Метод Андерсона
Принцип: ослабление (только рецессия) синергистов в направлении точки покоя
Корригирующая сила: 10–15 градусов при 6 мм каждой мышцы
Преимущества: малая травматичность операции, возможность дополнительного вмешательства
Операция Кестенбаума-Андерсона
Ключевые моменты
Заголовок раздела «Ключевые моменты»1. Операция Кестенбаума–Андерсона
Заголовок раздела «1. Операция Кестенбаума–Андерсона»Операция Кестенбаума–Андерсона — это общее название косоглазых операций, выполняемых пациентам с нистагмом. У многих пациентов с нистагмом существует «точка покоя» (null point) — направление взгляда, при котором амплитуда нистагма минимальна. Для фиксации в этой точке пациенты принимают аномальное положение головы (АПГ). Цель операции — механически переместить точку покоя в первичную позицию (прямой взгляд) и устранить АПГ.
В 1953 году Андерсон и Кестенбаум независимо предложили эту методику. Андерсон предложил рецессию синергичных мышц (yoke muscles) в направлении точки покоя, а Кестенбаум — резекцию и рецессию всех четырех горизонтальных прямых мышц. Оригинальный метод Кестенбаума предполагал смещение каждой мышцы на 5 мм, но этого оказалось недостаточно для коррекции типичного АПГ. В 1973 году Паркс модифицировал метод до «5, 6, 7, 8» (метод straight flush), который стал наиболее широко используемой базовой техникой.
Операции при нистагме основаны на двух принципах1).
- Иммобилизация: снижение эффективности мышц для ослабления нистагма
- Перемещение: смещение нулевой точки в первичную позицию взора
Частота АГП варьирует от 19% до 94% по разным данным. Наиболее частым симптомом является горизонтальный поворот лица, но также могут наблюдаться вертикальное поднятие или опускание подбородка и наклон головы.
Q
В чем разница между операцией Кестенбаума и Андерсона?
A
Метод Андерсона включает только рецессию (ослабление) двух синергистов в направлении нулевой точки. Метод Кестенбаума включает рецессию и резекцию (усиление) всех четырех горизонтальных прямых мышц. Оригинальный метод Андерсона дает меньший объем операции и ограниченный корригирующий эффект, тогда как оригинальный метод Кестенбаума (и модификация Паркса) обеспечивает больший корригирующий эффект. В Японии рекомендуется поэтапный подход: сначала метод Андерсона, а при недостаточном эффекте — добавление метода Кестенбаума.
2. Основные симптомы и клинические признаки
Заголовок раздела «2. Основные симптомы и клинические признаки»Субъективные симптомы
Заголовок раздела «Субъективные симптомы»Основные формы AHP, проявляющиеся у пациентов с нистагмом, следующие.
- Поворот лица (face turn): наиболее частый. Для совмещения точки покоя в горизонтальном направлении с центром лицо поворачивается влево или вправо. Составляет 47,5% всех случаев AHP2)
- Поднятие подбородка (chin elevation): наблюдается, когда точка покоя находится при взгляде вниз
- Опускание подбородка (chin depression): наблюдается, когда точка покоя находится при взгляде вверх
- Наклон головы (head tilt): при ротаторном нистагме голова наклоняется
- Снижение остроты зрения: в позициях, отличных от точки покоя, нистагм усиливается, фиксация становится нестабильной, что ухудшает зрительную функцию
Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)
Заголовок раздела «Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)»По двигательным характеристикам нистагм делится на маятникообразный и толчкообразный. Сенсорный нистагм чаще маятникообразный, остальные типы — преимущественно толчкообразные.
- Точка покоя (null point) : направление взгляда, при котором амплитуда нистагма минимальна. При врожденном моторном нистагме интенсивность нистагма часто меняется в зависимости от положения глаз (позиционный нистагм).
- Связь направления АГП с положением глаз : если нистагм усиливается при повороте глаз вправо, пациент предпочитает положение глаз влево и поворачивает лицо вправо.
- Угол АГП : измеряется гониометром. Хирургическое вмешательство рассматривается при АГП более 20 градусов.
- Возможность улучшения зрения : после операции у 43% пациентов улучшается максимальная корригированная острота зрения, а время распознавания сокращается на 60%.
3. Причины и факторы риска
Заголовок раздела «3. Причины и факторы риска»Нистагм с АГП подразделяется на следующие причины2).
