Kestenbaum-Anderson ameliyatı

Bir bakışta önemli noktalar

Kestenbaum-Anderson ameliyatı, nistagmus hastalarında anormal baş pozisyonunu (yüz çevirme) düzelten bir şaşılık cerrahisidir.
Durma noktasını (nistagmusun en az olduğu bakış yönü) birinci bakış pozisyonuna taşıyarak görme işlevini iyileştirir.
1953’te Anderson ve Kestenbaum tarafından bağımsız olarak önerilmiş ve Parks’ın ‘5-6-7-8’ yöntemi yaygın olarak benimsenmiştir.
Japonya’da ilk seçenek olarak Anderson yöntemi önerilir ve etkisiz kalındığında Kestenbaum ve Parks yöntemleri aşamalı olarak uygulanır.
Ameliyat sonrası hastaların %43’ünde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde iyileşme sağlanır.
Ameliyatın başarı oranı %50 ile %100 arasında değişmektedir ve tekrar ameliyat gerekebilir.

1. Kestenbaum-Anderson Ameliyatı Nedir?

Kestenbaum-Anderson ameliyatı, nistagmus (göz titremesi) hastalarında uygulanan şaşılık ameliyatlarının genel adıdır. Nistagmus hastalarının çoğunda, nistagmus genliğinin en düşük olduğu bakış yönü olan bir “sabit nokta” (null point) bulunur. Hasta bu sabit noktada odaklanmak için anormal baş pozisyonu (AHP) alır. Ameliyatın amacı, sabit noktayı mekanik olarak birincil bakış pozisyonuna (karşıya bakış) taşımak ve AHP’yi ortadan kaldırmaktır.

1953’te Anderson ve Kestenbaum bağımsız olarak bu cerrahi tekniği önerdiler. Anderson, sabit nokta yönündeki eşleşmiş kasların (yoke muscles) geri çekilmesini önerirken, Kestenbaum dört yatay rektus kasının tümünün öne-arkaya kaydırılmasını önerdi. Kestenbaum’un orijinal yöntemi her kas için 5 mm kaydırma idi ancak tipik AHP düzeltmesi için yetersiz kabul edildi. 1973’te Parks, yöntemi “5, 6, 7, 8” yöntemi (straight flush yöntemi) olarak revize etti ve bu, günümüzde en yaygın kullanılan temel teknik haline geldi.

Nistagmus cerrahisi iki prensibe dayanır ¹⁾.

Hareketsizleştirme (Immobilisation): Kas etkinliğini azaltarak nistagmusu zayıflatma.
Yeniden Konumlandırma (Relocalisation): Duruş noktasının birinci bakış pozisyonuna taşınması

AHP’nin görülme sıklığı raporlara göre %19 ile %94 arasında değişmektedir. En yaygın semptom yatay yüz çevirmedir (face turn), ancak dikey yönde çene yukarı/aşağı kaldırma veya baş eğme (head tilt) gösteren vakalar da vardır.

Q Kestenbaum ameliyatı ile Anderson ameliyatı arasındaki fark nedir?

Anderson yöntemi sadece duruş noktası yönündeki iki sinerjik kasın geriye kaydırılmasını (zayıflatma) içerir. Kestenbaum yöntemi ise dört yatay rektus kasının tümünde geriye kaydırma ve kısaltma (ön-arka kaydırma) yapar. Anderson’ın orijinal yöntemi daha az cerrahi miktar ve sınırlı düzeltme gücüne sahipken, Kestenbaum’un orijinal yöntemi (ve Parks modifikasyonu) daha büyük düzeltme etkisi sağlayabilir. Japonya’da önce Anderson yöntemi uygulanması, etki yetersizse Kestenbaum yönteminin eklenmesi şeklinde aşamalı bir yaklaşım önerilmektedir.

2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular

Subjektif belirtiler

Nistagmus hastalarının sergilediği başlıca AHP formları aşağıdaki gibidir.

