Procedimiento de Anderson
Principio: Debilitamiento del músculo yugo en la dirección del punto nulo (solo recesión)
Corrección: 10–15 grados por cada 6 mm
Ventajas: Menor invasión quirúrgica, posibilidad de cirugía adicional
Procedimiento de Kestenbaum-Anderson
Puntos clave de un vistazo
Sección titulada «Puntos clave de un vistazo»1. ¿Qué es la cirugía de Kestenbaum-Anderson?
Sección titulada «1. ¿Qué es la cirugía de Kestenbaum-Anderson?»La cirugía de Kestenbaum-Anderson es un término general para la cirugía de estrabismo realizada en pacientes con nistagmo. Muchos pacientes con nistagmo tienen un “punto nulo”, una dirección de mirada donde la amplitud del nistagmo es mínima. Los pacientes adoptan una posición anómala de la cabeza (AHP) para fijar en este punto nulo. El propósito de la cirugía es desplazar mecánicamente el punto nulo a la posición primaria (mirar al frente) y eliminar la AHP.
En 1953, Anderson y Kestenbaum propusieron este procedimiento de forma independiente. Anderson propuso la recesión de los músculos yugulares hacia la dirección del punto nulo, mientras que Kestenbaum propuso el avance y recesión de los cuatro músculos rectos horizontales. El método original de Kestenbaum implicaba 5 mm de cirugía en cada músculo, pero se consideró insuficiente para corregir la AHP típica. En 1973, Parks lo modificó al método “5, 6, 7, 8” (método de lavado directo), que ahora es el procedimiento básico más utilizado.
La cirugía del nistagmo se basa en dos principios 1).
- Inmovilización: reduce la eficiencia muscular y atenúa el nistagmo.
- Relocalización: Mover el punto nulo a la posición primaria
La incidencia de AHP varía del 19% al 94% según los informes. El síntoma más común es el giro facial horizontal, pero también hay casos que presentan elevación/descenso de la barbilla o inclinación de la cabeza en dirección vertical.
Q
¿Cuál es la diferencia entre la cirugía de Kestenbaum y la cirugía de Anderson?
A
El método Anderson solo realiza la recesión (debilitamiento) de los dos músculos sinérgicos en la dirección del punto nulo. El método Kestenbaum realiza recesión y resección (avance) en los cuatro músculos rectos horizontales. El método original de Anderson tiene una cantidad quirúrgica pequeña y un efecto correctivo limitado, mientras que el método original de Kestenbaum (y la modificación de Parks) puede lograr una mayor corrección. En Japón, se recomienda un enfoque escalonado: primero realizar la cirugía de Anderson y, si el efecto es insuficiente, agregar la cirugía de Kestenbaum.
2. Principales síntomas y hallazgos clínicos
Sección titulada «2. Principales síntomas y hallazgos clínicos»Síntomas subjetivos
Sección titulada «Síntomas subjetivos»Las principales formas de AHP que presentan los pacientes con nistagmo son las siguientes.
- Giro facial (face turn): El más frecuente. Se gira la cara hacia la izquierda o derecha para alinear el punto nulo horizontal con el frente. Representa el 47.5% de todos los AHP 2)
- Elevación del mentón (chin elevation): Se observa cuando el punto nulo está en la mirada hacia abajo
- Depresión del mentón (chin depression): Se observa cuando el punto nulo está en la mirada hacia arriba
- Inclinación de la cabeza (head tilt): Se inclina la cabeza cuando hay nistagmo rotatorio
- Disminución de la agudeza visual: En posiciones oculares distintas al punto nulo, el nistagmo empeora y la fijación se vuelve inestable, lo que reduce la función visual
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico durante el examen)
Sección titulada «Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico durante el examen)»El nistagmo se clasifica en nistagmo pendular y nistagmo de sacudida según sus características de movimiento. El nistagmo sensorial suele ser pendular, mientras que otros tipos son principalmente de sacudida.
- Punto nulo (null point): La dirección de la mirada donde la amplitud del nistagmo es mínima. En el nistagmo motor congénito, la intensidad del nistagmo a menudo varía con la posición ocular (nistagmo posicional).
- Relación entre la dirección de la AHP y la posición ocular: Si el nistagmo se intensifica al mirar hacia la derecha, el paciente prefiere la posición de mirada hacia la izquierda y gira la cara hacia la derecha.
- Ángulo de la AHP: Se mide con un goniómetro (transportador articulado). Se considera intervención quirúrgica cuando la AHP supera los 20 grados.
- Potencial de mejora visual: La cirugía puede mejorar la mejor agudeza visual corregida en hasta el 43% de los pacientes y reducir el tiempo de reconocimiento en un 60%.