- Врожденный нистагм (синдром врожденного/инфантильного нистагма) : наиболее частое показание для операции Кестенбаума-Андерсона. Возникает в течение первых 6 месяцев жизни.
- Приобретенный нистагм : связан с неврологическими заболеваниями (поражения ствола мозга и мозжечка), глазными болезнями и другими афферентными нарушениями. Требуется дополнительное обследование (например, МРТ головы).
- Периодический альтернирующий нистагм (ПАН): направление нистагма периодически меняется, и положение АГП также изменяется. Поскольку предпосылка для операции по перемещению точки покоя не выполняется, метод Кестенбаума и метод Паркса не показаны.
Факторами риска вторичного косоглазия являются тяжелая бинокулярная амблиопия, предшествующее лечение ботулиническим токсином и большая рецессия четырех горизонтальных прямых мышц; частота встречаемости составляет 11%.
Q
Почему при периодическом альтернирующем нистагме (ПАН) избегают операции?
A
При ПАН направление нистагма периодически меняется, и положение точки покоя также смещается со временем. Методы Кестенбаума и Паркса основаны на предположении, что точка покоя постоянна, поэтому при ПАН адекватная коррекция невозможна. При ПАН эффективна большая рецессия четырех горизонтальных прямых мышц.
4. Диагностика и методы обследования
Заголовок раздела «4. Диагностика и методы обследования»Предоперационная оценка включает следующие пункты.
- Рефракционное исследование под циклоплегией: обязательно проводится, так как часто встречаются астигматизм и анизометропия
- Оценка точки покоя: подтверждение того, что точка покоя одна и остается стабильной с течением времени, при многократных осмотрах
- Измерение угла АГП: с помощью гониометра, один рычаг устройства выравнивается по зрительной оси, другой — по оси головы, измеряется угол поворота лица. Также возможно измерение с помощью приложения для смартфона (например, EyeTilt)2)
- Оценка с призмами: регистрируется степень, при которой ношение призм улучшает положение головы
- Запись нистагма: регистрация электроокулограммы (ЭОГ) или видеозапись для оценки амплитуды, частоты и формы волны
Важны следующие дифференциальные диагнозы:
| Дифференциальное заболевание | Ключевые отличия |
|---|---|
| Периодический альтернирующий нистагм (ПАН) | Изменение направления нистагма при наблюдении в течение 1 минуты и более |
| Синдром подавления нистагма | Нистагм уменьшается при конвергенции, необходимо отличать от сходящегося косоглазия |
| Врожденная мышечная кривошея | Неглазная аномальная поза головы, укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы |
Установленных критериев для сроков операции не существует. При врожденном нистагме операцию обычно проводят до школьного возраста, при приобретенном — после наблюдения в течение как минимум 1 года и подтверждения воспроизводимого угла аномальной позы головы при нескольких осмотрах.
5. Стандартные методы лечения
Заголовок раздела «5. Стандартные методы лечения»Консервативное лечение
Заголовок раздела «Консервативное лечение»- Призматическая терапия: существует метод композитных призм, сочетающий подавление нистагма за счет конвергенции и коррекцию поворота лица
- Медикаментозное лечение: сообщается об улучшении нистагма при внутривенном введении амобарбитала (вне инструкции). Эффективность баклофена (вне инструкции) подтверждена при приобретенном ПАН
Хирургическое лечение: при основной цели коррекции аномального положения головы
Заголовок раздела «Хирургическое лечение: при основной цели коррекции аномального положения головы»Рекомендуется следующий поэтапный подход.
Первый этап: метод Андерсона
Выполняется рецессия (ослабление) синергичных мышц в направлении точки покоя. Каждая рецессия на 6 мм дает корригирующий эффект в 10–15 градусов. Если положение покоя находится справа, проводится равная рецессия правой наружной прямой и левой внутренней прямой мышц.
Если после метода Андерсона поворот лица не улучшается, проводится наблюдение. При улучшении зрения или качества зрения можно наблюдать консервативно с добавлением призматической терапии. В некоторых случаях поворот лица со временем уменьшается по мере расширения зоны покоя и стабилизации фиксации.