Yüz çevirme (face turn): En sık görülen form. Yatay nötral noktayı karşıya getirmek için yüzü sağa veya sola çevirme. Tüm AHP’lerin %47.5’ini oluşturur²⁾
Çene yukarı kaldırma (chin elevation): Nötral nokta aşağı bakışta olduğunda görülür
Çene aşağı indirme (chin depression): Nötral nokta yukarı bakışta olduğunda görülür
Baş eğme (head tilt): Rotatuar nistagmus varlığında baş eğilir
Görme azalması: Nötral nokta dışındaki bakış pozisyonlarında nistagmus şiddetlenir ve fiksasyon dengesizleşir, bu nedenle görme işlevi azalır

Klinik Bulgular (Doktorun muayenede tespit ettiği bulgular)

Nistagmus, hareket özelliklerine göre sarkaç tipi ve sıçrayıcı tip olarak ikiye ayrılır. Duyusal nistagmus genellikle sarkaç tipidir, diğerleri ise çoğunlukla sıçrayıcı tiptir.

Durağan nokta (null point): Nistagmus genliğinin en küçük olduğu bakış yönü. Konjenital motor nistagmusta nistagmus şiddeti sıklıkla göz pozisyonuna göre değişir (pozisyona bağlı nistagmus).
AHP yönü ile göz pozisyonu arasındaki ilişki: Sağa bakışta nistagmus şiddetleniyorsa, hasta sola bakışı tercih eder ve yüzünü sağa çevirir.
AHP açısı: Gonyometre (eklemli iletki) ile ölçülür. Cerrahi müdahale, 20 derecenin üzerindeki AHP için düşünülür.
Görme keskinliğinde iyileşme olasılığı: Cerrahi ile hastaların en fazla %43’ünde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin iyileştiği ve tanıma süresinin %60 kısaldığı bildirilmiştir.

3. Nedenler ve Risk Faktörleri

AHP ile birlikte görülen nistagmus aşağıdaki nedenlere ayrılır²⁾.

Konjenital nistagmus (konjenital/infantil nistagmus sendromu): Kestenbaum-Anderson cerrahisinin en yaygın endikasyonu. Doğumdan sonraki 6 ay içinde başlar
Edinsel nistagmus: Nörolojik hastalıklar (beyin sapı/serebellar lezyonlar), göz hastalıkları ve diğer afferent bozukluklarla ilişkilidir. Ek inceleme (beyin MRG gibi) gereklidir
Periyodik alterne nistagmus (PAN): Nistagmus yönü periyodik olarak değişir ve AHP yönü de değişir. Nötr nokta kaydırma cerrahisinin ön koşulu sağlanmadığı için Kestenbaum ve Parks yöntemleri kontrendikedir

Sekonder şaşılık için risk faktörleri arasında şiddetli bilateral ambliyopi, botulinum toksini tedavisi öyküsü ve dört horizontal rektus kasının büyük miktarda geriletmesi yer alır ve insidans %11 olarak bildirilmiştir.

Q Periyodik alternan nistagmus (PAN) varlığında neden cerrahiden kaçınılır?

PAN’de nistagmus yönü periyodik olarak değişir ve nötr noktanın konumu da zamanla kayar. Kestenbaum ve Parks yöntemleri, nötr noktanın sabit olduğu varsayımına dayanarak cerrahi miktarını planladığından PAN’de uygun düzeltme sağlanamaz. PAN için dört horizontal rektus kasının geniş posterior transplantasyonu etkili kabul edilir.

4. Tanı ve Test Yöntemleri

Preoperatif değerlendirmede aşağıdaki maddeler kontrol edilir.

Sikloplejik refraksiyon testi: Astigmatizma veya anizometropi yaygın olduğundan mutlaka yapılmalıdır
Nokta değerlendirmesi: Tek bir nokta olduğunun ve zamanla sabit kaldığının birden fazla muayene ile doğrulanması
AHP açısı ölçümü: Gonyometre kullanılarak cihazın bir kolu görme eksenine, diğeri baş eksenine hizalanarak yüz dönüş derecesi ölçülür. Akıllı telefon uygulaması (EyeTilt vb.) ile de ölçülebilir²⁾
Prizma değerlendirmesi: Prizma kullanımıyla baş pozisyonunun düzeldiği derecenin kaydedilmesi
Nistagmus kaydı: Elektrookülografi (EOG) veya video kaydı ile genlik, frekans ve dalga formunun değerlendirilmesi

Ayırıcı tanıda aşağıdakiler önemlidir.

