케스텐바움-앤더슨 수술

한눈에 보는 포인트

1. Kestenbaum-Anderson 수술이란?

Kestenbaum-Anderson 수술은 안진(nystagmus) 환자에게 시행되는 사시 수술의 총칭입니다. 많은 안진 환자에게는 안진의 진폭이 최소가 되는 주시 방향인 ‘정지점(null point)‘이 존재합니다. 환자는 이 정지점에서 주시하기 위해 이상두위(anomalous head position; AHP)를 취합니다. 수술의 목적은 정지점을 기계적으로 제1안위(정면시)로 이동시켜 AHP를 해소하는 것입니다.

1953년 Anderson과 Kestenbaum이 각각 독립적으로 이 술식을 제안했습니다. Anderson은 정지점 방향으로의 공동근(yoke muscles) 후전술을 제안했고, Kestenbaum은 4개의 수평직근 모두를 조작하는 전후전술을 제안했습니다. Kestenbaum의 원법은 각 근육 5mm 조작이었으나, 전형적인 AHP 교정에는 불충분한 것으로 간주되었습니다. 1973년 Parks가 ‘5,6,7,8’법(straight flush법)으로 수정하여 현재 가장 널리 사용되는 기본 술식이 되었습니다.

안진 수술은 두 가지 원리에 기반합니다¹⁾.

고정화(Immobilisation): 근육 효율을 감소시켜 안진을 약화시킵니다.
재배치: 정지점을 제1안위로 이동

AHP의 발생률은 보고에 따라 19%에서 94%까지 다양합니다. 가장 흔한 증상은 수평 방향의 얼굴 돌림(face turn)이지만, 수직 방향의 터 올림/턱 당김 또는 머리 기울임(head tilt)을 보이는 경우도 있습니다.

Q Kestenbaum 수술과 Anderson 수술은 어떻게 다른가요?

Anderson법은 정지점 방향의 공동근 2개의 후전(약화술)만 시행합니다. Kestenbaum법은 4개의 수평직근 모두에 대해 후전과 단축(전후전술)을 시행합니다. Anderson 원법은 수술량이 적고 교정력이 제한적이지만, Kestenbaum 원법(및 Parks 변법)은 더 큰 교정 효과를 기대할 수 있습니다. 일본에서는 먼저 Anderson법을 시행하고 효과가 불충분할 때 Kestenbaum법을 추가하는 단계적 접근법이 권장됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

안진 환자가 나타내는 AHP의 주요 형태는 다음과 같습니다.

얼굴 돌리기(face turn) : 가장 흔합니다. 수평 방향의 정지점을 정면에 맞추기 위해 얼굴을 좌우로 돌립니다. 전체 AHP의 47.5%를 차지합니다²⁾
턱 올리기(chin elevation) : 아래쪽 주시에 정지점이 있을 때 나타납니다
턱 내리기(chin depression) : 위쪽 주시에 정지점이 있을 때 나타납니다
머리 기울이기(head tilt) : 회선성 안진이 있을 때 머리를 기울입니다
시력 저하 : 정지점 이외의 안위에서는 안진이 악화되고 주시가 불안정해져 시기능이 저하됩니다

임상 소견(의사가 진찰을 통해 확인하는 소견)

안진의 운동 특징에 따라 진자안진과 충동안진으로 나뉩니다. 감각성 안진은 진자 모양이 많고, 그 외에는 충동성이 많습니다.

정지점(null point): 안진의 진폭이 최소가 되는 주시 방향. 선천성 운동성 안진에서는 안진의 강도가 안위에 따라 자주 변합니다(안위성 안진).
AHP 방향과 안위의 관계: 오른쪽 안위에서 안진이 강해지는 경우, 환자는 왼쪽 안위를 선호하며 얼굴을 오른쪽으로 돌립니다.
AHP 각도: 고니오미터(관절식 각도기)로 측정합니다. 외과적 개입은 AHP가 20도를 초과할 때 고려됩니다.
시력 개선 가능성: 수술을 통해 최대 43%의 환자에서 최대교정시력이 개선되고, 인식 시간이 60% 단축된다고 알려져 있습니다.

