روش اندرسون
اصل: تضعیف عضله همکار در جهت نقطه توقف (فقط عقبگرد)
نیروی اصلاحی: 10 تا 15 درجه برای هر 6 میلیمتر
مزایا: تهاجم جراحی کم و امکان جراحی اضافی
جراحی کیستنبام-اندرسون
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. جراحی Kestenbaum-Anderson چیست؟
Section titled “1. جراحی Kestenbaum-Anderson چیست؟”جراحی Kestenbaum-Anderson اصطلاحی کلی برای جراحیهای استرابیسم (انحراف چشم) است که در بیماران مبتلا به نیستاگموس (حرکت غیرارادی چشم) انجام میشود. بسیاری از بیماران مبتلا به نیستاگموس یک «نقطه سکون» (null point) دارند، یعنی جهت نگاهی که در آن دامنه نیستاگموس به حداقل میرسد. بیمار برای تثبیت نگاه در این نقطه سکون، وضعیت غیرطبیعی سر (AHP) اتخاذ میکند. هدف جراحی انتقال مکانیکی نقطه سکون به وضعیت اولیه چشم (نگاه مستقیم به جلو) و رفع AHP است.
در سال 1953، Anderson و Kestenbaum به طور مستقل این روش جراحی را پیشنهاد کردند. Anderson عقببرداری عضلات همکار (yoke muscles) را به سمت نقطه سکون پیشنهاد داد، در حالی که Kestenbaum جابهجایی قدامی-خلفی هر چهار عضله راست افقی را پیشنهاد کرد. روش اولیه Kestenbaum جابهجایی 5 میلیمتری هر عضله بود، اما برای اصلاح AHP معمولی ناکافی در نظر گرفته شد. در سال 1973، Parks آن را به روش «5، 6، 7، 8» (روش straight flush) اصلاح کرد که اکنون رایجترین روش پایه است.
جراحی نیستاگموس بر دو اصل استوار است 1).
- بیحرکتی (Immobilisation): کاهش کارایی عضله برای تضعیف نیستاگموس.
- تغییر مکان (Relocalisation): جابجایی نقطه ثابت به موقعیت اولیه نگاه
میزان بروز AHP بسته به گزارشها از ۱۹٪ تا ۹۴٪ متغیر است. شایعترین علامت، چرخش صورت (face turn) در جهت افقی است، اما مواردی از بالا یا پایین بردن چانه (chin up/down) و کج کردن سر (head tilt) در جهت عمودی نیز دیده میشود.
Q
تفاوت جراحی Kestenbaum و Anderson چیست؟
A
روش Anderson فقط عقبکشیدن (ضعیفسازی) دو عضله همکار در جهت نقطه ثابت را انجام میدهد. روش Kestenbaum عقبکشیدن و کوتاهکردن (جابهجایی قدامی-خلفی) هر چهار عضله راست افقی را انجام میدهد. روش اصلی Anderson میزان جراحی کمتری دارد و قدرت اصلاحی محدودی دارد، اما روش اصلی Kestenbaum (و تغییرات Parks) اثر اصلاحی بیشتری دارد. در ژاپن، رویکرد مرحلهای توصیه میشود: ابتدا روش Anderson و در صورت ناکافی بودن اثر، روش Kestenbaum اضافه میشود.
۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”اشکال اصلی AHP که توسط بیماران مبتلا به نیستاگموس نشان داده میشود به شرح زیر است.
- چرخش صورت (face turn): شایعترین شکل. برای قرار دادن نقطه سکون افقی در مقابل صورت، صورت را به چپ یا راست میچرخانند. 47.5% از کل AHP را تشکیل میدهد2)
- بالا بردن چانه (chin elevation): زمانی دیده میشود که نقطه سکون در نگاه به پایین باشد
- پایین آوردن چانه (chin depression): زمانی دیده میشود که نقطه سکون در نگاه به بالا باشد
- کج کردن سر (head tilt): در صورت وجود نیستاگموس چرخشی، سر را کج میکنند
- کاهش بینایی: در وضعیتهای غیر از نقطه سکون، نیستاگموس تشدید شده و تثبیت ناپایدار میشود، بنابراین عملکرد بینایی کاهش مییابد
یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)
Section titled “یافتههای بالینی (یافتههایی که پزشک در معاینه تأیید میکند)”بر اساس ویژگیهای حرکتی نیستاگموس، به دو نوع نیستاگموس آونگی و نیستاگموس جهشی تقسیم میشود. نیستاگموس حسی اغلب از نوع آونگی و سایر انواع بیشتر جهشی هستند.
