การผ่าตัดเคสเทนบอม-แอนเดอร์สัน

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

• การผ่าตัดเคสเทนบอม-แอนเดอร์สันเป็นการผ่าตัดตาเหล่เพื่อแก้ไขตำแหน่งศีรษะที่ผิดปกติ (การหันหน้า) ในผู้ป่วยตากระตุก
• การผ่าตัดนี้จะย้ายจุดหยุดนิ่ง (ทิศทางการมองที่ตากระตุกน้อยที่สุด) ไปยังตำแหน่งตาปฐมภูมิ เพื่อปรับปรุงการทำงานของการมองเห็น
• แอนเดอร์สันและเคสเทนบอมเสนอการผ่าตัดนี้อย่างอิสระในปี 1953 และวิธี ‘5-6-7-8’ ของพาร์คส์ได้แพร่หลายอย่างกว้างขวาง
• ในญี่ปุ่น แนะนำให้ใช้แนวทางแบบเป็นขั้นตอน: วิธีแอนเดอร์สันเป็นทางเลือกแรก และใช้วิธีเคสเทนบอมหรือพาร์คส์หากผลไม่เพียงพอ
• หลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมากถึง 43% มีการปรับปรุงค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว
• อัตราความสำเร็จของการผ่าตัดมีรายงานอยู่ระหว่าง 50–100% และอาจจำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำ

1. การผ่าตัดเคสเทนบอม-แอนเดอร์สันคืออะไร?

การผ่าตัดเคสเทนบอม-แอนเดอร์สันเป็นคำเรียกรวมของการผ่าตัดตาเหล่ที่ทำในผู้ป่วยอาตา (nystagmus) ผู้ป่วยอาตาส่วนใหญ่มี “จุดนิ่ง” (null point) ซึ่งเป็นทิศทางการมองที่แอมพลิจูดของอาตาน้อยที่สุด ผู้ป่วยจะจัดศีรษะในท่าที่ผิดปกติ (anomalous head position; AHP) เพื่อจ้องที่จุดนี้ จุดประสงค์ของการผ่าตัดคือการย้ายจุดนิ่งไปยังตำแหน่งปฐมภูมิ (มองตรงไปข้างหน้า) โดยกลไก เพื่อกำจัด AHP

ในปี ค.ศ. 1953 แอนเดอร์สันและเคสเทนบอมได้เสนอเทคนิคการผ่าตัดนี้อย่างอิสระ แอนเดอร์สันเสนอการเลื่อนกล้ามเนื้อโยค (yoke muscles) ไปทางจุดนิ่ง ในขณะที่เคสเทนบอมเสนอการเลื่อนกล้ามเนื้อตรงแนวนอนทั้งสี่เส้นทั้ง前进และถอยหลัง วิธีดั้งเดิมของเคสเทนบอมเกี่ยวข้องกับการจัดการกล้ามเนื้อแต่ละมัด 5 มม. แต่ถือว่าไม่เพียงพอในการแก้ไข AHP ทั่วไป ในปี ค.ศ. 1973 พาร์กส์ได้ปรับเปลี่ยนเป็นวิธี “5, 6, 7, 8” (วิธี straight flush) ซึ่งกลายเป็นเทคนิคพื้นฐานที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในปัจจุบัน

การผ่าตัดอาตาอาศัยหลักการสองประการ ¹⁾

• การตรึง (Immobilisation): ลดประสิทธิภาพของกล้ามเนื้อเพื่อลดอาตา
• การย้ายตำแหน่ง: ย้ายจุดหยุดนิ่งไปยังตำแหน่งแรกของตา

อุบัติการณ์ของ AHP แตกต่างกันไปตั้งแต่ 19% ถึง 94% ตามรายงาน อาการที่พบบ่อยที่สุดคือการหันหน้าในแนวนอน (face turn) แต่ก็มีบางกรณีที่แสดงอาการยกคางหรือกดคางในแนวตั้ง หรือเอียงศีรษะ (head tilt).

Q การผ่าตัดเคสเทนบามและการผ่าตัดแอนเดอร์สันแตกต่างกันอย่างไร?