3. 원인 및 위험 요인

AHP를 동반한 안진은 다음과 같은 원인으로 크게 구분됩니다²⁾.

선천성/영아 안진 증후군: Kestenbaum-Anderson 수술의 가장 흔한 적응증. 출생 후 6개월 이내에 발병합니다.
후천성 안진: 신경계 질환(뇌간/소뇌 병변), 안질환 및 기타 구심로 장애와 관련됩니다. 추가 검사(예: 두부 MRI)가 필요합니다.
주기 교대성 안진(PAN): 안진 방향이 주기적으로 변하고 AHP 방향도 함께 변합니다. 정지점 이동 수술의 전제가 성립하지 않으므로 Kestenbaum법 및 Parks법의 적응증이 아닙니다.

속발 사시의 위험 요인으로는 중증 양안 약시, 보툴리누스 독소 치료 병력, 4개의 수평 직근의 큰 후전량이 보고되었으며, 발생률은 11%입니다.

Q 주기성 교대성 안진(PAN)이 있는 경우 왜 수술을 피해야 합니까?

PAN에서는 안진 방향이 주기적으로 변하고 정지점 위치도 시간에 따라 이동합니다. Kestenbaum법과 Parks법은 정지점이 일정하다는 가정 하에 수술량을 계획하므로 PAN에는 적절한 교정이 어렵습니다. PAN에는 수평 4직근 대량 후전술이 효과적인 것으로 알려져 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

수술 전 평가에서는 다음 항목을 확인합니다.

조절마비하 굴절검사: 난시나 부등시가 흔하므로 반드시 시행해야 합니다.
정지점 평가: 여러 번의 진찰을 통해 정지점이 하나이고 시간이 지나도 일정함을 확인합니다.
AHP 각도 측정: 각도계를 사용하여 한쪽 팔을 시축에, 다른 쪽 팔을 두부 축에 맞추어 얼굴 돌림의 도수를 측정합니다. 스마트폰 앱(EyeTilt 등)으로도 측정 가능합니다²⁾.
프리즘 평가: 프리즘 착용으로 두위가 개선되는 도수를 기록합니다.
안진 기록: 안진도(EOG)나 비디오 영상을 기록하여 진폭, 빈도, 파형을 평가합니다.

감별 진단으로 다음이 중요합니다.

감별 진단	감별 포인트
주기성 교대 안진(PAN)	1분 이상 관찰 시 안진 방향 변화
안진 차단 증후군	폭주 시 안진 감소, 내사시와의 구별 필요
선천성 근성 사경	비안구성 AHP, 흉쇄유돌근 단축

수술 시기에 대한 확립된 기준은 없습니다. 선천성 안진의 경우 학령기 전에, 후천성 안진의 경우 최소 1년간의 경과 관찰 후 여러 번의 진찰에서 재현성 있는 AHP 각도를 확인한 후에 수술하는 것이 타당하다고 여겨집니다.

5. 표준 치료법

보존적 치료

프리즘 치료: 폭주에 의한 안진 억제 효과와 안면 회전 교정을 겸한 복합 프리즘법이 있습니다.
약물 치료: 아모바르비탈 정맥주사(보험 적용 외)에 의한 안진 개선 보고가 있습니다. 후천성 PAN에는 바클로펜(보험 적용 외)의 유효성이 확인되었습니다.

수술 치료: 두위 이상 교정을 주목적으로 하는 경우

다음과 같은 단계적 접근법이 권장됩니다.

제1단계: Anderson법

정지점 방향의 공동근 후전(약화술)을 시행합니다. 각 후전량 6mm로 10~15도의 교정 효과가 있습니다. 정지위가 오른쪽에 있는 경우, 우안 외직근 및 좌안 내직근의 등량 후전술이 됩니다.

Anderson법 후 face turn이 개선되지 않는 경우, 경과 관찰을 시행합니다. 시력이나 보임에 개선이 있으면 프리즘 치료 병용으로 보존적으로 관찰해도 좋습니다. 정지점의 확대·주시 안정화에 따라 face turn이 시간 경과에 따라 감소하는 예가 있습니다.

