Operasi Kestenbaum-Anderson

Poin-poin penting sekilas

Operasi Kestenbaum-Anderson adalah operasi strabismus untuk memperbaiki posisi kepala abnormal (memutar wajah) pada pasien nistagmus.
Operasi ini memindahkan titik diam (arah pandang di mana nistagmus minimal) ke posisi mata primer, sehingga meningkatkan fungsi visual.
Anderson dan Kestenbaum masing-masing mengusulkan operasi ini secara independen pada tahun 1953, dan metode Parks ‘5-6-7-8’ telah banyak digunakan.
Di Jepang, pendekatan bertahap direkomendasikan: metode Anderson sebagai pilihan pertama, dan metode Kestenbaum atau Parks diterapkan jika efeknya tidak mencukupi.
Setelah operasi, hingga 43% pasien mengalami perbaikan ketajaman visual terkoreksi terbaik.
Tingkat keberhasilan operasi dilaporkan berkisar antara 50–100%, dan mungkin diperlukan operasi ulang.

1. Apa itu Operasi Kestenbaum-Anderson?

Operasi Kestenbaum-Anderson adalah istilah umum untuk operasi strabismus yang dilakukan pada pasien nistagmus. Sebagian besar pasien nistagmus memiliki “titik nol” (null point), yaitu arah pandangan di mana amplitudo nistagmus minimal. Pasien mengambil posisi kepala abnormal (anomalous head position; AHP) untuk fiksasi pada titik nol ini. Tujuan operasi adalah memindahkan titik nol secara mekanis ke posisi primer (pandangan lurus ke depan), sehingga menghilangkan AHP.

Pada tahun 1953, Anderson dan Kestenbaum secara independen mengusulkan teknik bedah ini. Anderson mengusulkan reseksi otot-otot yoke ke arah titik nol, sedangkan Kestenbaum mengusulkan operasi reseksi dan resesi keempat otot rektus horizontal. Metode asli Kestenbaum melibatkan manipulasi 5 mm pada setiap otot, tetapi dianggap tidak cukup untuk mengoreksi AHP tipikal. Pada tahun 1973, Parks memodifikasinya menjadi metode “5, 6, 7, 8” (metode straight flush), yang menjadi teknik dasar yang paling banyak digunakan saat ini.

Operasi nistagmus didasarkan pada dua prinsip ¹⁾.

Imobilisasi (Immobilisation): Menurunkan efisiensi otot untuk mengurangi nistagmus.
Relokalisasi: Memindahkan titik diam ke posisi pertama mata

Angka kejadian AHP bervariasi antara 19% hingga 94% menurut laporan. Gejala yang paling umum adalah memutar wajah secara horizontal (face turn), tetapi ada juga kasus yang menunjukkan dagu terangkat atau tertarik ke bawah secara vertikal atau kemiringan kepala (head tilt).

Q Apa perbedaan antara operasi Kestenbaum dan operasi Anderson?

Metode Anderson hanya melakukan resesi (operasi pelemahan) pada dua otot sinergis ke arah titik diam. Metode Kestenbaum melakukan resesi dan reseksi (operasi anterior-posterior) pada keempat otot rektus horizontal. Metode asli Anderson memiliki jumlah operasi yang sedikit dan daya koreksi terbatas, tetapi metode asli Kestenbaum (dan modifikasi Parks) diharapkan memberikan efek koreksi yang lebih besar. Di Jepang, pendekatan bertahap direkomendasikan: pertama lakukan metode Anderson, dan jika efeknya tidak mencukupi, tambahkan metode Kestenbaum.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala Subjektif

Bentuk utama AHP yang ditunjukkan oleh pasien nistagmus adalah sebagai berikut:

Pemutaran wajah (face turn): Paling sering terjadi. Wajah diputar ke kiri atau kanan untuk menyelaraskan titik henti horizontal ke depan. Mencakup 47,5% dari seluruh AHP²⁾
Angkat dagu (chin elevation): Terlihat ketika titik henti berada pada pandangan ke bawah
Tundukkan dagu (chin depression): Terlihat ketika titik henti berada pada pandangan ke atas
Miringkan kepala (head tilt): Memiringkan kepala jika terdapat nistagmus rotasi
Penurunan ketajaman penglihatan: Pada posisi mata selain titik henti, nistagmus memburuk dan fiksasi menjadi tidak stabil, sehingga fungsi penglihatan menurun

Temuan Klinis (Temuan yang Dikonfirmasi Dokter saat Pemeriksaan)

Berdasarkan karakteristik gerakan nistagmus, dibedakan menjadi nistagmus pendular dan nistagmus jerk. Nistagmus sensorik biasanya bersifat pendular, sedangkan lainnya lebih sering bersifat jerk.

Titik diam (null point): Arah pandangan di mana amplitudo nistagmus minimal. Pada nistagmus motorik kongenital, intensitas nistagmus sering berubah tergantung posisi mata (nistagmus posisional).
Hubungan arah AHP dengan posisi mata: Jika nistagmus memburuk saat melihat ke kanan, pasien lebih suka melihat ke kiri dan memutar kepala ke kanan.
Sudut AHP: Diukur dengan goniometer (busur sendi). Intervensi bedah dipertimbangkan jika AHP melebihi 20 derajat.
Kemungkinan perbaikan penglihatan: Setelah operasi, ketajaman penglihatan terkoreksi terbaik membaik pada 43% pasien, dan waktu pengenalan berkurang 60%.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Nistagmus yang menyertai AHP secara umum dibagi menjadi penyebab berikut ²⁾.

Nistagmus kongenital (sindrom nistagmus kongenital/infantil): Indikasi paling umum untuk operasi Kestenbaum-Anderson. Muncul dalam 6 bulan pertama kehidupan
Nistagmus didapat (acquired nystagmus): Terkait dengan penyakit neurologis (lesi batang otak/serebelum), penyakit mata, dan gangguan aferen lainnya. Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut (misalnya MRI kepala).
Nistagmus periodik bergantian (PAN): Arah nistagmus berubah secara periodik, dan arah posisi kepala kompensasi (AHP) juga berubah. Karena premis operasi pemindahan titik diam tidak terpenuhi, maka metode Kestenbaum dan metode Parks tidak diindikasikan.

Faktor risiko strabismus sekunder meliputi ambliopia berat bilateral, riwayat terapi toksin botulinum, dan resesi besar pada empat otot rektus horizontal, dengan angka kejadian 11%.

Q Mengapa operasi dihindari pada nistagmus periodik bergantian (PAN)?

Pada PAN, arah nistagmus berubah secara periodik dan posisi titik diam juga bergerak seiring waktu. Metode Kestenbaum dan Parks merencanakan jumlah operasi berdasarkan asumsi titik diam tetap, sehingga koreksi yang tepat tidak dapat dicapai pada PAN. Untuk PAN, reseksi besar keempat otot rektus horizontal dianggap efektif.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pada evaluasi praoperasi, periksa item-item berikut.

Pemeriksaan refraksi di bawah sikloplegia: Karena astigmatisme dan anisometropia umum terjadi, pemeriksaan ini harus selalu dilakukan
Penilaian titik fiksasi: Pastikan bahwa titik fiksasi hanya satu dan tetap konstan dari waktu ke waktu melalui beberapa kali pemeriksaan
Pengukuran sudut AHP: Dengan menggunakan goniometer, satu lengan perangkat disejajarkan dengan sumbu visual dan lengan lainnya dengan sumbu kepala untuk mengukur derajat rotasi wajah. Dapat juga diukur menggunakan aplikasi ponsel pintar (seperti EyeTilt) ²⁾
Penilaian prisma: Catat kekuatan prisma yang memperbaiki posisi kepala saat menggunakan prisma
Rekaman nistagmus: Merekam elektrookulografi (EOG) atau video untuk mengevaluasi amplitudo, frekuensi, dan bentuk gelombang

Diagnosis banding berikut ini penting.

