريق | نقاط التفريق |
|---|---|
| الرأرأة الدورية المتناوبة (PAN) | يتغير اتجاه الرأرأة عند الملاحظة لأكثر من دقيقة |
| متلازمة كبح الرأرأة | تقل الرأرأة مع التقارب، ويجب تمييزها عن الحول الداخلي |
| الصعر العضلي الخلقي | AHP غير عيني، تقصير العضلة القصية الترقوية الخشائية |
لا يوجد معيار محدد لتوقيت الجراحة. في حالة الرأرأة الخلقية، يُفضل إجراء الجراحة قبل سن المدرسة، وفي حالة الرأرأة المكتسبة، يُعتبر من المناسب الانتظار لمدة عام على الأقل من المتابعة، والتأكد من زاوية AHP القابلة للتكرار عبر عدة فحوصات قبل إجراء الجراحة.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”العلاج التحفظي
Section titled “العلاج التحفظي”- العلاج بالمنشور: هناك طريقة المنشور المركب التي تجمع بين تأثير تثبيط الرأرأة الناتج عن التقارب وتصحيح انعطاف الوجه.
- العلاج الدوائي: هناك تقارير عن تحسن الرأرأة باستخدام الأميوباربيتال الوريدي (خارج نطاق التغطية التأمينية). تم تأكيد فعالية الباكلوفين (خارج نطاق التغطية التأمينية) في الرأرأة المكتسبة.
العلاج الجراحي: عندما يكون الهدف الرئيسي هو تصحيح الوضعية غير الطبيعية للرأس
Section titled “العلاج الجراحي: عندما يكون الهدف الرئيسي هو تصحيح الوضعية غير الطبيعية للرأس”يوصى بالنهج التدريجي التالي:
المرحلة الأولى: طريقة أندرسون
يتم إجراء تراجع (إضعاف) العضلات المتآزرة في اتجاه نقطة السكون. كل 6 مم من التراجع يعطي تأثير تصحيح بمقدار 10-15 درجة. إذا كانت نقطة السكون على اليمين، يتم إجراء تراجع متساوي للعضلة المستقيمة الوحشية للعين اليمنى والعضلة المستقيمة الإنسية للعين اليسرى.
إذا لم يتحسن انعطاف الوجه بعد طريقة أندرسون، يتم إجراء المتابعة. إذا تحسنت الرؤية أو جودة الإبصار، يمكن متابعة الحالة بشكل تحفظي باستخدام العلاج المنشوري. في بعض الحالات، يقل انعطاف الوجه تدريجياً مع توسع نقطة السكون واستقرار التثبيت.
المرحلة الثانية: إضافة طريقة غوتو
إذا كانت طريقة أندرسون غير كافية، يتم إضافة تقصير (تقوية) العضلة المشتركة في الاتجاه المعاكس للوضع الثابت. كل تقصير بمقدار 4 مم يعطي تأثير تصحيح من 10 إلى 15 درجة.
طريقة كيستنباوم / طريقة باركس
في حالات انعطاف الوجه الشديد بزاوية وضع ثابت تتجاوز 20 درجة وحدة بصرية جيدة نسبيًا، يمكن اعتبارها الخيار الأول.
| التقنية الجراحية | كمية الجراحة (تراجع العضلة المستقيمة الإنسية - تراجع العضلة المستقيمة الوحشية - تقصير العضلة المستقيمة الإنسية - تقصير العضلة المستقيمة الوحشية) |
|---|---|
| طريقة باركس (5-6-7-8) | 5 مم - 6 مم - 7 مم - 8 مم |
| طريقة بلس وان (6-7-8-9) | زيادة 1 مم لكل عضلة |
تعتمد طريقة باركس (طريقة التدفق المستقيم) على اعتبار أن جراحة العضلة المستقيمة الإنسية أكثر فعالية من جراحة العضلة المستقيمة الوحشية، وأن عملية الإرجاع أكثر فعالية من عملية التقصير. عندما يكون الوضع الساكن على الجانب الأيمن، يكون إرجاع العضلة المستقيمة الإنسية للعين اليسرى 5 مم، وإرجاع العضلة المستقيمة الوحشية للعين اليمنى 6 مم، وتقصير العضلة المستقيمة الإنسية للعين اليمنى 7 مم، وتقصير العضلة المستقيمة الوحشية للعين اليسرى 8 مم.
نظرًا لارتباطها بعملية التقصير، يُفضل إجراؤها بعد سن المدرسة عندما يتم استبعاد متلازمة نقص الانتباه وفرط النشاط بشكل كافٍ.