A

วิธี Anderson ทำเพียงการเลื่อนกลับ (การผ่าตัดลดกำลัง) ของกล้ามเนื้อร่วมสองมัดไปทางจุดหยุดนิ่ง วิธี Kestenbaum ทำการเลื่อนกลับและตัดสั้น (การผ่าตัดเลื่อนไปข้างหน้า-ข้างหลัง) ของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนทั้งสี่มัด วิธีดั้งเดิมของ Anderson มีปริมาณการผ่าตัดน้อยและแรงแก้ไขจำกัด แต่วิธีดั้งเดิมของ Kestenbaum (และวิธีดัดแปลงของ Parks) คาดหวังผลการแก้ไขที่มากกว่า ในญี่ปุ่น แนะนำแนวทางแบบเป็นขั้นตอน: ทำวิธี Anderson ก่อน และหากผลไม่เพียงพอ ให้เพิ่มวิธี Kestenbaum

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

รูปแบบหลักของ AHP ที่ผู้ป่วยอาตาแสดงมีดังนี้:

• การหันหน้า (face turn): พบบ่อยที่สุด หันหน้าไปทางซ้ายหรือขวาเพื่อจัดตำแหน่งจุดหยุดแนวนอนให้ตรงกับด้านหน้า คิดเป็น 47.5% ของ AHP ทั้งหมด²⁾
• การยกคาง (chin elevation): พบเมื่อจุดหยุดอยู่ในการมองลง
• การก้มคาง (chin depression): พบเมื่อจุดหยุดอยู่ในการมองขึ้น
• การเอียงศีรษะ (head tilt): เอียงศีรษะเมื่อมีอาตาแบบหมุน
• การมองเห็นลดลง: ในตำแหน่งตาอื่นนอกเหนือจากจุดหยุด อาตาจะแย่ลงและการจ้องมองไม่คงที่ ส่งผลให้การทำงานของการมองเห็นลดลง

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

ตามลักษณะการเคลื่อนไหวของอาตา แบ่งเป็นอาตาแบบลูกตุ้มและอาตาแบบกระตุก อาตาแบบรับความรู้สึกมักเป็นแบบลูกตุ้ม ส่วนชนิดอื่นมักเป็นแบบกระตุก

• จุดหยุดนิ่ง (null point): ทิศทางการมองที่แอมพลิจูดของอาตาน้อยที่สุด ในอาตาแบบเคลื่อนไหวแต่กำเนิด ความรุนแรงของอาตามักเปลี่ยนแปลงตามตำแหน่งตา (อาตาตามตำแหน่ง)
• ความสัมพันธ์ระหว่างทิศทางของ AHP กับตำแหน่งตา: หากอาตารุนแรงขึ้นเมื่อมองไปทางขวา ผู้ป่วยจะชอบมองไปทางซ้ายและหันหน้าไปทางขวา
• มุมของ AHP: วัดด้วยโกนิโอมิเตอร์ (ไม้โปรแทรกเตอร์แบบข้อต่อ) การผ่าตัดจะพิจารณาเมื่อ AHP มากกว่า 20 องศา
• โอกาสในการมองเห็นดีขึ้น: หลังผ่าตัด สายตาที่แก้ไขดีที่สุดดีขึ้นในผู้ป่วย 43% และเวลาที่ใช้ในการจำแนกลดลง 60%

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

อาการตากระตุกที่มาพร้อมกับ AHP แบ่งออกเป็นสาเหตุต่อไปนี้ ²⁾.

• อาตาแต่กำเนิด (congenital/infantile nystagmus syndrome): ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการผ่าตัดเคสเทนบอม-แอนเดอร์สัน เกิดขึ้นภายใน 6 เดือนแรกของชีวิต
• อาตาที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired nystagmus): เกี่ยวข้องกับโรคทางระบบประสาท (รอยโรคที่ก้านสมอง/สมองน้อย) โรคตา และความผิดปกติของทางนำเข้าอื่นๆ จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม (เช่น MRI ศีรษะ)
• อาตาแบบสลับทิศทางเป็นระยะ (PAN): ทิศทางของอาตาเปลี่ยนแปลงเป็นระยะ และทิศทางของศีรษะชดเชย (AHP) ก็เปลี่ยนไปด้วย เนื่องจากหลักการของการผ่าตัดย้ายจุดหยุดนิ่งไม่เป็นจริง จึงไม่เหมาะกับวิธี Kestenbaum และวิธี Parks

