Phẫu thuật Kestenbaum-Anderson

Các điểm chính trong nháy mắt

Phẫu thuật Kestenbaum-Anderson là phẫu thuật lác để điều chỉnh tư thế đầu bất thường (quay mặt) ở bệnh nhân rung giật nhãn cầu.
Phẫu thuật này di chuyển điểm dừng (hướng nhìn mà rung giật nhãn cầu ở mức tối thiểu) đến vị trí mắt chính, cải thiện chức năng thị giác.
Anderson và Kestenbaum đã đề xuất phẫu thuật này độc lập vào năm 1953, và phương pháp ‘5-6-7-8’ của Parks đã được phổ biến rộng rãi.
Tại Nhật Bản, khuyến nghị áp dụng phương pháp từng bước: phương pháp Anderson là lựa chọn đầu tiên, và phương pháp Kestenbaum hoặc Parks được áp dụng nếu hiệu quả không đủ.
Sau phẫu thuật, có tới 43% bệnh nhân cải thiện thị lực tốt nhất đã chỉnh kính.
Tỷ lệ thành công của phẫu thuật được báo cáo dao động từ 50–100% và có thể cần phải phẫu thuật lại.

1. Phẫu thuật Kestenbaum-Anderson là gì?

Phẫu thuật Kestenbaum-Anderson là thuật ngữ chung cho các phẫu thuật lác được thực hiện trên bệnh nhân rung giật nhãn cầu (nystagmus). Hầu hết bệnh nhân rung giật nhãn cầu có “điểm dừng” (null point), tức là hướng nhìn mà biên độ rung giật nhãn cầu là nhỏ nhất. Bệnh nhân giữ tư thế đầu bất thường (anomalous head position; AHP) để cố định tại điểm này. Mục đích của phẫu thuật là di chuyển điểm dừng một cách cơ học đến vị trí nguyên phát (nhìn thẳng về phía trước), từ đó loại bỏ AHP.

Năm 1953, Anderson và Kestenbaum độc lập đề xuất kỹ thuật phẫu thuật này. Anderson đề xuất phẫu thuật lùi các cơ yoke về phía điểm dừng, trong khi Kestenbaum đề xuất phẫu thuật tiến và lùi cả bốn cơ thẳng ngang. Phương pháp ban đầu của Kestenbaum liên quan đến thao tác 5 mm trên mỗi cơ, nhưng được cho là không đủ để chỉnh sửa AHP điển hình. Năm 1973, Parks đã sửa đổi thành phương pháp “5, 6, 7, 8” (phương pháp straight flush), trở thành kỹ thuật cơ bản được sử dụng rộng rãi nhất hiện nay.

Phẫu thuật rung giật nhãn cầu dựa trên hai nguyên tắc ¹⁾.

Cố định (Immobilisation): Giảm hiệu quả của cơ để làm giảm rung giật nhãn cầu.
Tái định vị: Di chuyển điểm dừng đến vị trí mắt thứ nhất

Tỷ lệ mắc AHP dao động từ 19% đến 94% tùy theo báo cáo. Triệu chứng phổ biến nhất là quay mặt theo chiều ngang (face turn), nhưng cũng có trường hợp biểu hiện nâng cằm hoặc hạ cằm theo chiều dọc hoặc nghiêng đầu (head tilt).

Q Sự khác biệt giữa phẫu thuật Kestenbaum và phẫu thuật Anderson là gì?

Phương pháp Anderson chỉ thực hiện lùi (phẫu thuật làm yếu) hai cơ hợp lực về phía điểm tĩnh. Phương pháp Kestenbaum thực hiện lùi và cắt ngắn (phẫu thuật trước-sau) trên cả bốn cơ trực ngang. Phương pháp nguyên bản của Anderson có lượng phẫu thuật nhỏ và lực chỉnh hạn chế, nhưng phương pháp nguyên bản của Kestenbaum (và biến thể Parks) có thể mang lại hiệu quả chỉnh lớn hơn. Tại Nhật Bản, khuyến nghị áp dụng phương pháp từng bước: đầu tiên thực hiện phương pháp Anderson, và nếu hiệu quả không đủ, bổ sung phương pháp Kestenbaum.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Các dạng AHP chính mà bệnh nhân rung giật nhãn cầu biểu hiện như sau:

Xoay mặt (face turn): Phổ biến nhất. Xoay mặt sang trái hoặc phải để đưa điểm dừng ngang ra phía trước. Chiếm 47,5% tổng số AHP²⁾
Nâng cằm (chin elevation): Quan sát thấy khi điểm dừng ở hướng nhìn xuống
Hạ cằm (chin depression): Quan sát thấy khi điểm dừng ở hướng nhìn lên
Nghiêng đầu (head tilt): Nghiêng đầu khi có rung giật nhãn cầu xoay
Giảm thị lực: Ở các vị trí mắt khác điểm dừng, rung giật nhãn cầu trở nên tồi tệ hơn và sự cố định trở nên không ổn định, dẫn đến suy giảm chức năng thị giác

Dấu hiệu lâm sàng (Dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Dựa trên đặc điểm chuyển động của rung giật nhãn cầu, được chia thành rung giật nhãn cầu hình lắc và rung giật nhãn cầu giật. Rung giật nhãn cầu cảm giác thường là dạng hình lắc, còn các loại khác thường là dạng giật.

Điểm dừng (null point): Hướng nhìn mà biên độ rung giật nhãn cầu là nhỏ nhất. Trong rung giật nhãn cầu vận động bẩm sinh, cường độ rung giật thường thay đổi theo vị trí mắt (rung giật nhãn cầu tư thế).
Mối quan hệ giữa hướng AHP và vị trí mắt: Nếu rung giật nhãn cầu mạnh hơn khi nhìn sang phải, bệnh nhân thích nhìn sang trái và quay đầu sang phải.
Góc AHP: Đo bằng thước đo góc (thước đo góc khớp). Can thiệp phẫu thuật được xem xét khi AHP vượt quá 20 độ.
Khả năng cải thiện thị lực: Sau phẫu thuật, thị lực tốt nhất có điều chỉnh cải thiện ở 43% bệnh nhân, và thời gian nhận biết giảm 60%.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Rung giật nhãn cầu kèm AHP được phân loại thành các nguyên nhân sau ²⁾.

Rung giật nhãn cầu bẩm sinh (hội chứng rung giật nhãn cầu bẩm sinh/trẻ sơ sinh): Chỉ định phổ biến nhất cho phẫu thuật Kestenbaum-Anderson. Khởi phát trong vòng 6 tháng đầu đời
Rung giật nhãn cầu mắc phải (acquired nystagmus): Liên quan đến các bệnh thần kinh (tổn thương thân não/tiểu não), bệnh mắt và các rối loạn hướng tâm khác. Cần kiểm tra thêm (ví dụ MRI sọ não).
Rung giật nhãn cầu luân phiên chu kỳ (PAN): Hướng rung giật nhãn cầu thay đổi theo chu kỳ, và hướng của tư thế đầu bù trừ (AHP) cũng thay đổi. Vì tiền đề của phẫu thuật di chuyển điểm dừng không được đáp ứng, nên không có chỉ định cho phương pháp Kestenbaum và phương pháp Parks.

Các yếu tố nguy cơ của lác thứ phát bao gồm nhược thị hai mắt nặng, tiền sử điều trị độc tố botulinum, và sự lùi lớn của bốn cơ thẳng ngang, với tỷ lệ mắc là 11%.

Q Tại sao tránh phẫu thuật trong rung giật nhãn cầu chu kỳ luân phiên (PAN)?

Trong PAN, hướng rung giật nhãn cầu thay đổi theo chu kỳ và vị trí điểm dừng cũng di chuyển theo thời gian. Phương pháp Kestenbaum và Parks lập kế hoạch lượng phẫu thuật dựa trên giả định điểm dừng cố định, do đó không thể đạt được chỉnh sửa thích hợp trong PAN. Đối với PAN, phẫu thuật lùi lớn bốn cơ thẳng ngang được coi là hiệu quả.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Trong đánh giá trước phẫu thuật, hãy kiểm tra các mục sau.

Kiểm tra khúc xạ dưới liệt điều tiết: Vì loạn thị và chênh lệch khúc xạ thường gặp, cần phải thực hiện
Đánh giá điểm cố định: Xác nhận rằng chỉ có một điểm cố định và điểm này không thay đổi theo thời gian thông qua nhiều lần khám
Đo góc AHP: Sử dụng thước đo góc, một cánh tay của thiết bị được căn chỉnh với trục thị giác và cánh tay kia với trục đầu để đo độ xoay mặt. Cũng có thể đo bằng ứng dụng điện thoại thông minh (ví dụ EyeTilt) ²⁾
Đánh giá lăng kính: Ghi lại độ lăng kính giúp cải thiện tư thế đầu khi đeo lăng kính
Ghi rung giật nhãn cầu: Ghi điện nhãn đồ (EOG) hoặc video để đánh giá biên độ, tần số và dạng sóng

Chẩn đoán phân biệt sau đây là quan trọng.