Второй этап: добавление метода Гото
Если метод Андерсона недостаточно эффективен, добавляют укорочение (укрепление) синергиста в направлении, противоположном статическому положению. Укорочение на 4 мм дает корригирующий эффект в 10–15 градусов.
Метод Кестенбаума / метод Паркса
При выраженном повороте лица с углом статического положения более 20 градусов и относительно хорошем зрении может быть использован как метод первого выбора.
| Методика | Объем операции (рецессия медиальной прямой мышцы - рецессия латеральной прямой мышцы - резекция медиальной прямой мышцы - резекция латеральной прямой мышцы) |
|---|---|
| Метод Паркса (5-6-7-8) | 5 мм - 6 мм - 7 мм - 8 мм |
| Метод Plus one (6-7-8-9) | Увеличение каждой мышцы на 1 мм |
Метод Parks (метод straight flush) дозируется с учетом того, что операция на внутренней прямой мышце более эффективна, чем на наружной, а рецессия более эффективна, чем резекция. Если положение покоя находится справа, то выполняется рецессия левой внутренней прямой мышцы на 5 мм, рецессия правой наружной прямой мышцы на 6 мм, резекция правой внутренней прямой мышцы на 7 мм и резекция левой наружной прямой мышцы на 8 мм.
Поскольку операция включает резекцию, ее желательно проводить в школьном возрасте и старше, когда ПАН (патологическая адаптация нистагма) достаточно исключена.
Метод Кестенбаума/Паркса
Принцип: передне-заднее смещение (ослабление + усиление) четырех прямых мышц
Корригирующая сила: около 20–25 градусов при смещении на 5-6-7-8 мм
Преимущества: достаточный корригирующий эффект при значительном повороте лица
Хирургическое лечение: с целью уменьшения нистагма
Заголовок раздела «Хирургическое лечение: с целью уменьшения нистагма»У пациентов без четкой нулевой зоны или с нулевой зоной в прямом положении рассматривается операция, направленная на уменьшение самого нистагма.
- Большая рецессия четырех прямых мышц: перемещение медиальных и латеральных прямых мышц обоих глаз кзади от экватора. При равной рецессии медиальных и латеральных прямых мышц часто возникает экзотропия, поэтому рецессию медиальных прямых мышц уменьшают на 1–2 мм. Рецессия каждой мышцы составляет 8–12 мм. Сообщается об улучшении остроты зрения на 1–3 строки. Уменьшает амплитуду нистагма, но не влияет на частоту.
- Метод Фадена (задняя фиксация): в основном используется при синдроме блокирования нистагма. Часто комбинируется с рецессией.
Хирургическое лечение вертикального АГП
Заголовок раздела «Хирургическое лечение вертикального АГП»Для коррекции подъема подбородка выполняют рецессию обеих нижних прямых мышц на 7–8 мм и резекцию обеих верхних прямых мышц на 7–8 мм. При опущении подбородка описана комбинация передней транспозиции нижней косой мышцы и рецессии верхней прямой мышцы. При наклоне головы выполняют операции на косых мышцах или транспозицию вертикальных прямых мышц.
Случаи с сопутствующим косоглазием
Заголовок раздела «Случаи с сопутствующим косоглазием»При сочетании нистагма и косоглазия приоритет отдается выравниванию фиксирующего глаза, а объем операции на нефиксирующем глазу корректируется в зависимости от величины косоглазия.
Q
Может ли поворот лица рецидивировать после операции?
A
Возможен рецидив. Сообщаемая частота успеха варьирует от 50 до 100%. При рецидиве повторная операция с дополнительной резекцией ранее укороченной мышцы или задней фиксацией (метод Фадена) рецессированной мышцы считается безопасной и эффективной. После операции важно наблюдение в течение определенного периода.
Q
Существует ли операция, которая полностью останавливает нистагм?
A
На данный момент не существует метода лечения, который бы полностью останавливал нистагм. Массивная рецессия четырёх прямых мышц может уменьшить амплитуду нистагма и улучшить остроту зрения, но, как считается, не влияет на частоту. Подробнее см. в разделе «Хирургическое лечение: когда основной целью является уменьшение нистагма».
6. Патофизиология и подробный механизм развития
Заголовок раздела «6. Патофизиология и подробный механизм развития»Хирургия нистагма основана на следующих двух принципах1).
Иммобилизация
Снижение эффективности мышц: рецессия экстраокулярных мышц снижает их рабочую эффективность.