ปัจจัยเสี่ยงของตาเหล่ทุติยภูมิ ได้แก่ ภาวะตามัวทั้งสองข้างอย่างรุนแรง ประวัติการรักษาด้วยโบทูลินัมทอกซิน และการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนทั้งสี่มัดเป็นจำนวนมาก โดยมีอุบัติการณ์ร้อยละ 11

การป้องกันและการดูแลประจำวัน

ผู้ป่วยตาแกว่งแต่กำเนิดควรตรวจตาเป็นประจำก่อนวัยเรียนเพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของตำแหน่งศีรษะและพัฒนาการด้านการมองเห็น หากตำแหน่งศีรษะผิดปกติคงที่เกิน 20 องศา ควรปรึกษาเรื่องการผ่าตัด

Q เหตุใดจึงหลีกเลี่ยงการผ่าตัดในตาแกว่งแบบสลับเป็นรอบ (PAN)?

A

ใน PAN ทิศทางของตาแกว่งจะเปลี่ยนเป็นรอบ และตำแหน่งจุดหยุดนิ่งก็เคลื่อนที่ตามเวลา วิธี Kestenbaum และ Parks วางแผนปริมาณการผ่าตัดโดยสมมติว่าจุดหยุดนิ่งคงที่ ดังนั้นจึงไม่สามารถแก้ไขได้อย่างเหมาะสมใน PAN สำหรับ PAN การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนทั้งสี่เส้นไปด้านหลังจำนวนมากถือว่ามีประสิทธิภาพ

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

ในการประเมินก่อนผ่าตัด ให้ตรวจสอบรายการต่อไปนี้

• การตรวจวัดค่าสายตาภายใต้การหยอดยาหยุดการปรับตา: เนื่องจากสายตาเอียงและสายตาสองข้างต่างกันเป็นเรื่องปกติ จึงต้องทำการตรวจนี้เสมอ
• การประเมินจุดตรึง: ยืนยันว่ามีจุดตรึงเพียงจุดเดียวและคงที่ตลอดเวลาผ่านการตรวจหลายครั้ง
• การวัดมุม AHP: ใช้โกนิโอมิเตอร์ โดยจัดแขนข้างหนึ่งของอุปกรณ์ให้ตรงกับแกนสายตา และอีกข้างหนึ่งตรงกับแกนศีรษะ เพื่อวัดองศาการหมุนของใบหน้า สามารถวัดได้ด้วยแอปพลิเคชันสมาร์ทโฟน (เช่น EyeTilt) ²⁾
• การประเมินปริซึม: บันทึกค่าปริซึมที่ช่วยปรับปรุงตำแหน่งศีรษะเมื่อใช้ปริซึม
• การบันทึกอาตา: บันทึกคลื่นไฟฟ้าตา (EOG) หรือวิดีโอเพื่อประเมินแอมพลิจูด ความถี่ และรูปคลื่น

การวินิจฉัยแยกโรคต่อไปนี้มีความสำคัญ.

โรคที่ต้องวินิจฉัยแยก	จุดที่ใช้แยก
อาตาแบบสลับทิศทางเป็นช่วง (PAN)	ทิศทางอาตาเปลี่ยนเมื่อสังเกตนานกว่า 1 นาที
กลุ่มอาการยับยั้งอาตา	อาตาลดลงเมื่อจ้องใกล้ ต้องแยกจากตาเหล่เข้า
คอเอียงกล้ามเนื้อแต่กำเนิด	AHP ที่ไม่ใช่จากตา, การหดสั้นของกล้ามเนื้อสเตอโนไคลโดมาสตอยด์

ไม่มีเกณฑ์ที่แน่นอนสำหรับระยะเวลาการผ่าตัด ในอาตาแต่กำเนิด ควรทำก่อนวัยเรียน ส่วนอาตาที่เกิดขึ้นภายหลัง ควรสังเกตอาการอย่างน้อยหนึ่งปีและยืนยันมุม AHP ที่สามารถทำซ้ำได้จากการตรวจหลายครั้งก่อนผ่าตัด