3. Causas y factores de riesgo
Sección titulada «3. Causas y factores de riesgo»El nistagmo con AHP se clasifica ampliamente en las siguientes causas 2).
- Nistagmo congénito/infantil: La indicación más común para la cirugía de Kestenbaum-Anderson. Inicio dentro de los primeros 6 meses de vida.
- Nistagmo adquirido: Asociado con enfermedades neurológicas (lesiones del tronco encefálico/cerebelo), enfermedades oculares y otros trastornos de la vía aferente. Se requiere evaluación adicional (p. ej., RMN cerebral).
- Nistagmo alternante periódico (PAN): La dirección del nistagmo cambia periódicamente, y la dirección de la AHP también cambia. Dado que la premisa de la cirugía de desplazamiento del punto nulo no se cumple, los métodos de Kestenbaum y Parks no están indicados.
Los factores de riesgo para el estrabismo consecutivo incluyen ambliopía bilateral severa, antecedentes de tratamiento con toxina botulínica y gran recesión de los cuatro músculos rectos horizontales, con una incidencia del 11%.
Q
¿Por qué se evita la cirugía en el nistagmo alternante periódico (PAN)?
A
En el PAN, la dirección del nistagmo cambia periódicamente y la posición del punto nulo se desplaza con el tiempo. Los métodos de Kestenbaum y Parks planifican la cantidad de cirugía asumiendo un punto nulo fijo, por lo que no son adecuados para el PAN. Para el PAN, se considera efectiva la recesión masiva de los cuatro músculos rectos horizontales.
4. Diagnóstico y métodos de examen
Sección titulada «4. Diagnóstico y métodos de examen»La evaluación preoperatoria incluye los siguientes elementos.
- Refracción bajo cicloplejía: Dado que el astigmatismo o la anisometropía son comunes, debe realizarse siempre.
- Evaluación del punto nulo: Confirmar que existe un solo punto nulo y que se mantiene constante a lo largo del tiempo mediante múltiples exámenes.
- Medición del ángulo AHP: Use un goniómetro, alineando un brazo con el eje visual y el otro con el eje de la cabeza para medir los grados de giro facial. También se puede medir con una aplicación de teléfono inteligente (p. ej., EyeTilt)2).
- Evaluación con prismas: Registre la potencia del prisma que mejora la postura de la cabeza al usarlo.
- Registro del nistagmo: Registre la electronistagmografía (ENG) o imágenes de video para evaluar amplitud, frecuencia y forma de onda.
Los siguientes son importantes para el diagnóstico diferencial.
| Diagnóstico diferencial | Puntos clave para la diferenciación |
|---|---|
| Nistagmo alternante periódico (PAN) | La dirección del nistagmo cambia con la observación durante 1 minuto o más |
| Síndrome de bloqueo del nistagmo | El nistagmo se reduce con la convergencia; es necesario distinguir de la endotropía |
| Tortícolis muscular congénito | AHP no ocular, acortamiento del esternocleidomastoideo |
No existe un estándar establecido para el momento de la cirugía. Para el nistagmo congénito, se considera apropiado operar antes de la edad escolar; para el nistagmo adquirido, después de al menos un año de seguimiento y confirmación de un ángulo AHP reproducible en múltiples exámenes.
5. Tratamiento estándar
Sección titulada «5. Tratamiento estándar»Tratamiento conservador
Sección titulada «Tratamiento conservador»- Terapia con prismas: Existe un método de prisma compuesto que combina el efecto de supresión del nistagmo por convergencia con la corrección de la rotación facial.
- Tratamiento farmacológico: Se ha informado que la amobarbital intravenosa (fuera de indicación) mejora el nistagmo. Se ha confirmado la eficacia del baclofeno (fuera de indicación) para el nistagmo pendular adquirido.
Tratamiento quirúrgico: Cuando el objetivo principal es la corrección de la postura anormal de la cabeza
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico: Cuando el objetivo principal es la corrección de la postura anormal de la cabeza»Se recomienda el siguiente enfoque escalonado.
Primer paso: Procedimiento de Anderson
Se realiza la recesión (debilitamiento) de los músculos yugales en la dirección del punto nulo. Cada recesión de 6 mm proporciona un efecto de corrección de 10 a 15 grados. Cuando el punto nulo está en el lado derecho, se realiza una recesión igual del recto lateral derecho y del recto medial izquierdo.
Si la rotación facial no mejora después del procedimiento de Anderson, se recomienda observación. Si la agudeza visual o la visión mejoran, se puede considerar la observación conservadora con terapia de prisma. En algunos casos, la rotación facial disminuye gradualmente con el tiempo a medida que el punto nulo se expande y la fijación se estabiliza.