طريقة كيستنباوم/باركس
المبدأ: تقديم وإرجاع العضلات المستقيمة الأفقية الأربع (إضعاف + تقوية)
قوة التصحيح: حوالي 20-25 درجة عند 5-6-7-8 مم
الميزة: تأثير تصحيحي كافٍ لانحراف الوجه الكبير
العلاج الجراحي: عندما يكون الهدف الرئيسي هو تقليل الرأرأة
Section titled “العلاج الجراحي: عندما يكون الهدف الرئيسي هو تقليل الرأرأة”في الحالات التي لا تحتوي على وضعية راحة واضحة أو التي تكون فيها وضعية الراحة أمامية، يتم النظر في إجراء عملية جراحية تهدف إلى تقليل الرأرأة نفسها.
- جراحة إزاحة العضلات الأربع المستقيمة الأفقية بشكل كبير للخلف: يتم تحريك العضلات المستقيمة الإنسية والوحشية لكلتا العينين إلى الخلف من خط الاستواء. نظرًا لأن إزاحة العضلات المستقيمة الإنسية والوحشية بنفس المقدار تؤدي غالبًا إلى الحول الوحشي، يتم تقليل مقدار إزاحة العضلة المستقيمة الإنسية بمقدار 1-2 مم. يتم إجراء إزاحة بمقدار 8-12 مم لكل منها. هناك تقارير تفيد بتحسن الرؤية بمقدار 1-3 درجات. يقلل من سعة الرأرأة ولكنه لا يؤثر على التردد.
- طريقة فاردن (الخياطة الخلفية): تُستخدم بشكل أساسي لمتلازمة تثبيط الرأرأة. غالبًا ما تُستخدم مع عملية الإرجاع.
الجراحة لعلاج الحول العمودي المكتسب
Section titled “الجراحة لعلاج الحول العمودي المكتسب”لتصحيح رفع الذقن، يتم إرجاع العضلة المستقيمة السفلية لكل جانب بمقدار 7-8 مم وتقصير العضلة المستقيمة العلوية لكل جانب بمقدار 7-8 مم. بالنسبة لسحب الذقن، تم الإبلاغ عن مزيج من تقديم العضلة المائلة السفلية للأمام وإرجاع العضلة المستقيمة العلوية. بالنسبة لإمالة الرأس، يتم إجراء جراحة العضلات المائلة أو نقل العضلة المستقيمة العمودية.
حالات الحول المصاحبة
Section titled “حالات الحول المصاحبة”في حالة وجود رأرأة وحول معًا، يتم إعطاء الأولوية لمحاذاة العين المثبتة، ويتم تعديل كمية الحول عن طريق جراحة العين غير المثبتة.
Q
هل يمكن أن يتكرر انحراف الرأس بعد الجراحة؟
A
هناك احتمال للتكرار. تتراوح نسبة النجاح بين 50% و100% حسب التقارير. عند التكرار، يُعتبر إجراء جراحة إضافية عن طريق تقصير العضلة التي تم تقصيرها سابقًا أو إضافة خياطة تثبيت خلفية (طريقة Faden) للعضلة المتراجعة آمنًا وفعالًا. من المهم متابعة المريض لفترة معينة بعد الجراحة.
Q
هل توجد جراحة لإيقاف الرأرأة نفسها؟
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تعتمد جراحة الرأرأة على مبدأين 1).
تثبيت
انخفاض كفاءة العضلات: يؤدي إرجاع العضلات خارج العين إلى الخلف إلى تقليل كفاءة عمل العضلات.
تخفيف الرأرأة: يقل سعة اهتزاز العين (السعة) ويستقر التثبيت البصري.
توسيع المنطقة الصفرية: تتسع المنطقة التي تكون فيها الرأرأة في أدنى حد بعد الجراحة، مما يحسن الوظيفة البصرية.
إعادة التموضع
نقل نقطة السكون: يؤدي الجمع بين إرجاع العضلات خارج العين إلى الخلف وتقصيرها إلى نقل نقطة السكون إلى الوضع الأولي للعين.
حل AHP: نظرًا لأن الرأرأة تكون في أدنى حد لها عند النظر للأمام مباشرة، فلا حاجة لاتخاذ وضعية رأس غير طبيعية.
تعتمد طريقة أندرسون بشكل أساسي على مبدأ التثبيت. عن طريق إرجاع العضلة المتجهة نحو نقطة السكون، يتم تقييد حركة العين مع نقل موقع نقطة السكون.