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาแบบประคับประคอง

• การรักษาด้วยปริซึม: มีวิธีปริซึมผสมที่รวมผลการยับยั้งอาตาจากการหุบตาและการแก้ไขการหันหน้า
• การรักษาด้วยยา: มีรายงานการปรับปรุงอาการตากระตุกด้วยการฉีดอะโมบาร์บิทัลทางหลอดเลือดดำ (อยู่นอกเหนือการคุ้มครองของประกัน) ยืนยันประสิทธิภาพของแบคโลเฟน (อยู่นอกเหนือการคุ้มครองของประกัน) สำหรับตากระตุกที่เกิดขึ้นภายหลัง

การผ่าตัดรักษา: เมื่อวัตถุประสงค์หลักคือการแก้ไขตำแหน่งศีรษะที่ผิดปกติ

แนะนำแนวทางแบบเป็นขั้นตอนดังนี้:

ขั้นตอนแรก: วิธี Anderson

ทำการเลื่อนกล้ามเนื้อที่ทำงานร่วมกันไปในทิศทางของจุดหยุดนิ่ง (ทำให้อ่อนแรง) การเลื่อนแต่ละครั้ง 6 มม. ให้ผลการแก้ไข 10-15 องศา หากจุดหยุดนิ่งอยู่ทางด้านขวา ให้ทำการเลื่อนเท่ากันของกล้ามเนื้อเรกตัส外侧ตาขวาและกล้ามเนื้อเรกตัส内侧ตาซ้าย

หากการหันหน้าไม่ดีขึ้นหลังจากวิธี Anderson ให้สังเกตอาการ หากการมองเห็นหรือคุณภาพการมองเห็นดีขึ้น อาจสังเกตแบบประคับประคองร่วมกับการรักษาด้วยปริซึม ในบางกรณี การหันหน้าจะลดลงเมื่อเวลาผ่านไปเมื่อจุดหยุดนิ่งขยายและการจ้องมองคงที่

ขั้นตอนที่สอง: เพิ่มวิธี Goto

หากวิธี Anderson ได้ผลไม่เพียงพอ ให้เพิ่มการหดสั้น (เสริมกำลัง) ของกล้ามเนื้อร่วมในทิศทางตรงข้ามกับตำแหน่งนิ่ง การหดสั้นแต่ละครั้ง 4 มม. ให้ผลการแก้ไข 10–15 องศา

วิธี Kestenbaum / วิธี Parks

ในกรณี face turn รุนแรงที่มีมุมตำแหน่งนิ่ง >20 องศาและการมองเห็นค่อนข้างดี อาจเป็นทางเลือกแรก

เทคนิคการผ่าตัด	ปริมาณการผ่าตัด (การเลื่อนกล้ามเนื้อ rectus medialis ไปด้านหลัง - การเลื่อนกล้ามเนื้อ rectus lateralis ไปด้านหลัง - การหดสั้นของกล้ามเนื้อ rectus medialis - การหดสั้นของกล้ามเนื้อ rectus lateralis)
วิธี Parks (5-6-7-8)	5 มม. - 6 มม. - 7 มม. - 8 มม.
วิธี Plus One (6-7-8-9)	เพิ่มกล้ามเนื้อละ 1 มม.

วิธี Parks (วิธี straight flush) ถูกกำหนดโดยพิจารณาว่าการผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลมีประสิทธิภาพมากกว่าการผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอรัล และการผ่าตัดร่น (resection) มีประสิทธิภาพมากกว่าการผ่าตัดเลื่อน (recession) เมื่อตำแหน่งนิ่งอยู่ทางด้านขวา การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลของตาซ้าย 5 มม. การเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอรัลของตาขวา 6 มม. การร่นกล้ามเนื้อเรกตัสมีเดียลของตาขวา 7 มม. และการร่นกล้ามเนื้อเรกตัสแลเทอรัลของตาซ้าย 8 มม.

เนื่องจากเกี่ยวข้องกับการผ่าตัดร่น จึงควรทำหลังจากวัยเรียนเมื่อสามารถแยกโรคสมาธิสั้น (PAN) ได้อย่างเพียงพอ

วิธี Anderson

หลักการ: ทำให้กล้ามเนื้อร่วมในทิศทางจุดหยุดนิ่งอ่อนแรงลง (เฉพาะการเลื่อนกลับ)

แรงแก้ไข: 10-15 องศาต่อ 6 มม.