Diagnosis banding	Poin pembeda
Nistagmus periodik alternans (PAN)	Arah nistagmus berubah dalam pengamatan lebih dari 1 menit
Sindrom penekanan nistagmus	Nistagmus berkurang dengan konvergensi, perlu dibedakan dari esotropia
Tortikolis otot kongenital	AHP non-okular, pemendekan otot sternokleidomastoid

Tidak ada kriteria pasti untuk waktu operasi. Pada nistagmus kongenital, operasi sebaiknya dilakukan sebelum usia sekolah; pada nistagmus didapat, setelah observasi minimal satu tahun dan konfirmasi sudut AHP yang reprodusibel pada beberapa kali pemeriksaan.

5. Terapi Standar

Terapi Konservatif

Terapi prisma: Terdapat metode prisma komposit yang menggabungkan efek supresi nistagmus akibat konvergensi dan koreksi face turn.
Pengobatan obat: Ada laporan perbaikan nistagmus dengan injeksi intravena amobarbital (tidak tercakup asuransi). Efektivitas baclofen (tidak tercakup asuransi) telah dikonfirmasi untuk nistagmus didapat.

Perawatan bedah: bila tujuan utama adalah koreksi posisi kepala abnormal

Pendekatan bertahap berikut direkomendasikan:

Tahap pertama: Metode Anderson

Dilakukan resesi (pelemahan) otot sinergis ke arah titik diam. Setiap resesi 6 mm memberikan efek koreksi 10-15 derajat. Jika posisi diam di sisi kanan, dilakukan resesi yang sama pada otot rektus lateral kanan dan otot rektus medial kiri.

Jika face turn tidak membaik setelah metode Anderson, dilakukan observasi. Jika penglihatan atau kualitas penglihatan membaik, dapat diobservasi secara konservatif dengan terapi prisma. Pada beberapa kasus, face turn berkurang seiring waktu dengan perluasan titik diam dan stabilisasi fiksasi.

Tahap kedua: Penambahan metode Goto

Jika metode Anderson tidak cukup efektif, ditambahkan pemendekan (penguatan) otot sinergis ke arah yang berlawanan dengan posisi diam. Setiap pemendekan 4 mm memberikan efek koreksi 10–15 derajat.

Metode Kestenbaum / Metode Parks

Pada kasus face turn berat dengan sudut posisi diam >20 derajat dan penglihatan relatif baik, dapat dijadikan pilihan pertama.

Teknik operasi	Jumlah operasi (resesi otot rektus medial - resesi otot rektus lateral - pemendekan otot rektus medial - pemendekan otot rektus lateral)
Metode Parks (5-6-7-8)	5mm - 6mm - 7mm - 8mm
Metode Plus One (6-7-8-9)	Penambahan 1mm per otot

Metode Parks (metode straight flush) ditentukan dengan mempertimbangkan bahwa operasi otot rektus medial lebih efektif daripada operasi otot rektus lateral, dan reseksi lebih efektif daripada resesi. Jika posisi statis berada di sisi kanan, maka resesi otot rektus medial mata kiri 5mm, resesi otot rektus lateral mata kanan 6mm, reseksi otot rektus medial mata kanan 7mm, dan reseksi otot rektus lateral mata kiri 8mm.

Karena melibatkan reseksi, disarankan dilakukan setelah usia sekolah ketika PAN (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) telah disingkirkan secara memadai.