Ослабление нистагма: уменьшается размах (амплитуда) колебаний глаз, фиксация становится более стабильной.
Расширение нулевой зоны: после операции диапазон, в котором нистагм минимален, расширяется, что улучшает зрительную функцию.
Перемещение
Перемещение точки покоя: Комбинация рецессии и резекции наружных прямых мышц перемещает точку покоя в первичное положение.
Устранение АГП: Поскольку нистагм минимален при взгляде прямо, необходимость в аномальном положении головы отпадает.
Метод Андерсона в основном использует принцип иммобилизации. Рецессия мышцы, действующей в направлении точки покоя, ограничивает движение глаза и перемещает точку покоя.
Методы Кестенбаума и Паркса используют как иммобилизацию, так и перемещение. Комбинация рецессии и резекции четырех горизонтальных прямых мышц перемещает глаз от точки покоя в направлении первичного положения1).
При расчете объема операции эффект от операции на медиальной прямой мышце больше, чем на латеральной, а эффект от рецессии больше, чем от резекции. Объем операции по методу Паркса (5-6-7-8 мм) разработан с учетом этой разницы в мышечном эффекте.
При массивной рецессии четырех горизонтальных прямых мышц амплитуда нистагма уменьшается за счет максимального ослабления натяжения наружных мышц обоих глаз. Однако считается, что частота нистагма не изменяется.
7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)
Заголовок раздела «7. Последние исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)»Оптимизация хирургической техники и объема операции
Заголовок раздела «Оптимизация хирургической техники и объема операции»В модификации метода Kestenbaum, сочетающей укорочение мышц и подшивание, у 42 пациентов (4–57 лет) проводили симметричную рецессию и подшивание горизонтальных прямых мышц на 5,5–10 мм. Медианный предоперационный поворот головы 30° был скорректирован до 0° сразу после операции, а при длительном наблюдении составил 10°2).
Два протокола модифицированной операции Кестенбаума были сравнены у 92 пациентов с инфантильным нистагмом. При среднем наблюдении 33 месяца 88,2% в группе модификации Паркса и 87,8% в другой группе протокола достигли поворота лица менее 10 градусов2).
Расширенная модифицированная операция Кестенбаума была выполнена у 50 пациентов с врожденным нистагмом. После операции АГП исчезла у 80% пациентов. С другой стороны, у некоторых пациентов после операции наблюдалась экзотропия или экзофория2).
Оценка расширенного метода Андерсона
Заголовок раздела «Оценка расширенного метода Андерсона»Расширенная операция Андерсона при идиопатическом инфантильном нистагме была оценена проспективно. У пациентов со средним предоперационным поворотом головы 32,5±5,8 градуса после операции амплитуда и частота нистагма значительно снизились, а стабильность глаз улучшилась2).
Высокодозная операция Андерсона была выполнена 29 пациентам с инфантильным нистагмом в ортотропном положении (медиана возраста на момент операции 7 лет, диапазон 4–44 года). Предоперационный поворот головы составлял в среднем 35 градусов на расстоянии 5 м и 20 градусов на 0,3 м, была выполнена рецессия синергичных мышц на 9–16 мм1).
Другие хирургические подходы
Заголовок раздела «Другие хирургические подходы»Сообщены результаты операций у 32 пациентов с врожденным нистагмом. В целом у 72% поворот головы уменьшился до 15 градусов и менее, у 35% — до 5 градусов и менее. Однако у 9% наблюдалась гиперкоррекция на 10 градусов и более2).
Пликация прямых мышц была выполнена 4 пациентам с нистагм-ассоциированной аномальной позой головы (АПГ). При наблюдении в течение 6–18 месяцев АПГ уменьшилась в среднем с 22,5 до 2,5 градуса2).
Тенотомия и рефиксация (tenotomy and reattachment) сообщается как метод расширения нулевой зоны, но имеет недостаток в виде нарушения обратной связи от проприорецепторов экстраокулярных мышц, и результаты неоднозначны1). Ретробульбарная инъекция ботулинического токсина ослабляет экстраокулярные мышцы и уменьшает нистагм, но эффект временный, и имеются побочные эффекты, такие как потеря физиологических движений глаз, диплопия и птоз1).
8. Список литературы
Заголовок раздела «8. Список литературы»- Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
- Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.