- نقطه سکون (null point): جهت نگاهی که دامنه نیستاگموس در آن حداقل است. در نیستاگموس حرکتی مادرزادی، شدت نیستاگموس اغلب با تغییر موقعیت چشم تغییر میکند (نیستاگموس وابسته به موقعیت چشم)
- رابطه جهت AHP با موقعیت چشم: اگر نیستاگموس در موقعیت چشم به سمت راست شدیدتر شود، بیمار موقعیت چشم به سمت چپ را ترجیح میدهد و صورت را به سمت راست میچرخاند.
- زاویه AHP: با گونیومتر (نقاله مفصلی) اندازهگیری میشود. مداخله جراحی برای AHP بیش از 20 درجه در نظر گرفته میشود.
- احتمال بهبود بینایی: گفته میشود که جراحی در حداکثر 43٪ از بیماران بهترین حدت بینایی اصلاحشده را بهبود میبخشد و زمان تشخیص را 60٪ کاهش میدهد.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”نیستاگموس همراه با AHP به دلایل زیر تقسیم میشود2).
- نیستاگموس مادرزادی (سندرم نیستاگموس شیرخوارگی/کودکی): شایعترین اندیکاسیون برای جراحی Kestenbaum-Anderson. در ۶ ماه اول زندگی شروع میشود
- نیستاگموس اکتسابی: مرتبط با بیماریهای عصبی (ضایعات ساقه مغز/مخچه)، بیماریهای چشمی و سایر اختلالات آوران. نیاز به بررسی بیشتر (مانند MRI مغز) دارد
- نیستاگموس متناوب دورهای (PAN): جهت نیستاگموس به طور دورهای تغییر میکند و جهت AHP نیز تغییر میکند. از آنجایی که فرض جراحی جابجایی نقطه صفر برقرار نیست، روش Kestenbaum و Parks منع مصرف دارند
عوامل خطر برای استرابیسم ثانویه شامل آمبلیوپی دوطرفه شدید، سابقه درمان با سم بوتولینوم و جابجایی زیاد چهار عضله راست افقی است که میزان بروز آن ۱۱٪ گزارش شده است.
Q
چرا در صورت وجود نیستاگموس متناوب دورهای (PAN) از جراحی اجتناب میشود؟
A
در PAN، جهت نیستاگموس به طور دورهای تغییر میکند و موقعیت نقطه سکون نیز با زمان جابهجا میشود. از آنجا که روشهای Kestenbaum و Parks مقدار جراحی را بر اساس ثابت بودن نقطه سکون برنامهریزی میکنند، در PAN اصلاح مناسب حاصل نمیشود. برای PAN، جابهجایی گسترده خلفی هر چهار عضله راست افقی مؤثر در نظر گرفته میشود.
4. تشخیص و روشهای آزمایش
Section titled “4. تشخیص و روشهای آزمایش”در ارزیابی قبل از عمل، موارد زیر بررسی میشوند.
- تست انکسار تحت فلج تطابقی: از آنجایی که آستیگماتیسم یا آنیزومتروپی شایع است، حتماً انجام شود
- ارزیابی نقطه ثابت: تأیید وجود یک نقطه ثابت و ثابت ماندن آن در طول زمان با معاینات متعدد
- اندازهگیری زاویه AHP: با استفاده از گونیومتر، یک بازوی دستگاه را روی محور بینایی و دیگری را روی محور سر قرار داده و درجه چرخش صورت اندازهگیری میشود. با اپلیکیشن گوشی هوشمند (مانند EyeTilt) نیز قابل اندازهگیری است2)
- ارزیابی منشور: ثبت درجهای که با استفاده از منشور وضعیت سر بهبود مییابد
- ثبت نیستاگموس: ثبت الکترواکولوگرافی (EOG) یا ویدئو برای ارزیابی دامنه، فرکانس و شکل موج
تشخیص افتراقی موارد زیر مهم است.
| تشخیصهای افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| نیستاگموس متناوب دورهای (PAN) | تغییر جهت نیستاگموس با مشاهده بیش از یک دقیقه |
| سندرم مهار نیستاگموس | کاهش نیستاگموس با همگرایی، نیاز به تمایز از استرابیسم همگرا |
| تورتیکولی مادرزادی عضلانی | AHP غیرچشمی، کوتاهی عضله sternocleidomastoid |
هیچ معیار ثابتی برای زمان جراحی وجود ندارد. در نیستاگموس مادرزادی، قبل از سن مدرسه و در نیستاگموس اکتسابی، پس از حداقل یک سال پیگیری و تأیید زاویه AHP قابل تکرار در چندین ویزیت، انجام جراحی مناسب است.