Ayırıcı tanılar	Ayırıcı tanı noktaları
Periyodik alterne nistagmus (PAN)	Bir dakikadan uzun gözlemde nistagmus yönünün değişmesi
Nistagmus blokaj sendromu	Yakına bakışta nistagmusun azalması, içe şaşılıktan ayırt edilmesi gerekir
Konjenital musküler tortikollis	Non-oküler AHP, sternokleidomastoid kasında kısalma

Cerrahi zamanlaması için belirlenmiş bir kriter yoktur. Konjenital nistagmusta okul öncesi döneme kadar, edinsel nistagmusta ise en az bir yıllık takip sonrası birden fazla muayenede tekrarlanabilir AHP açısı doğrulandıktan sonra yapılması uygun kabul edilir.

5. Standart tedavi yöntemleri

Konservatif tedavi

Prizma tedavisi: Yakına bakışla nistagmus baskılanması ve yüz dönüklüğü düzeltmesini birleştiren kompozit prizma yöntemi mevcuttur.
İlaç tedavisi: Amobarbital intravenöz (endikasyon dışı) ile nistagmusta iyileşme bildirilmiştir. Edinsel PAN’da baklofen (endikasyon dışı) etkinliği doğrulanmıştır.

Cerrahi tedavi: Baş pozisyon anormalliğinin düzeltilmesi ana amaç olduğunda

Aşağıdaki aşamalı yaklaşım önerilmektedir:

Birinci aşama: Anderson yöntemi

Sakin nokta yönündeki sinerjik kasların geriye kaydırılması (zayıflatma) yapılır. Her 6 mm geri kaydırma 10-15 derece düzeltme sağlar. Sakin pozisyon sağ tarafta ise, sağ göz dış rektus ve sol göz iç rektus kaslarına eşit miktarda geri kaydırma uygulanır.

Anderson yöntemi sonrası yüz dönüşü düzelmezse takip yapılır. Görme keskinliği veya görmede iyileşme varsa prizma tedavisi ile konservatif olarak izlenebilir. Sakin noktanın genişlemesi ve fiksasyonun stabilizasyonu ile yüz dönüşü zamanla azalabilir.

İkinci aşama: Goto yönteminin eklenmesi

Anderson yöntemi yetersiz kalırsa, istirahat pozisyonunun ters yönündeki sinerjik kasın kısaltılması (güçlendirme) eklenir. Her 4 mm kısaltma 10-15 derece düzeltme etkisi sağlar.

Kestenbaum yöntemi / Parks yöntemi

Yüz dönüşü şiddetli, istirahat pozisyonu açısı 20 derecenin üzerinde ve görme nispeten iyi olan olgularda ilk seçenek olarak da düşünülebilir.

Cerrahi yöntem	Cerrahi miktar (iç rektus geriletme - dış rektus geriletme - iç rektus kısaltma - dış rektus kısaltma)
Parks yöntemi (5-6-7-8)	5mm - 6mm - 7mm - 8mm
Plus one yöntemi (6-7-8-9)	Her kas için 1mm artış

Parks yöntemi (düz flaş yöntemi), iç rektus cerrahisinin dış rektus cerrahisinden daha etkili olduğu ve geriletmenin kısaltmadan daha etkili olduğu dikkate alınarak dozlanır. Dinlenme pozisyonu sağ tarafta ise, sol göz iç rektus geriletme 5mm, sağ göz dış rektus geriletme 6mm, sağ göz iç rektus kısaltma 7mm ve sol göz dış rektus kısaltma 8mm yapılır.

Kısaltma içerdiğinden, PAN’ın yeterince dışlandığı okul çağı sonrasında yapılması önerilir.