2단계: 고토법 추가

Anderson법으로 효과가 불충분한 경우, 정지위와 반대 방향의 협력근 단축(강화술)을 추가합니다. 각 4mm 단축 시 10~15도의 교정 효과가 있습니다.

Kestenbaum법 / Parks법

안면 회전이 심하고 정지위 각도가 20도를 초과하며 시력이 비교적 양호한 경우 첫 번째 선택으로 고려할 수 있습니다.

술식	수술량 (내직근 후전-외직근 후전-내직근 단축-외직근 단축)
Parks법 (5-6-7-8)	5mm - 6mm - 7mm - 8mm
Plus one법 (6-7-8-9)	각 근육 1mm 증가

Parks법(straight flush법)은 내직근 수술이 외직근 수술보다 효과가 크고, 후전술이 단축술보다 효과가 크다는 점을 고려하여 정량화되었습니다. 정지위가 오른쪽에 있는 경우, 좌안 내직근 후전 5mm, 우안 외직근 후전 6mm, 우안 내직근 단축 7mm, 좌안 외직근 단축 8mm입니다.

단축술을 동반하므로 PAN이 충분히 배제된 학령기 이후에 시행하는 것이 바람직합니다.

Anderson법

원리: 정지점 방향의 협력근 약화(후전만)

교정력: 각 6mm당 10~15도

장점: 수술 침습이 적고 추가 수술 여지가 있음

Kestenbaum/Parks법

원리: 4개의 수평직근 후전 및 절제(약화+강화)

교정력: 5-6-7-8mm에서 약 20~25도

장점: 큰 얼굴 돌림에 대해 충분한 교정 효과

수술 치료: 안진 감소를 주목적으로 하는 경우

명확한 정지위가 없거나 정면에 정지위가 있는 경우, 안진 자체의 감소를 목적으로 한 수술을 고려한다.

수평 4직근 대량 후전술: 양안의 내직근과 외직근을 적도부보다 후방으로 이동시킨다. 내직근과 외직근을 동량 후전하면 외사시가 발생하기 쉬우므로 내직근의 후전량을 1~~2mm 줄인다. 각각 8~~12mm의 후전을 시행한다. 시력이 1~3단계 개선된다는 보고가 있다. 안진 진폭을 감소시키지만 진동수에는 영향을 미치지 않는다.
파덴술(후부 고정 봉합술): 주로 안진 차단 증후군에 사용한다. 후전술과 병용하는 경우가 많다.

수직 AHP에 대한 수술

턱 올림 교정을 위해 양측 하직근을 각각 7~~8mm 후전시키고, 양측 상직근을 각각 7~~8mm 단축시킵니다. 턱 내림에 대해서는 하사근 전방이동술과 상직근 후전의 조합이 보고되었습니다. 머리 기울임에 대해서는 사근 수술이나 수직 직근 이동술을 시행합니다.

사시 동반 증례

안진과 사시가 동반된 경우, 주시안의 정렬을 우선시하고, 비주시안의 수술량으로 사시량을 조절합니다.

Q 수술 후 얼굴 돌림이 재발할 수 있나요?

재발 가능성이 있습니다. 성공률은 보고에 따라 50~100%로 다양합니다. 재발 시 이전에 단축시킨 근육을 더 단축하거나, 후전시킨 근육에 후부 고정 봉합(Faden법)을 추가하는 재수술이 안전하고 효과적인 것으로 알려져 있습니다. 수술 후 일정 기간의 경과 관찰이 중요합니다.

Q 안진 자체를 멈추는 수술이 있나요?

현재 안진을 완전히 멈추는 치료법은 없습니다. 수평 4직근 대량 후전술로 안진 진폭을 줄이고 시력 개선을 도모할 수 있지만, 진동수에는 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있습니다. 자세한 내용은 “수술 치료: 안진 감소를 주목적으로 하는 경우” 항목을 참조하십시오.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

안진 수술은 다음 두 가지 원리에 기반합니다¹⁾.