Metode Anderson

Prinsip: Melemahkan otot sinergis ke arah titik diam (hanya resesi)

Kekuatan koreksi: 10-15 derajat per 6 mm

Keuntungan: Invasif minimal, menyisakan ruang untuk operasi tambahan

Metode Kestenbaum/Parks

Prinsip: Resesi dan reseksi keempat otot rektus horizontal (melemahkan + memperkuat)

Kekuatan koreksi: sekitar 20-25 derajat pada 5-6-7-8 mm

Keuntungan: Efek koreksi yang memadai untuk rotasi kepala yang besar

Perawatan Bedah: Jika tujuan utamanya adalah mengurangi nistagmus

Pada kasus tanpa posisi istirahat yang jelas atau dengan posisi istirahat di depan, pertimbangkan operasi yang bertujuan mengurangi nistagmus itu sendiri.

Operasi pemunduran masif keempat otot rektus horizontal: Otot rektus medial dan lateral kedua mata dipindahkan ke belakang dari ekuator. Karena pemunduran rektus medial dan lateral dalam jumlah yang sama cenderung menyebabkan eksotropia, jumlah pemunduran rektus medial dikurangi 1-2 mm. Masing-masing dilakukan pemunduran 8-12 mm. Ada laporan bahwa penglihatan membaik 1-3 tingkat. Mengurangi amplitudo nistagmus tetapi tidak memengaruhi frekuensi.
Metode Faden (penjahitan posterior): Terutama digunakan untuk sindrom blokade nistagmus. Sering dikombinasikan dengan reseksi.

Operasi untuk AHP Vertikal

Untuk koreksi dagu terangkat, lakukan reseksi otot rektus inferior bilateral masing-masing 7-8 mm dan pemendekan otot rektus superior bilateral masing-masing 7-8 mm. Untuk dagu tertarik, kombinasi transposisi anterior otot oblikus inferior dan reseksi otot rektus superior telah dilaporkan. Untuk kemiringan kepala, dilakukan operasi otot oblikus atau transposisi otot rektus vertikal.

Kasus dengan Strabismus

Jika nistagmus dan strabismus terjadi bersamaan, prioritas diberikan pada penyelarasan mata fiksasi, dan jumlah strabismus disesuaikan dengan jumlah operasi pada mata non-fiksasi.

Q Apakah tortikolis dapat kambuh setelah operasi?

Ada kemungkinan kambuh. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50–100% menurut laporan. Jika kambuh, operasi ulang dengan memendekkan lebih lanjut otot yang telah dipendekkan sebelumnya atau menambahkan jahitan fiksasi posterior (metode Faden) pada otot yang diretraksi dianggap aman dan efektif. Pemantauan jangka panjang setelah operasi sangat penting.

Q Apakah ada operasi untuk menghentikan nistagmus itu sendiri?

Saat ini belum ada terapi yang dapat menghentikan nistagmus sepenuhnya. Operasi resesi besar keempat otot rektus horizontal dapat mengurangi amplitudo nistagmus dan meningkatkan ketajaman visual, tetapi tidak memengaruhi frekuensi. Lihat bagian “Perawatan Bedah: Ketika Tujuan Utama Mengurangi Nistagmus” untuk detailnya.

6. Fisiopatologi dan Mekanisme Terjadinya Secara Detail

Operasi nistagmus didasarkan pada dua prinsip ¹⁾.

Imobilisasi

Penurunan efisiensi otot: Retraksi otot ekstraokular ke belakang menurunkan efisiensi kerja otot.

Reduksi nistagmus: Amplitudo getaran bola mata (amplitudo) berkurang dan fiksasi menjadi stabil.

Perluasan zona nol: Area di mana nistagmus minimal meluas setelah operasi, meningkatkan fungsi visual.

Relokalisasi

Pemindahan titik diam: Kombinasi retraksi dan pemendekan otot ekstraokular memindahkan titik diam ke posisi primer mata.

Resolusi AHP: Karena nistagmus minimal saat melihat lurus ke depan, tidak perlu mengambil posisi kepala yang abnormal.

Metode Anderson terutama menggunakan prinsip imobilisasi. Dengan mereposisi otot yang menuju ke arah titik diam, gerakan mata dibatasi dan posisi titik diam dipindahkan.