Segunda etapa: Adición del procedimiento de Goto
Si el procedimiento de Anderson es insuficiente, se añade acortamiento (fortalecimiento) del músculo yugo en dirección opuesta a la posición estática. Cada acortamiento de 4 mm proporciona un efecto de corrección de 10 a 15 grados.
Procedimiento de Kestenbaum / Procedimiento de Parks
En casos con giro facial severo, ángulo estático superior a 20 grados y agudeza visual relativamente buena, puede considerarse como primera opción.
| Procedimiento | Dosis quirúrgica (recesión del recto medial - recesión del recto lateral - resección del recto medial - resección del recto lateral) |
|---|---|
| Método de Parks (5-6-7-8) | 5 mm - 6 mm - 7 mm - 8 mm |
| Método Plus one (6-7-8-9) | Aumentar cada músculo en 1 mm |
El método de Parks (método de flush recto) se cuantifica considerando que la cirugía del recto medial tiene un mayor efecto que la del recto lateral, y que la recesión tiene un mayor efecto que la resección. Cuando la posición de reposo está en el lado derecho, el procedimiento es: recesión del recto medial izquierdo 5 mm, recesión del recto lateral derecho 6 mm, resección del recto medial derecho 7 mm y resección del recto lateral izquierdo 8 mm.
Debido a que implica resección, es deseable realizar este procedimiento después de la edad escolar, cuando se haya descartado suficientemente la PAN.
Procedimiento de Kestenbaum/Parks
Principio: Recesión y resección de los cuatro músculos rectos horizontales (debilitamiento + fortalecimiento)
Fuerza de corrección: Aproximadamente 20–25 grados para 5-6-7-8 mm
Ventajas: Efecto corrector suficiente para grandes giros de cabeza
Tratamiento quirúrgico: Cuando el objetivo principal es reducir el nistagmo
Sección titulada «Tratamiento quirúrgico: Cuando el objetivo principal es reducir el nistagmo»En casos sin una posición de bloqueo clara o con una posición de bloqueo en posición primaria, se considera cirugía dirigida a reducir el nistagmo en sí.
- Gran recesión de los cuatro rectos horizontales: Los rectos medial y lateral de ambos ojos se desplazan posterior al ecuador. Dado que la recesión igual de los rectos medial y lateral tiende a causar exotropía, la cantidad de recesión del recto medial se reduce en 1–2 mm. Se realiza una recesión de 8–12 mm en cada músculo. Se ha reportado una mejora de la agudeza visual de 1 a 3 líneas. Reduce la amplitud del nistagmo pero no afecta la frecuencia.
- Procedimiento de Faden (sutura de fijación posterior): Se utiliza principalmente en el síndrome de bloqueo del nistagmo. A menudo se combina con cirugía de recesión.
Cirugía para AHP vertical
Sección titulada «Cirugía para AHP vertical»Para la corrección de la elevación del mentón, se realiza un retroceso de 7–8 mm de ambos rectos inferiores y una resección de 7–8 mm de ambos rectos superiores. Para la depresión del mentón, se ha informado una combinación de transposición anterior del oblicuo inferior y retroceso del recto superior. Para la inclinación de la cabeza, se realiza cirugía de oblicuos o transposición de rectos verticales.
Casos con estrabismo
Sección titulada «Casos con estrabismo»Cuando se combinan nistagmo y estrabismo, se prioriza la alineación del ojo fijador y se ajusta la cantidad de cirugía en el ojo no fijador según el ángulo de estrabismo.
Q
¿Puede reaparecer la rotación de la cabeza después de la cirugía?
A
Es posible la recurrencia. Las tasas de éxito varían del 50% al 100% según los informes. En caso de recurrencia, la reoperación con mayor acortamiento de los músculos previamente acortados o la adición de una sutura de fijación posterior (procedimiento de Faden) a los músculos recesionados se considera segura y eficaz. El seguimiento postoperatorio durante un período determinado es importante.
Q
¿Existe cirugía para detener el nistagmo en sí?
A
Actualmente no existe un tratamiento que detenga completamente el nistagmo. La recesión grande de los cuatro rectos horizontales puede reducir la amplitud del nistagmo y mejorar la agudeza visual, pero no afecta la frecuencia. Consulte la sección “Tratamiento quirúrgico: cuando el objetivo principal es reducir el nistagmo” para obtener más detalles.
6. Fisiopatología y mecanismo detallado
Sección titulada «6. Fisiopatología y mecanismo detallado»La cirugía del nistagmo se basa en los siguientes dos principios1).
Inmovilización
Disminución de la eficiencia muscular: La recesión de los músculos extraoculares reduce su eficiencia de trabajo.