5. درمان استاندارد
Section titled “5. درمان استاندارد”درمان محافظهکارانه
Section titled “درمان محافظهکارانه”- درمان با منشور: روش منشور ترکیبی که هم اثر سرکوب نیستاگموس با همگرایی و هم اصلاح چرخش صورت را دارد.
- درمان دارویی: گزارشهایی از بهبود نیستاگموس با تزریق وریدی آموباربیتال (خارج از برچسب) وجود دارد. برای PAN اکتسابی، اثربخشی باکلوفن (خارج از برچسب) تأیید شده است.
جراحی: زمانی که هدف اصلی اصلاح وضعیت غیرطبیعی سر است
Section titled “جراحی: زمانی که هدف اصلی اصلاح وضعیت غیرطبیعی سر است”رویکرد گامبهگام زیر توصیه میشود:
مرحله اول: روش Anderson
عضلات همجهت به سمت نقطه سکون عقبتر قرار میگیرند (تضعیف). هر ۶ میلیمتر عقبگذاری حدود ۱۰ تا ۱۵ درجه اصلاح ایجاد میکند. اگر وضعیت سکون در سمت راست باشد، عقبگذاری مساوی عضله راست خارجی چشم راست و عضله راست داخلی چشم چپ انجام میشود.
اگر پس از روش Anderson چرخش صورت بهبود نیابد، پیگیری انجام میشود. در صورت بهبود بینایی یا دید، میتوان با درمان ترکیبی با منشور به صورت محافظهکارانه پیگیری کرد. با گسترش نقطه سکون و تثبیت نگاه، چرخش صورت ممکن است به مرور زمان کاهش یابد.
مرحله دوم: افزودن روش گوتو
در صورت ناکافی بودن اثر روش اندرسون، کوتاهسازی (تقویت) عضله همکار در جهت مخالف وضعیت استراحت اضافه میشود. هر ۴ میلیمتر کوتاهسازی حدود ۱۰ تا ۱۵ درجه اثر اصلاحی دارد.
روش Kestenbaum / روش Parks
در مواردی که چرخش صورت شدید است و زاویه وضعیت استراحت بیش از ۲۰ درجه است و بینایی نسبتاً خوب است، میتواند به عنوان گزینه اول در نظر گرفته شود.
| روش جراحی | میزان جراحی (عقببردن عضله مستقیم داخلی - عقببردن عضله مستقیم خارجی - کوتاهسازی عضله مستقیم داخلی - کوتاهسازی عضله مستقیم خارجی) |
|---|---|
| روش پارکس (5-6-7-8) | 5 میلیمتر - 6 میلیمتر - 7 میلیمتر - 8 میلیمتر |
| روش پلاس وان (6-7-8-9) | افزایش 1 میلیمتر هر عضله |
روش پارکس (روش فلاش مستقیم) بر اساس این واقعیت که جراحی عضله راست داخلی مؤثرتر از جراحی عضله راست خارجی است و عقبگذاری مؤثرتر از کوتاهسازی است، دوزبندی میشود. اگر وضعیت استراحت به سمت راست باشد، عقبگذاری عضله راست داخلی چشم چپ 5 میلیمتر، عقبگذاری عضله راست خارجی چشم راست 6 میلیمتر، کوتاهسازی عضله راست داخلی چشم راست 7 میلیمتر و کوتاهسازی عضله راست خارجی چشم چپ 8 میلیمتر انجام میشود.
از آنجایی که این روش با کوتاهسازی همراه است، انجام آن پس از سن مدرسه که PAN به اندازه کافی رد شده است، توصیه میشود.