Metode Kestenbaum dan Parks menggunakan imobilisasi dan relokalisasi. Dengan menggabungkan resesi dan reseksi pada empat otot rektus horizontal, mata dijauhkan dari titik diam dan diposisikan ulang ke arah posisi primer¹⁾.

Dalam penentuan jumlah operasi, operasi otot rektus medial memiliki efek lebih besar daripada operasi otot rektus lateral, dan resesi memiliki efek lebih besar daripada reseksi. Jumlah operasi metode Parks (5-6-7-8 mm) dirancang dengan mempertimbangkan perbedaan efek otot ini.

Pada resesi besar keempat otot rektus horizontal, ketegangan otot ekstraokular kedua mata dikurangi sebanyak mungkin untuk mengurangi amplitudo nistagmus. Namun, diyakini tidak mempengaruhi frekuensi.

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Optimasi Teknik dan Jumlah Operasi

Pada teknik yang menggabungkan metode Kestenbaum dengan pemendekan otot dan penjepitan (tacking), dilakukan retraksi simetris dan penjepitan otot rektus horizontal sebesar 5,5–10 mm pada 42 kasus (usia 4–57 tahun). Rata-rata head turn praoperasi 30 derajat dikoreksi menjadi 0 derajat segera setelah operasi, dan pada follow-up jangka panjang menjadi 10 derajat ²⁾.

Dua protokol operasi Kestenbaum modifikasi dibandingkan pada 92 pasien nistagmus infantil. Dengan follow-up rata-rata 33 bulan, 88,2% pada kelompok modifikasi Parks dan 87,8% pada kelompok protokol lainnya mencapai face turn kurang dari 10 derajat²⁾.

Operasi Kestenbaum modifikasi yang diperluas dilakukan pada 50 pasien nistagmus kongenital. Setelah operasi, 80% pasien kehilangan posisi kepala yang tidak normal. Namun, beberapa kasus menunjukkan eksoforia atau eksotropia pasca operasi ²⁾.

Evaluasi Metode Anderson yang Diperluas

Metode Anderson yang diperluas untuk nistagmus infantil idiopatik dievaluasi secara prospektif. Pada kasus dengan rata-rata head turn pra operasi 32,5±5,8 derajat, amplitudo dan frekuensi nistagmus menurun secara signifikan pasca operasi, dan stabilitas okular membaik ²⁾.

Operasi Anderson dosis tinggi dilakukan pada 29 pasien nistagmus infantil dengan posisi mata lurus (usia median saat operasi 7 tahun, rentang 4–44 tahun). Rata-rata head turn pra operasi adalah 35 derajat pada 5 m dan 20 derajat pada 0,3 m, dengan resesi otot sinergis sebesar 9–16 mm ¹⁾.

Pendekatan Bedah Lainnya

Hasil operasi pada 32 pasien nistagmus kongenital dilaporkan. Secara keseluruhan, 72% mengalami penurunan head turn hingga 15 derajat atau kurang, dan 35% membaik hingga 5 derajat atau kurang. Namun, 9% menunjukkan koreksi berlebih sebesar 10 derajat atau lebih ²⁾.

Plication otot rektus dilakukan pada 4 kasus AHP terkait nistagmus. Selama follow-up 6–18 bulan, AHP rata-rata menurun dari 22,5 derajat menjadi 2,5 derajat²⁾.

Tenotomi dan reattachment dilaporkan memperluas zona null, namun memiliki kelemahan mengganggu sinyal umpan balik proprioseptor otot ekstraokular, dan hasilnya bervariasi¹⁾. Injeksi toksin botulinum retrobulbar melemahkan otot ekstraokular dan mengurangi nistagmus, tetapi efeknya sementara, dengan efek samping seperti hilangnya gerakan mata fisiologis, diplopia, dan ptosis¹⁾.

8. Referensi

Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.