Atenuación del nistagmo: La amplitud de las oscilaciones oculares disminuye, estabilizando la fijación.
Expansión de la zona nula: El rango donde el nistagmo es mínimo se amplía después de la cirugía, mejorando la función visual.
Reubicación
Desplazamiento del punto nulo: La combinación de recesión y resección de los músculos extraoculares mueve el punto nulo a la posición primaria.
Resolución de la AHP: Dado que el nistagmo es mínimo en la mirada frontal, ya no es necesario adoptar una postura anormal de la cabeza.
El método de Anderson utiliza principalmente el principio de inmovilización. Al retroceder el músculo sinergista en la dirección del punto nulo, se restringe el movimiento ocular y se desplaza la posición del punto nulo.
Los métodos de Kestenbaum y Parks utilizan tanto la inmovilización como la relocalización. Combinando la resección y el retroceso de los cuatro músculos rectos horizontales, el ojo se aleja del punto nulo y se recoloca hacia la posición primaria de la mirada1).
En la determinación de la dosis quirúrgica, la cirugía del recto medial tiene un mayor efecto que la del recto lateral, y el retroceso tiene un mayor efecto que la resección. Las cantidades quirúrgicas en el método de Parks (5-6-7-8 mm) están diseñadas considerando esta diferencia en el efecto muscular.
En los retrocesos grandes de los rectos horizontales, la tensión de los músculos extraoculares de ambos ojos se reduce tanto como sea posible para disminuir la amplitud del nistagmo. Sin embargo, se cree que no afecta la frecuencia.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Sección titulada «7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)»Optimización de técnicas quirúrgicas y cantidad de cirugía
Sección titulada «Optimización de técnicas quirúrgicas y cantidad de cirugía»En una técnica quirúrgica que combina el procedimiento de Kestenbaum con acortamiento muscular y plicatura, 42 casos (de 4 a 57 años) se sometieron a recesión simétrica y plicatura de los músculos rectos horizontales de 5.5 a 10 mm. La mediana preoperatoria de giro de cabeza de 30 grados se corrigió a 0 grados inmediatamente después de la cirugía, y fue de 10 grados en el seguimiento a largo plazo 2).
Se compararon dos protocolos de cirugía de Kestenbaum modificada en 92 casos de nistagmo infantil. Con un seguimiento medio de 33 meses, el 88.2% del grupo de modificación de Parks y el 87.8% del otro grupo de protocolo lograron un giro facial de menos de 10 grados 2).
Se realizó la cirugía de Kestenbaum modificada aumentada en 50 pacientes con nistagmo congénito. Postoperatoriamente, la AHP desapareció en el 80% de los pacientes. Por otro lado, algunos casos presentaron exodesviación o exotropía después de la cirugía 2).
Evaluación del procedimiento de Anderson aumentado
Sección titulada «Evaluación del procedimiento de Anderson aumentado»Se evaluó prospectivamente el procedimiento de Anderson aumentado para el nistagmo infantil idiopático. En casos con una desviación cefálica preoperatoria media de 32.5±5.8 grados, la amplitud y frecuencia del nistagmo disminuyeron significativamente después de la cirugía, y la estabilidad ocular mejoró 2).
Se realizó la cirugía de Anderson de alta dosis en 29 pacientes con nistagmo infantil ortotrópico (mediana de edad en la cirugía 7 años, rango 4–44 años). La desviación cefálica preoperatoria promedió 35 grados a 5 m y 20 grados a 0.3 m, y los músculos sinergistas fueron recesionados de 9 a 16 mm 1).
Otros abordajes quirúrgicos
Sección titulada «Otros abordajes quirúrgicos»Se reportaron los resultados quirúrgicos en 32 pacientes con nistagmo congénito. En general, el 72% tuvo una reducción de la desviación cefálica a ≤15 grados, y el 35% mejoró a ≤5 grados. Sin embargo, se observó sobrecorrección de ≥10 grados en el 9% 2).
Se realizó plicatura del recto (plication) en 4 casos de AHP relacionada con nistagmo. Durante un seguimiento de 6 a 18 meses, la AHP disminuyó de un promedio de 22.5 grados a 2.5 grados 2).
La tenotomía y reinserción (tenotomy and reattachment) ha mostrado un efecto de expansión de la zona nula, pero tiene el inconveniente de alterar la señal de retroalimentación de los propioceptores de los músculos extraoculares, y los resultados son mixtos 1). La inyección retrobulbar de toxina botulínica debilita los músculos extraoculares y reduce el nistagmo, pero el efecto es temporal y tiene efectos secundarios como pérdida de movimientos oculares fisiológicos, diplopía y ptosis 1).
8. Referencias
Sección titulada «8. Referencias»- Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
- Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.