روش Kestenbaum/Parks
اصل: جابجایی قدامی و خلفی چهار عضله راست افقی (تضعیف + تقویت)
نیروی اصلاحی: حدود 20 تا 25 درجه برای 5-6-7-8 میلیمتر
مزایا: اثر اصلاحی کافی برای چرخش زیاد صورت
جراحی: در صورت هدف کاهش نیستاگموس
Section titled “جراحی: در صورت هدف کاهش نیستاگموس”در مواردی که موقعیت ساکن مشخصی وجود ندارد یا موقعیت ساکن در جلو است، جراحی با هدف کاهش خود نیستاگموس در نظر گرفته میشود.
- جابجایی گسترده چهار عضله راست به عقب: عضلات راست داخلی و خارجی هر دو چشم به پشت استوا منتقل میشوند. از آنجایی که جابجایی مساوی عضلات راست داخلی و خارجی به عقب باعث اگزوتروپی میشود، مقدار جابجایی عضله راست داخلی 1-2 میلیمتر کاهش مییابد. هر کدام 8-12 میلیمتر جابجا میشوند. گزارش شده است که بینایی 1-3 درجه بهبود مییابد. دامنه نیستاگموس را کاهش میدهد اما بر فرکانس تأثیر نمیگذارد
- روش فادن (تثبیت خلفی): عمدتاً برای سندرم انسداد نیستاگموس استفاده میشود. اغلب با جابجایی به عقب ترکیب میشود
جراحی برای AHP عمودی
Section titled “جراحی برای AHP عمودی”برای اصلاح بالا آوردن چانه، هر دو عضله راست تحتانی به میزان ۷-۸ میلیمتر عقبتر برده شده و هر دو عضله راست فوقانی به میزان ۷-۸ میلیمتر کوتاه میشوند. برای پایین آوردن چانه، ترکیب جابجایی قدامی عضله مایل تحتانی و عقببردن عضله راست فوقانی گزارش شده است. برای انحراف سر، جراحی عضلات مایل یا جابجایی عضلات راست عمودی انجام میشود.
موارد همراه با استرابیسم
Section titled “موارد همراه با استرابیسم”در صورت همراهی نیستاگموس و استرابیسم، اولویت با همراستایی چشم غالب است و مقدار جراحی چشم غیرغالب بر اساس میزان استرابیسم تنظیم میشود.
Q
آیا پس از جراحی، چرخش صورت ممکن است عود کند؟
A
احتمال عود وجود دارد. میزان موفقیت بسته به گزارشها بین ۵۰ تا ۱۰۰٪ متغیر است. در صورت عود، جراحی مجدد با کوتاهسازی بیشتر عضلهای که قبلاً کوتاه شده بود یا افزودن بخیه ثابت کننده خلفی (روش فادن) به عضله جابهجا شده، ایمن و مؤثر تلقی میشود. پیگیری منظم پس از جراحی ضروری است.
Q
آیا جراحی برای توقف کامل نیستاگموس وجود دارد؟
A
در حال حاضر، درمانی برای توقف کامل نیستاگموس وجود ندارد. با جابهجایی گسترده چهار عضله راست افقی میتوان دامنه نیستاگموس را کاهش داد و دید را بهبود بخشید، اما بر فرکانس تأثیری ندارد. برای جزئیات بیشتر به بخش «درمان جراحی: مواردی که هدف اصلی کاهش نیستاگموس است» مراجعه کنید.
۶. فیزیولوژی پاتولوژیک و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. فیزیولوژی پاتولوژیک و مکانیسم دقیق بروز”جراحی نیستاگموس بر اساس دو اصل زیر انجام میشود1).
بیحرکتی
جابجایی
انتقال نقطه سکون: با ترکیب عقببردن و کوتاهکردن عضلات خارج چشمی، نقطه سکون به وضعیت اولیه چشم منتقل میشود.
رفع AHP: از آنجایی که نیستاگموس در نگاه مستقیم به حداقل میرسد، نیازی به گرفتن وضعیت غیرطبیعی سر نیست.
روش Anderson عمدتاً از اصل بیحرکتی استفاده میکند. با عقببردن عضله همجهت در جهت نقطه سکون، حرکت چشم محدود شده و موقعیت نقطه سکون جابهجا میشود.
روشهای Kestenbaum و Parks از هر دو اصل بیحرکتی و جابهجایی استفاده میکنند. با ترکیب عقببردن و کوتاهکردن چهار عضله راست افقی، چشم از نقطه سکون دور شده و به سمت نگاه اولیه بازچینی میشود1).