ข้อดี: การผ่าตัดรุกรานน้อย มีพื้นที่สำหรับการผ่าตัดเพิ่มเติม

วิธี Kestenbaum/Parks

หลักการ: เลื่อนกลับและเลื่อนไปข้างหน้าของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนทั้งสี่ (ทำให้อ่อนแรง + เสริมแรง)

แรงแก้ไข: ประมาณ 20-25 องศาที่ 5-6-7-8 มม.

ข้อดี: ผลการแก้ไขที่เพียงพอสำหรับการหันหน้าในระดับมาก

การรักษาด้วยการผ่าตัด: เมื่อเป้าหมายหลักคือการลดอาการตากระตุก

ในกรณีที่ไม่มีตำแหน่งพักที่ชัดเจน หรือมีตำแหน่งพักอยู่ด้านหน้า ให้พิจารณาการผ่าตัดเพื่อลดอาการตากระตุกโดยตรง

• การผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนทั้งสี่มัดไปด้านหลังจำนวนมาก: กล้ามเนื้อเรกตัสด้านในและด้านนอกของตาทั้งสองข้างถูกย้ายไปด้านหลังของเส้นศูนย์สูตร เนื่องจากการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในและด้านนอกในปริมาณที่เท่ากันมักทำให้เกิดตาเหล่แบบออกด้านนอก ปริมาณการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในจึงลดลง 1-2 มม. แต่ละมัดจะถูกเลื่อนไป 8-12 มม. มีรายงานว่าการมองเห็นดีขึ้น 1-3 ระดับ ลดความกว้างของการสั่นของตา แต่ไม่ส่งผลต่อความถี่
• วิธี Faden (การเย็บด้านหลัง): ใช้เป็นหลักในกลุ่มอาการยับยั้งการสั่นของลูกตา มักใช้ร่วมกับการผ่าตัดเลื่อนกล้ามเนื้อไปด้านหลัง

การผ่าตัดสำหรับ AHP แนวตั้ง

เพื่อแก้ไขคางที่ยกขึ้น ให้ทำการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสอินฟีเรียร์ทั้งสองข้างกลับข้างละ 7-8 มม. และทำให้กล้ามเนื้อเรกตัสซุพีเรียร์ทั้งสองข้างสั้นลงข้างละ 7-8 มม. สำหรับคางที่หุบเข้า มีรายงานการผสมผสานระหว่างการย้ายกล้ามเนื้อออบลีกอินฟีเรียร์ไปข้างหน้าและการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสซุพีเรียร์กลับ สำหรับการเอียงศีรษะ ให้ทำการผ่าตัดกล้ามเนื้อเฉียงหรือการย้ายกล้ามเนื้อเรกตัสแนวตั้ง

กรณีที่มีตาเหล่ร่วมด้วย

เมื่อมีอาการตากระตุกและตาเหล่ร่วมกัน ให้ความสำคัญกับการจัดแนวของตาที่ใช้ในการจ้อง และปรับปริมาณตาเหล่ด้วยการผ่าตัดที่ตาที่ไม่ได้ใช้ในการจ้อง

ข้อควรระวังและผลข้างเคียงในการรักษา

บางกรณีอาจพบการหันหน้ากลับมาหลังผ่าตัด จึงจำเป็นต้องติดตามผลเป็นระยะเวลาหนึ่งเพื่อกำหนดปริมาณการผ่าตัดเพิ่มเติม อัตราความสำเร็จรายงานอยู่ระหว่าง 50–100% อุบัติการณ์ของตาเหล่ทุติยภูมิรายงานที่ 11% โดยปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ตามัวสองตารุนแรง ประวัติการรักษาด้วยโบทูลินัมทอกซิน และปริมาณการเลื่อนกล้ามเนื้อกลับมาก การผ่าตัดซ้ำถือว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ รวมถึงการทำให้กล้ามเนื้อที่เคยสั้นลงสั้นลงอีก 5 มม. หรือการเพิ่มการเย็บตรึงด้านหลัง (เทคนิค Faden) ที่กล้ามเนื้อที่เลื่อนกลับ

Q อาการหันศีรษะสามารถกลับมาเป็นซ้ำหลังการผ่าตัดได้หรือไม่?