Chẩn đoán phân biệt	Điểm phân biệt
Rung giật nhãn cầu luân phiên chu kỳ (PAN)	Hướng rung giật nhãn cầu thay đổi khi quan sát trên 1 phút
Hội chứng ức chế rung giật nhãn cầu	Rung giật nhãn cầu giảm khi hội tụ, cần phân biệt với lác trong
Vẹo cổ cơ bẩm sinh	AHP không do mắt, rút ngắn cơ ức đòn chũm

Không có tiêu chuẩn cố định về thời điểm phẫu thuật. Với rung giật nhãn cầu bẩm sinh, nên thực hiện trước tuổi đi học; với rung giật nhãn cầu mắc phải, sau ít nhất một năm theo dõi và xác nhận góc AHP có thể tái lập qua nhiều lần khám.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị bảo tồn

Điều trị bằng lăng kính: Có phương pháp lăng kính tổng hợp kết hợp hiệu quả ức chế rung giật nhãn cầu do hội tụ và chỉnh tư thế quay mặt.
Điều trị bằng thuốc: Có báo cáo về cải thiện rung giật nhãn cầu khi tiêm tĩnh mạch amobarbital (không được bảo hiểm chi trả). Hiệu quả của baclofen (không được bảo hiểm chi trả) đã được xác nhận đối với rung giật nhãn cầu mắc phải.

Phẫu thuật: khi mục tiêu chính là chỉnh tư thế đầu bất thường

Phương pháp tiếp cận từng bước sau đây được khuyến nghị:

Giai đoạn một: Phương pháp Anderson

Thực hiện lùi (làm yếu) các cơ đồng vận theo hướng điểm dừng. Mỗi lần lùi 6 mm cho hiệu quả chỉnh 10-15 độ. Nếu điểm dừng ở bên phải, thực hiện lùi tương đương cơ trực ngoài mắt phải và cơ trực trong mắt trái.

Nếu tư thế quay mặt không cải thiện sau phương pháp Anderson, tiến hành theo dõi. Nếu thị lực hoặc chất lượng thị giác cải thiện, có thể theo dõi bảo tồn bằng liệu pháp lăng kính. Trong một số trường hợp, tư thế quay mặt giảm dần theo thời gian khi điểm dừng mở rộng và sự cố định ổn định.

Giai đoạn hai: Bổ sung phương pháp Goto

Nếu phương pháp Anderson không đủ hiệu quả, sẽ bổ sung rút ngắn (tăng cường) cơ hợp lực theo hướng ngược lại với tư thế tĩnh. Mỗi lần rút ngắn 4 mm mang lại hiệu quả chỉnh 10–15 độ.

Phương pháp Kestenbaum / Phương pháp Parks

Trong trường hợp face turn nặng với góc tư thế tĩnh >20 độ và thị lực tương đối tốt, có thể là lựa chọn đầu tiên.

Kỹ thuật phẫu thuật	Lượng phẫu thuật (lùi cơ trực trong - lùi cơ trực ngoài - rút ngắn cơ trực trong - rút ngắn cơ trực ngoài)
Phương pháp Parks (5-6-7-8)	5mm - 6mm - 7mm - 8mm
Phương pháp Plus One (6-7-8-9)	Tăng 1mm mỗi cơ

Phương pháp Parks (phương pháp straight flush) được định lượng dựa trên việc phẫu thuật cơ trực trong có hiệu quả hơn phẫu thuật cơ trực ngoài, và phẫu thuật cắt ngắn có hiệu quả hơn phẫu thuật lùi. Khi tư thế tĩnh ở bên phải, lùi cơ trực trong mắt trái 5mm, lùi cơ trực ngoài mắt phải 6mm, cắt ngắn cơ trực trong mắt phải 7mm, và cắt ngắn cơ trực ngoài mắt trái 8mm.

Vì có liên quan đến phẫu thuật cắt ngắn, nên thực hiện sau tuổi đi học khi đã loại trừ đầy đủ rối loạn tăng động giảm chú ý (ADHD).