تستخدم طريقة كيستنباوم وطريقة باركس كلاً من التثبيت وإعادة التموضع. من خلال الجمع بين الإرجاع والتقصير لأربع عضلات مستقيمة أفقية، يتم إبعاد العين عن نقطة السكون وإعادة تموضعها نحو الوضع الأساسي للنظر1).
في تحديد كمية الجراحة، يكون تأثير جراحة العضلة المستقيمة الإنسية أكبر من تأثير جراحة العضلة المستقيمة الوحشية، وتأثير الإرجاع أكبر من تأثير التقصير. تم تصميم كمية الجراحة في طريقة باركس (5-6-7-8 مم) مع مراعاة هذا الاختلاف في تأثير العضلات.
في عملية الإرجاع الكبير لأربع عضلات مستقيمة أفقية، يتم تقليل توتر العضلات خارج العين في كلتا العينين قدر الإمكان لتقليل سعة الرأرأة. ومع ذلك، يُعتقد أنه لا يؤثر على التردد.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”تحسين التقنية الجراحية وكمية الجراحة
Section titled “تحسين التقنية الجراحية وكمية الجراحة”في تقنية تجمع بين طريقة Kestenbaum وتقصير العضلة والتثبيت بالخياطة، تم إجراء إزاحة خلفية متناظرة للعضلات المستقيمة الأفقية وتثبيتها بالخياطة بمقدار 5.5-10 ملم في 42 حالة (تتراوح أعمارهم بين 4-57 عامًا)، وتم تصحيح متوسط انعطاف الرأس قبل الجراحة البالغ 30 درجة إلى 0 درجة بعد الجراحة مباشرة، وكان 10 درجات في المتابعة طويلة المدى 2).
تمت مقارنة بروتوكولين من عملية Kestenbaum المعدلة على 92 مريضًا يعانون من رأرأة الرضع. بعد متابعة متوسطها 33 شهرًا، حقق 88.2% من مجموعة طريقة Parks المعدلة و87.8% من المجموعة الأخرى دوران وجه أقل من 10 درجات2).
تم إجراء عملية Kestenbaum الموسعة المعدلة على 50 مريضًا يعانون من الرأرأة الخلقية. اختفت وضعية الرأس التعويضية لدى 80% من المرضى بعد الجراحة. ومع ذلك، لوحظت حالات من الانحراف الوحشي أو الحول الوحشي بعد الجراحة 2).
تقييم طريقة Anderson الموسعة
Section titled “تقييم طريقة Anderson الموسعة”تم تقييم طريقة Anderson الموسعة للرأرأة الطفولية مجهولة السبب بشكل استباقي. في الحالات التي كان متوسط انعطاف الرأس قبل الجراحة 32.5±5.8 درجة، انخفضت سعة وتردد الرأرأة بشكل ملحوظ بعد الجراحة، وتحسن استقرار العين 2).
أجريت جراحة Anderson بجرعة عالية على 29 مريضًا يعانون من الرأرأة الطفولية في وضع العين المستقيم (متوسط العمر عند الجراحة 7 سنوات، النطاق 4-44 سنة). كان متوسط انعطاف الرأس قبل الجراحة 35 درجة على مسافة 5 أمتار و20 درجة على مسافة 0.3 متر، وتم إجراء ارتداد للعضلات المتآزرة بمقدار 9-16 ملم 1).
أساليب جراحية أخرى
Section titled “أساليب جراحية أخرى”تم الإبلاغ عن نتائج جراحة 32 مريضًا يعانون من الرأرأة الخلقية. بشكل عام، انخفض انعطاف الرأس إلى 15 درجة أو أقل لدى 72% من المرضى، وتحسن إلى 5 درجات أو أقل لدى 35%. ومع ذلك، لوحظ تصحيح مفرط بمقدار 10 درجات أو أكثر لدى 9% 2).
تم إجراء عملية طي العضلة المستقيمة (plication) في 4 حالات من الوضع التعويضي للرأس المرتبط بالرأرأة. خلال متابعة من 6 إلى 18 شهرًا، انخفض متوسط الوضع التعويضي للرأس من 22.5 درجة إلى 2.5 درجة2).
تم الإبلاغ عن أن قطع الوتر وإعادة التثبيت (tenotomy and reattachment) يوسع المنطقة الصفرية، ولكن له عيب إعاقة إشارات التغذية الراجعة من مستقبلات الحس العميق للعضلات خارج العين، والنتائج مختلطة1). يؤدي حقن توكسين البوتولينوم خلف المقلة إلى إضعاف العضلات خارج العين وتقليل الرأرأة، لكن التأثير مؤقت، وهناك آثار جانبية مثل فقدان حركات العين الفسيولوجية والشفع وتدلي الجفن1).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
- Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.