A

มีความเป็นไปได้ที่จะกลับมาเป็นซ้ำ อัตราความสำเร็จอยู่ระหว่าง 50–100% ตามรายงานต่างๆ เมื่อเกิดซ้ำ การผ่าตัดซ้ำโดยการทำให้กล้ามเนื้อที่เคยสั้นลงสั้นลงอีก หรือการเพิ่มการเย็บตรึงด้านหลัง (วิธี Faden) ให้กับกล้ามเนื้อที่ถูกเลื่อนกลับถือว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ การติดตามผลหลังการผ่าตัดเป็นระยะเวลาหนึ่งเป็นสิ่งสำคัญ

Q มีการผ่าตัดเพื่อหยุดอาการตาสั่นเองหรือไม่?

A

ปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่สามารถหยุดอาการตาสั่นได้อย่างสมบูรณ์ การผ่าตัดเลื่อนกลับกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนทั้งสี่มัดอย่างมากสามารถลดแอมพลิจูดของอาการตาสั่นและเพิ่มความคมชัดของการมองเห็นได้ แต่ไม่มีผลต่อความถี่ ดูรายละเอียดในหัวข้อ “การรักษาโดยการผ่าตัด: เมื่อเป้าหมายหลักคือการลดอาการตาสั่น”

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

การผ่าตัดอาการตาสั่นขึ้นอยู่กับหลักการสองประการ ¹⁾.

การตรึง

ประสิทธิภาพของกล้ามเนื้อลดลง: การเลื่อนกล้ามเนื้อนอกลูกตากลับไปด้านหลังทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของกล้ามเนื้อลดลง

การลดอาการตากระตุก: แอมพลิจูดการแกว่งของลูกตา (แอมพลิจูด) ลดลง และการจ้องมองคงที่เสถียรขึ้น

การขยายโซนศูนย์: บริเวณที่อาการตากระตุกน้อยที่สุดขยายกว้างขึ้นหลังการผ่าตัด ทำให้การมองเห็นดีขึ้น

การย้ายตำแหน่ง

การย้ายจุดหยุดนิ่ง: การรวมกันของการเลื่อนกล้ามเนื้อนอกลูกตากลับและการทำให้สั้นลงจะย้ายจุดหยุดนิ่งไปยังตำแหน่งปฐมภูมิของตา

การแก้ไข AHP: เนื่องจากอาตามีน้อยที่สุดเมื่อมองตรงไปข้างหน้า จึงไม่จำเป็นต้องจัดศีรษะในท่าที่ผิดปกติ

วิธี Anderson ใช้หลักการตรึงเป็นหลัก โดยการเลื่อนกล้ามเนื้อที่ไปยังจุดหยุดนิ่งกลับ จะจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาและย้ายตำแหน่งของจุดหยุดนิ่ง

วิธี Kestenbaum และวิธี Parks ใช้ทั้งการตรึงและการย้ายตำแหน่ง โดยการรวมการเลื่อนกลับและการตัดสั้นของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนทั้งสี่มัด ลูกตาจะถูกเคลื่อนออกจากจุดหยุดนิ่งและจัดตำแหน่งใหม่ไปยังท่าแรกเริ่ม¹⁾

ในการกำหนดปริมาณการผ่าตัด การผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านในมีผลมากกว่าการผ่าตัดกล้ามเนื้อเรกตัสด้านนอก และการเลื่อนกลับมีผลมากกว่าการตัดสั้น ปริมาณการผ่าตัดของวิธี Parks (5-6-7-8 มม.) ได้รับการออกแบบโดยคำนึงถึงความแตกต่างของผลของกล้ามเนื้อนี้

ในการเลื่อนกลับครั้งใหญ่ของกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนทั้งสี่มัด ความตึงของกล้ามเนื้อนอกลูกตาของทั้งสองข้างจะลดลงมากที่สุดเท่าที่เป็นไปได้เพื่อลดแอมพลิจูดของอาตา อย่างไรก็ตาม เชื่อว่าไม่มีผลต่อความถี่

---

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานระยะการวิจัย)

สำหรับผู้ป่วย: กรุณาอ่าน

เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรือการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับผู้เชี่ยวชาญเกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต

การปรับเทคนิคและปริมาณการผ่าตัดให้เหมาะสม

ในเทคนิคที่ผสมผสานวิธี Kestenbaum ร่วมกับการตัดกล้ามเนื้อให้สั้นลงและการเย็บตรึง (tacking) ได้ทำการเลื่อนกล้ามเนื้อเรกตัสแนวนอนไปด้านหลังแบบสมมาตรและเย็บตรึงระยะ 5.5–10 มม. ในผู้ป่วย 42 ราย (อายุ 4–57 ปี) ค่ามัธยฐานของการหันศีรษะก่อนผ่าตัด 30 องศาได้รับการแก้ไขเป็น 0 องศาทันทีหลังผ่าตัด และในการติดตามผลระยะยาวอยู่ที่ 10 องศา ²⁾.