고정

근육 효율 저하: 외안근 후전으로 근육의 작동 효율이 감소합니다.

안진 약화: 안구 진동 폭(진폭)이 감소하여 주시가 안정화됩니다.

영점 영역 확대: 수술 후 안진이 최소가 되는 범위가 넓어져 시기능이 개선됩니다.

재배치

정지점 이동: 외안근 후전과 단축의 조합으로 정지점을 제1안위로 이동시킵니다.

AHP의 해소: 정면 주시 시 안진이 최소화되어 비정상 두위를 취할 필요가 없어집니다.

Anderson법은 주로 고정(immobilisation) 원리를 이용합니다. 정지점 방향의 협력근을 후전시켜 안구 운동을 제한하고 정지점의 위치를 이동시킵니다.

Kestenbaum법과 Parks법은 고정과 재배치(relocalisation)를 모두 이용합니다. 4개의 수평 직근에 대해 후전과 단축을 조합하여 안구를 정지점에서 멀어지게 하고 제1안위 방향으로 재배치합니다¹⁾.

수술량 결정에서 내직근 수술은 외직근 수술보다 효과가 크고, 후전술은 단축술보다 효과가 큽니다. Parks법의 수술량(5-6-7-8mm)은 이러한 근육 효과 차이를 고려하여 설계되었습니다.

수평 4직근 대량 후전술에서는 양안의 외안근 장력을 가능한 한 약화시켜 안진 진폭을 감소시킵니다. 단, 진동수에는 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

수술 방법과 수술량 최적화

Kestenbaum법에 근육 단축술과 태킹을 결합한 수술법에서 42예(4~~57세)가 수평 직근의 대칭적 후전과 태킹을 5.5~~10mm 시행받았으며, 수술 전 머리 돌림 중앙값 30도가 수술 직후 0도로 교정되었고, 장기 추적 시 10도였습니다²⁾.

변형 Kestenbaum 수술의 두 프로토콜이 92예의 영아 안진 환자에서 비교되었습니다. 평균 33개월 추적에서 Parks 변형군의 88.2%와 다른 프로토콜군의 87.8%가 얼굴 돌림 10도 미만을 달성했습니다²⁾.

확대 변형 Kestenbaum 수술이 선천성 안진 50예에 시행되었다. 수술 후 80%의 환자에서 AHP가 소실되었다. 한편, 수술 후 외사위나 외사시를 보이는 예도 있었다²⁾.

확대 Anderson법의 평가

특발성 영아 안진에 대한 확대 Anderson법이 전향적으로 평가되었다. 수술 전 head turn 평균 32.5±5.8도인 증례에서 수술 후 안진 진폭과 빈도가 유의하게 감소하고 안구 안정성이 개선되었다²⁾.

고용량 Anderson 수술이 정위의 영아 안진 29예(수술 시 연령 중앙값 7세, 범위 4~~44세)에 시행되었다. 수술 전 head turn은 5m에서 평균 35도, 0.3m에서 20도였으며, 공동근에 9~~16mm의 후전을 시행하였다¹⁾.

기타 수술적 접근법

선천성 안진 32예의 수술 성적이 보고되었다. 전체적으로 72%가 head turn 15도 이하로 감소하였고, 35%가 5도 이하로 개선되었다. 한편, 9%에서 10도 이상의 과교정이 나타났다²⁾.

직근 플리케이션(plication)이 안진 관련 AHP 4예에서 시행되었다. 6~18개월 추적 관찰에서 AHP는 평균 22.5도에서 2.5도로 감소하였다²⁾.

건절단 재부착술(tenotomy and reattachment)은 null zone 확장 효과가 보고되었으나, 외안근 고유수용기의 피드백 신호를 손상시키는 단점이 있어 결과는 혼합적이다¹⁾. 보툴리누스 독소의 구후 주사는 외안근을 약화시켜 안진을 감소시키지만, 효과는 일시적이며 생리적 안구 운동 상실, 복시, 안검하수 등의 부작용이 있다¹⁾.

8. 참고문헌

Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.