Anderson yöntemi

Prensip: Durma noktası yönündeki sinerjik kasın zayıflatılması (sadece geri çekme)

Düzeltme gücü: Her 6 mm’de 10-15 derece

Avantajları: Düşük cerrahi invazyon ve ek cerrahi için alan

Kestenbaum/Parks yöntemi

Prensip: Dört yatay rektus kasının öne ve arkaya kaydırılması (zayıflatma + güçlendirme)

Düzeltme gücü: 5-6-7-8 mm’de yaklaşık 20-25 derece

Avantajları: Büyük baş dönmelerinde yeterli düzeltme etkisi

Cerrahi tedavi: Nistagmus azaltılması amaçlandığında

Belirgin bir durağan pozisyonu olmayan veya önde durağan pozisyonu olan olgularda, nistagmusun kendisini azaltmaya yönelik cerrahi düşünülür.

Horizontal dört rektus kasına geniş geriletme: Her iki gözün iç ve dış rektus kasları ekvatorun arkasına kaydırılır. İç ve dış rektus kaslarının eşit miktarda geriletilmesi ekzotropyaya yol açabileceğinden, iç rektus geriletme miktarı 1-2 mm azaltılır. Her biri 8-12 mm geriletilir. Görme keskinliğinde 1-3 sıra iyileşme bildirilmiştir. Nistagmus amplitüdünü azaltır ancak frekansı etkilemez
Faden yöntemi (arka sütür): Esas olarak nistagmus blokaj sendromunda kullanılır. Sıklıkla geriletme ile birlikte uygulanır

Dikey AHP için cerrahi

Çene yukarı kaldırmanın düzeltilmesi için her iki alt rektus kası 7-8 mm geriye alınır ve her iki üst rektus kası 7-8 mm kısaltılır. Çene aşağı indirme için alt oblik kasın öne kaydırılması ve üst rektus geriye alınması kombinasyonu rapor edilmiştir. Baş eğikliği için oblik kas cerrahisi veya vertikal rektus kaslarının kaydırılması yapılır.

Şaşılık eşlik eden olgular

Nistagmus ve şaşılık birlikte olduğunda, fiksasyon yapan gözün hizalanması önceliklidir ve fiksasyon yapmayan gözdeki cerrahi miktarı şaşılık miktarına göre ayarlanır.

Q Ameliyattan sonra baş çevirme tekrarlayabilir mi?

Tekrarlama olasılığı vardır. Başarı oranı raporlara göre %50 ile %100 arasında değişmektedir. Tekrarlama durumunda, daha önce kısaltılmış olan kasın daha fazla kısaltılması veya geriye kaydırılmış kasa posterior fiksasyon sütürü (Faden yöntemi) eklenmesiyle yapılan yeniden ameliyat güvenli ve etkili kabul edilir. Ameliyat sonrası belirli bir süre takip önemlidir.

Q Nistagmusu tamamen durduran bir ameliyat var mı?

Şu anda nistagmusu tamamen durduran bir tedavi yoktur. Dört yatay rektus kasının geniş geriye kaydırılmasıyla nistagmus amplitüdü azaltılabilir ve görme iyileştirilebilir, ancak frekansı etkilemez. Ayrıntılar için «Cerrahi Tedavi: Nistagmusu Azaltmayı Amaçlayan Durumlar» bölümüne bakın.

6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması

Nistagmus cerrahisi aşağıdaki iki prensibe dayanır¹⁾.

Hareketsizleştirme

Kas verimliliğinde azalma: Ekstraoküler kasların geriye kaydırılması, kasın çalışma verimini düşürür.

Nistagmusun zayıflaması: Göz küresinin salınım genliği (amplitüd) azalır ve fiksasyon stabilize olur.

Null zonun genişlemesi: Ameliyat sonrası nistagmusun en az olduğu alan genişler ve görme işlevi iyileşir.

Yeniden Konumlandırma

Durma noktasının kaydırılması: Ekstraoküler kasların geriye kaydırılması ve kısaltılması kombinasyonu ile durma noktası primer pozisyona taşınır.

AHP’nin çözülmesi: Doğru bakışta nistagmus minimuma indiği için anormal baş pozisyonu alma gereği kalmaz.

Anderson yöntemi temel olarak immobilizasyon prensibini kullanır. Durma noktası yönündeki sinerjik kasın geriye çekilmesiyle göz hareketi kısıtlanır ve durma noktasının konumu değiştirilir.