มีการเปรียบเทียบโปรโตคอลสองแบบของการผ่าตัด Kestenbaum แบบดัดแปลงในผู้ป่วยเด็กที่มีอาการตากระตุก 92 ราย หลังติดตามผลเฉลี่ย 33 เดือน กลุ่มที่ใช้วิธีดัดแปลงของ Parks ร้อยละ 88.2 และกลุ่มโปรโตคอลอื่นร้อยละ 87.8 สามารถลดการหันหน้าให้เหลือน้อยกว่า 10 องศา²⁾.

การผ่าตัด Kestenbaum แบบดัดแปลงขยายใหญ่ทำในผู้ป่วยตาเขแต่กำเนิด 50 ราย หลังผ่าตัด ผู้ป่วย 80% ไม่มีท่าศีรษะผิดปกติ อย่างไรก็ตาม พบผู้ป่วยบางรายมีภาวะตาเหล่แบบ exophoria หรือ exotropia หลังผ่าตัด ²⁾.

การประเมินวิธี Anderson แบบขยายใหญ่

วิธี Anderson แบบขยายใหญ่สำหรับตาเขในทารกที่ไม่ทราบสาเหตุได้รับการประเมินแบบไปข้างหน้า ในกรณีที่มีค่าเฉลี่ยการหันศีรษะก่อนผ่าตัด 32.5±5.8 องศา หลังผ่าตัด amplitude และ frequency ของตาเขลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และความคงตัวของลูกตาดีขึ้น ²⁾.

การผ่าตัด Anderson ขนาดสูงทำในผู้ป่วยตาเขในทารกที่มีตาตำแหน่งตรง 29 ราย (อายุเฉลี่ยขณะผ่าตัด 7 ปี ช่วง 4–44 ปี) ค่าเฉลี่ยการหันศีรษะก่อนผ่าตัดคือ 35 องศาที่ระยะ 5 เมตร และ 20 องศาที่ 0.3 เมตร โดยทำ recession ของกล้ามเนื้อร่วมขนาด 9–16 มม. ¹⁾.

แนวทางการผ่าตัดอื่นๆ

รายงานผลการผ่าตัดในผู้ป่วยตาเขแต่กำเนิด 32 ราย โดยรวม 72% มีการหันศีรษะลดลงเหลือ 15 องศาหรือน้อยกว่า และ 35% ดีขึ้นเหลือ 5 องศาหรือน้อยกว่า อย่างไรก็ตาม 9% มีการแก้ไขเกิน 10 องศาขึ้นไป ²⁾.

การทำ plication ของกล้ามเนื้อเรกตัสได้ดำเนินการในผู้ป่วย AHP ที่เกี่ยวข้องกับอาตา 4 ราย ระหว่างการติดตามผล 6–18 เดือน AHP เฉลี่ยลดลงจาก 22.5 องศาเหลือ 2.5 องศา²⁾.

การตัดเอ็นและเย็บกลับ (tenotomy and reattachment) มีรายงานว่าขยาย null zone แต่มีข้อเสียคือรบกวนสัญญาณป้อนกลับจากตัวรับความรู้สึก Proprioceptor ของกล้ามเนื้อนอกลูกตา และผลลัพธ์ยังผสมกัน¹⁾ การฉีดโบทูลินัมทอกซินเข้าบริเวณ retrobulbar ทำให้กล้ามเนื้อนอกลูกตาอ่อนแรงและลดอาตา แต่ผลเป็นเพียงชั่วคราว และมีผลข้างเคียง เช่น การสูญเสียการเคลื่อนไหวของตาตามสรีรวิทยา ภาพซ้อน และหนังตาตก¹⁾.

---

8. เอกสารอ้างอิง

1. Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
2. Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.