Phương pháp Anderson

Nguyên lý: Làm yếu cơ hợp lực theo hướng điểm dừng (chỉ lùi)

Lực chỉnh: 10-15 độ mỗi 6 mm

Ưu điểm: Xâm lấn phẫu thuật ít, còn chỗ cho phẫu thuật bổ sung

Phương pháp Kestenbaum/Parks

Nguyên lý: Lùi và tiến bốn cơ trực ngang (làm yếu + tăng cường)

Lực chỉnh: khoảng 20-25 độ ở 5-6-7-8 mm

Ưu điểm: Hiệu quả chỉnh sửa đầy đủ cho tình trạng xoay mặt lớn

Điều trị phẫu thuật: Khi mục tiêu chính là giảm rung giật nhãn cầu

Trong trường hợp không có tư thế nghỉ rõ ràng hoặc có tư thế nghỉ ở phía trước, cân nhắc phẫu thuật nhằm giảm rung giật nhãn cầu.

Phẫu thuật lùi khối lượng lớn bốn cơ thẳng ngang: Các cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài của cả hai mắt được di chuyển ra phía sau so với xích đạo. Vì lùi cơ thẳng trong và cơ thẳng ngoài với lượng bằng nhau dễ gây lác ngoài, nên lượng lùi cơ thẳng trong được giảm 1-2 mm. Mỗi cơ được lùi 8-12 mm. Có báo cáo về cải thiện thị lực 1-3 mức. Giảm biên độ rung giật nhãn cầu nhưng không ảnh hưởng đến tần số.
Phương pháp Faden (khâu sau): Chủ yếu dùng cho hội chứng ức chế rung giật nhãn cầu. Thường kết hợp với phẫu thuật lùi.

Phẫu thuật cho AHP dọc

Để chỉnh cằm nhô lên, thực hiện lùi cơ thẳng dưới hai bên mỗi bên 7-8 mm và rút ngắn cơ thẳng trên hai bên mỗi bên 7-8 mm. Đối với cằm kéo vào, đã có báo cáo về sự kết hợp giữa di chuyển cơ chéo dưới ra trước và lùi cơ thẳng trên. Đối với nghiêng đầu, thực hiện phẫu thuật cơ chéo hoặc di chuyển cơ thẳng đứng.

Trường hợp kèm lác

Khi rung giật nhãn cầu và lác mắt kết hợp, ưu tiên căn chỉnh mắt cố định, và điều chỉnh lượng lác bằng phẫu thuật trên mắt không cố định.

Q Sau phẫu thuật, tình trạng quay đầu có thể tái phát không?

Có khả năng tái phát. Tỷ lệ thành công dao động từ 50% đến 100% tùy theo báo cáo. Khi tái phát, phẫu thuật lại bằng cách rút ngắn thêm cơ đã được rút ngắn trước đó hoặc thêm chỉ khâu cố định sau (phương pháp Faden) vào cơ bị lùi được coi là an toàn và hiệu quả. Theo dõi sau phẫu thuật trong một thời gian là rất quan trọng.

Q Có phẫu thuật nào để ngừng rung giật nhãn cầu không?

Hiện tại chưa có phương pháp điều trị nào ngừng hoàn toàn rung giật nhãn cầu. Phẫu thuật lùi rộng bốn cơ thẳng ngang có thể làm giảm biên độ rung giật nhãn cầu và cải thiện thị lực, nhưng không ảnh hưởng đến tần số. Xem phần “Điều trị phẫu thuật: Khi mục tiêu chính là giảm rung giật nhãn cầu” để biết chi tiết.

6. Sinh lý bệnh và cơ chế phát sinh chi tiết

Phẫu thuật rung giật nhãn cầu dựa trên hai nguyên tắc ¹⁾.

Bất động

Giảm hiệu suất cơ: Việc lùi các cơ ngoại nhãn về phía sau làm giảm hiệu suất hoạt động của cơ.

Giảm rung giật nhãn cầu: Biên độ dao động của nhãn cầu (biên độ) giảm và sự cố định thị giác ổn định hơn.

Mở rộng vùng null: Vùng mà rung giật nhãn cầu ở mức tối thiểu mở rộng sau phẫu thuật, cải thiện chức năng thị giác.

Tái định vị

Di chuyển điểm dừng: Sự kết hợp giữa lùi và rút ngắn các cơ ngoại nhãn di chuyển điểm dừng đến vị trí nguyên phát của mắt.

Giải quyết AHP: Vì rung giật nhãn cầu là tối thiểu khi nhìn thẳng về phía trước, không cần phải giữ tư thế đầu bất thường.

Phương pháp Anderson chủ yếu sử dụng nguyên tắc cố định. Bằng cách lùi cơ hướng về điểm dừng, chuyển động của mắt bị hạn chế và vị trí của điểm dừng được di chuyển.