در تعیین مقدار جراحی، جراحی عضله راست داخلی مؤثرتر از عضله راست خارجی است و عقببردن مؤثرتر از کوتاهکردن است. مقادیر جراحی در روش Parks (5-6-7-8 میلیمتر) با در نظر گرفتن این تفاوت اثر عضلانی طراحی شده است.
در عقببردن گسترده چهار عضله راست افقی، با کاهش کشش عضلات خارج چشمی هر دو چشم تا حد ممکن، دامنه نیستاگموس کاهش مییابد. با این حال، گفته میشود که بر فرکانس تأثیری ندارد.
7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”بهینهسازی روش جراحی و میزان جراحی
Section titled “بهینهسازی روش جراحی و میزان جراحی”در روش Kestenbaum که ترکیبی از کوتاهسازی عضله و تاکینگ است، در 42 بیمار (4 تا 57 سال) عقببردن متقارن و تاکینگ عضلات راست افقی به میزان 5.5 تا 10 میلیمتر انجام شد. میانگین چرخش سر قبل از عمل 30 درجه بود که بلافاصله پس از عمل به 0 درجه و در پیگیری طولانیمدت به 10 درجه اصلاح شد 2).
دو پروتکل جراحی Kestenbaum اصلاحشده در ۹۲ بیمار مبتلا به نیستاگموس نوزادی مقایسه شد. با پیگیری میانگین ۳۳ ماه، ۸۸.۲٪ از گروه اصلاحشده پارکز و ۸۷.۸٪ از گروه پروتکل دیگر به چرخش صورت کمتر از ۱۰ درجه دست یافتند2).
جراحی بزرگشده Kestenbaum در 50 بیمار مبتلا به نیستاگموس مادرزادی انجام شد. در 80% بیماران پس از عمل، AHP ناپدید شد. با این حال، در برخی موارد پس از عمل اگزوتروپی یا اگزوتروپی مشاهده شد 2).
ارزیابی روش بزرگشده Anderson
Section titled “ارزیابی روش بزرگشده Anderson”روش بزرگشده Anderson برای نیستاگموس نوزادی ایدیوپاتیک به صورت آیندهنگر ارزیابی شد. در موارد با میانگین چرخش سر قبل از عمل 5.8±32.5 درجه، دامنه و فرکانس نیستاگموس پس از عمل به طور معنیداری کاهش یافت و ثبات کره چشم بهبود یافت 2).
جراحی Anderson با دوز بالا در 29 بیمار مبتلا به نیستاگموس نوزادی با وضعیت سر صاف (میانگین سن جراحی 7 سال، محدوده 4 تا 44 سال) انجام شد. چرخش سر قبل از عمل در 5 متر به طور متوسط 35 درجه و در 0.3 متر 20 درجه بود و عقبنشینی 9 تا 16 میلیمتری روی عضلات همکار انجام شد 1).
رویکردهای جراحی دیگر
Section titled “رویکردهای جراحی دیگر”نتایج جراحی در 32 بیمار مبتلا به نیستاگموس مادرزادی گزارش شد. در کل، 72% موارد چرخش سر به 15 درجه یا کمتر کاهش یافت و 35% به 5 درجه یا کمتر بهبود یافت. با این حال، در 9% موارد اصلاح بیش از حد 10 درجه یا بیشتر مشاهده شد 2).
عمل پلیکاسیون عضله راست در ۴ مورد از AHP مرتبط با نیستاگموس انجام شد. در پیگیری ۶ تا ۱۸ ماهه، AHP به طور متوسط از ۲۲.۵ درجه به ۲.۵ درجه کاهش یافت2).
تنوتومی و ریتاچمنت (قطع و اتصال مجدد تاندون) برای بزرگسازی ناحیه نول گزارش شده است، اما عیب آن اختلال در سیگنال بازخورد گیرندههای عمقی عضلات خارج چشمی است و نتایج متفاوت بوده است1). تزریق رتروبولبار سم بوتولینوم عضلات خارج چشمی را ضعیف کرده و نیستاگموس را کاهش میدهد، اما اثر آن موقتی است و عوارضی مانند از دست دادن حرکات فیزیولوژیک چشم، دوبینی و پتوز دارد1).
۸. منابع
Section titled “۸. منابع”- Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
- Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.