Kestenbaum ve Parks yöntemleri hem immobilizasyon hem de yeniden konumlandırmayı kullanır. Dört yatay rektus kasa geri çekme ve kısaltma kombinasyonu uygulanarak göz durma noktasından uzaklaştırılır ve birincil bakış yönüne yeniden yerleştirilir¹⁾.

Cerrahi miktarının belirlenmesinde, iç rektus kası ameliyatı dış rektus kası ameliyatından daha etkilidir ve geri çekme, kısaltmadan daha etkilidir. Parks yöntemindeki cerrahi miktarları (5-6-7-8 mm) bu kas etkisi farkı dikkate alınarak tasarlanmıştır.

Dört yatay rektus kasının geniş geri çekilmesinde, her iki gözün ekstraoküler kaslarının gerilimi mümkün olduğunca azaltılarak nistagmus amplitüdü düşürülür. Ancak frekansı etkilemediği belirtilmektedir.

7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşaması raporları)

Cerrahi Teknik ve Miktarının Optimizasyonu

Kestenbaum yönteminde kas kısaltma ve tucking kombinasyonu ile 42 hastada (4-57 yaş) horizontal rektus kaslarına simetrik geriletme ve 5.5-10 mm tucking uygulandı. Ameliyat öncesi ortalama baş dönüşü 30 derece iken ameliyat sonrası hemen 0 dereceye düzeldi ve uzun dönem takipte 10 derece olarak kaydedildi ²⁾.

Modifiye Kestenbaum cerrahisinin iki protokolü, 92 infantil nistagmus hastasında karşılaştırıldı. Ortalama 33 aylık takipte, Parks modifikasyonu grubunun %88.2’si ve diğer protokol grubunun %87.8’i 10 derecenin altında yüz dönüşü elde etti²⁾.

Genişletilmiş Kestenbaum ameliyatı 50 konjenital nistagmus hastasına uygulandı. Ameliyat sonrası hastaların %80’inde AHP kayboldu. Ancak bazı vakalarda ameliyat sonrası ekzotropyum veya ekzotropyum görüldü ²⁾.

Genişletilmiş Anderson yönteminin değerlendirilmesi

İdiyopatik infantil nistagmus için genişletilmiş Anderson yöntemi prospektif olarak değerlendirildi. Ameliyat öncesi ortalama baş dönüşü 32.5±5.8 derece olan vakalarda, ameliyat sonrası nistagmus amplitüdü ve frekansı anlamlı derecede azaldı ve göz stabilitesi iyileşti ²⁾.

Yüksek doz Anderson ameliyatı, ortaya bakan 29 infantil nistagmus hastasına (ameliyat yaşı ortanca 7 yıl, aralık 4-44 yıl) uygulandı. Ameliyat öncesi baş dönüşü 5 metrede ortalama 35 derece, 0.3 metrede 20 dereceydi ve sinerjik kaslara 9-16 mm geriletme yapıldı ¹⁾.

Diğer cerrahi yaklaşımlar

32 konjenital nistagmus hastasının cerrahi sonuçları rapor edildi. Genel olarak %72’sinde baş dönüşü 15 derece veya altına düştü, %35’inde 5 derece veya altına iyileşti. Ancak %9’unda 10 derece veya üzerinde aşırı düzeltme görüldü ²⁾.

Dört olguda nistagmusla ilişkili AHP için rektus plikasyonu uygulandı. 6-18 aylık takipte AHP ortalama 22.5 dereceden 2.5 dereceye düştü²⁾.

Tenotomi ve yeniden yapıştırma (tenotomy and reattachment) null zonu genişletme etkisi bildirilmiştir, ancak dış göz kası proprioseptörlerinin geri bildirim sinyalini bozma dezavantajı vardır ve sonuçlar karışıktır¹⁾. Botulinum toksininin retrobulber enjeksiyonu dış göz kaslarını zayıflatarak nistagmusu azaltır, ancak etki geçicidir ve fizyolojik göz hareketlerinin kaybı, çift görme, pitoz gibi yan etkileri vardır¹⁾.

8. Kaynaklar

Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.