Phương pháp Kestenbaum và Parks sử dụng cả cố định và tái định vị. Bằng cách kết hợp lùi và cắt ngắn trên bốn cơ thẳng ngang, mắt được đưa ra xa khỏi điểm dừng và tái định vị về phía vị trí nguyên phát¹⁾.

Trong xác định lượng phẫu thuật, phẫu thuật cơ thẳng trong có hiệu quả lớn hơn phẫu thuật cơ thẳng ngoài, và lùi cơ có hiệu quả lớn hơn cắt ngắn. Lượng phẫu thuật của phương pháp Parks (5-6-7-8 mm) được thiết kế có tính đến sự khác biệt về hiệu quả cơ này.

Trong phẫu thuật lùi toàn bộ bốn cơ thẳng ngang, lực căng của các cơ ngoại nhãn của cả hai mắt được giảm càng nhiều càng tốt để giảm biên độ rung giật nhãn cầu. Tuy nhiên, nó được cho là không ảnh hưởng đến tần số.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Tối ưu hóa kỹ thuật và khối lượng phẫu thuật

Trong kỹ thuật kết hợp phương pháp Kestenbaum với rút ngắn cơ và cố định (tacking), đã thực hiện lùi sau đối xứng và cố định các cơ thẳng ngang từ 5,5 đến 10 mm trên 42 trường hợp (4–57 tuổi). Trung vị độ xoay đầu trước phẫu thuật 30 độ được chỉnh thành 0 độ ngay sau phẫu thuật, và ở theo dõi dài hạn là 10 độ ²⁾.

Hai phác đồ của phẫu thuật Kestenbaum biến thể được so sánh trên 92 bệnh nhân rung giật nhãn cầu ở trẻ nhũ nhi. Với thời gian theo dõi trung bình 33 tháng, 88,2% ở nhóm biến thể Parks và 87,8% ở nhóm phác đồ kia đạt được độ xoay mặt dưới 10 độ²⁾.

Phẫu thuật Kestenbaum cải biên mở rộng được thực hiện trên 50 bệnh nhân rung giật nhãn cầu bẩm sinh. Sau phẫu thuật, 80% bệnh nhân hết tư thế đầu bất thường. Tuy nhiên, một số trường hợp xuất hiện lác ngoài hoặc lác ngoài sau phẫu thuật ²⁾.

Đánh giá phương pháp Anderson mở rộng

Phương pháp Anderson mở rộng cho rung giật nhãn cầu trẻ em vô căn được đánh giá tiến cứu. Ở các trường hợp có độ xoay đầu trung bình trước phẫu thuật là 32,5±5,8 độ, biên độ và tần số rung giật nhãn cầu giảm đáng kể sau phẫu thuật, và độ ổn định nhãn cầu được cải thiện ²⁾.

Phẫu thuật Anderson liều cao được thực hiện trên 29 bệnh nhân rung giật nhãn cầu trẻ em ở tư thế mắt thẳng (tuổi trung vị khi phẫu thuật 7 tuổi, khoảng 4–44 tuổi). Độ xoay đầu trung bình trước phẫu thuật là 35 độ ở khoảng cách 5 m và 20 độ ở 0,3 m, với phẫu thuật lùi cơ phối hợp 9–16 mm ¹⁾.

Các phương pháp phẫu thuật khác

Kết quả phẫu thuật của 32 bệnh nhân rung giật nhãn cầu bẩm sinh được báo cáo. Nhìn chung, 72% giảm độ xoay đầu xuống 15 độ hoặc ít hơn, và 35% cải thiện xuống 5 độ hoặc ít hơn. Tuy nhiên, 9% có chỉnh quá mức từ 10 độ trở lên ²⁾.

Phẫu thuật gấp cơ thẳng (plication) đã được thực hiện trên 4 trường hợp AHP liên quan đến rung giật nhãn cầu. Trong thời gian theo dõi 6–18 tháng, AHP trung bình giảm từ 22,5 độ xuống 2,5 độ²⁾.

Phẫu thuật cắt gân và gắn lại (tenotomy and reattachment) được báo cáo là mở rộng vùng null, nhưng có nhược điểm là làm gián đoạn tín hiệu phản hồi từ thụ thể bản thể của cơ ngoại nhãn, và kết quả còn hỗn hợp¹⁾. Tiêm độc tố botulinum sau nhãn cầu làm yếu cơ ngoại nhãn và giảm rung giật nhãn cầu, nhưng hiệu quả chỉ tạm thời, với các tác dụng phụ như mất vận động nhãn cầu sinh lý, song thị và sụp mi¹⁾.

8. Tài liệu tham khảo

Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.