Cirurgia de Kestenbaum-Anderson

Pontos-chave em um relance

A cirurgia de Kestenbaum-Anderson é uma cirurgia de estrabismo para corrigir a posição anormal da cabeça (rotação facial) em pacientes com nistagmo.
Ela move o ponto nulo (direção do olhar onde o nistagmo é mínimo) para a posição primária do olho, melhorando a função visual.
Anderson e Kestenbaum propuseram a cirurgia independentemente em 1953, e o método de Parks ‘5-6-7-8’ tornou-se amplamente difundido.
No Japão, recomenda-se uma abordagem gradual: o método de Anderson como primeira escolha, e os métodos de Kestenbaum ou Parks aplicados se o efeito for insuficiente.
Após a cirurgia, até 43% dos pacientes apresentam melhora na melhor acuidade visual corrigida.
A taxa de sucesso da cirurgia varia de 50 a 100% conforme os relatos, podendo ser necessária uma nova cirurgia.

1. O que é a cirurgia de Kestenbaum-Anderson?

A cirurgia de Kestenbaum-Anderson é um termo geral para cirurgias de estrabismo realizadas em pacientes com nistagmo. A maioria dos pacientes com nistagmo apresenta um “ponto nulo” (null point), ou seja, uma direção do olhar na qual a amplitude do nistagmo é mínima. O paciente adota uma posição anômala da cabeça (anomalous head position; AHP) para fixar nesse ponto. O objetivo da cirurgia é mover mecanicamente o ponto nulo para a posição primária do olhar (olhar reto para frente), eliminando assim a AHP.

Em 1953, Anderson e Kestenbaum propuseram independentemente essa técnica cirúrgica. Anderson propôs a ressecção dos músculos yokes na direção do ponto nulo, enquanto Kestenbaum propôs a ressecção e recessão dos quatro músculos retos horizontais. O método original de Kestenbaum envolvia manipulação de 5 mm em cada músculo, mas foi considerado insuficiente para corrigir a AHP típica. Em 1973, Parks modificou para o método “5, 6, 7, 8” (método straight flush), que se tornou a técnica básica mais amplamente utilizada atualmente.

A cirurgia do nistagmo baseia-se em dois princípios ¹⁾.

Imobilização (Immobilisation): Reduzir a eficiência muscular para atenuar o nistagmo.
Relocalização: mover o ponto de repouso para a primeira posição do olho

A incidência de AHP varia de 19% a 94% de acordo com os relatos. O sintoma mais comum é o giro facial horizontal (face turn), mas também há casos que apresentam elevação ou abaixamento vertical do queixo ou inclinação da cabeça (head tilt).

Q Qual é a diferença entre a cirurgia de Kestenbaum e a cirurgia de Anderson?

O método de Anderson realiza apenas a recessão (enfraquecimento) de dois músculos sinergistas na direção do ponto de repouso. O método de Kestenbaum realiza recessão e ressecção (avanço) de todos os quatro músculos retos horizontais. O método original de Anderson tem pequena quantidade cirúrgica e poder corretivo limitado, mas o método original de Kestenbaum (e a modificação de Parks) pode proporcionar maior efeito corretivo. No Japão, recomenda-se uma abordagem gradual: primeiro realizar o método de Anderson e, se o efeito for insuficiente, adicionar o método de Kestenbaum.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas Subjetivos

As principais formas de AHP apresentadas por pacientes com nistagmo são as seguintes:

Rotação facial (face turn): Mais frequente. O rosto é virado para a esquerda ou direita para alinhar o ponto de parada horizontal com a frente. Representa 47,5% de todos os AHP²⁾
Elevação do queixo (chin elevation): Observada quando o ponto de parada está no olhar para baixo
Depressão do queixo (chin depression): Observada quando o ponto de parada está no olhar para cima
Inclinação da cabeça (head tilt): Inclinar a cabeça na presença de nistagmo rotatório
Redução da acuidade visual: Em posições oculares diferentes do ponto de parada, o nistagmo piora e a fixação torna-se instável, resultando em declínio da função visual

Achados Clínicos (Achados Confirmados pelo Médico no Exame)

Com base nas características do movimento do nistagmo, ele é dividido em nistagmo pendular e nistagmo em sacudida. O nistagmo sensorial geralmente é pendular, enquanto os outros tipos são mais frequentemente em sacudida.

Ponto nulo (null point): Direção do olhar onde a amplitude do nistagmo é mínima. No nistagmo motor congênito, a intensidade do nistagmo frequentemente varia com a posição do olho (nistagmo posicional).
Relação entre direção da AHP e posição ocular: Se o nistagmo piora ao olhar para a direita, o paciente prefere olhar para a esquerda e vira a cabeça para a direita.
Ângulo da AHP: Medido com goniômetro (transferidor articulado). A intervenção cirúrgica é considerada quando a AHP excede 20 graus.
Possibilidade de melhora da visão: Após a cirurgia, a melhor acuidade visual corrigida melhora em 43% dos pacientes, e o tempo de reconhecimento é reduzido em 60%.

3. Causas e Fatores de Risco

O nistagmo associado à AHP é geralmente classificado nas seguintes causas ²⁾.

Nistagmo congênito (síndrome do nistagmo congênito/infantil): A indicação mais comum para a cirurgia de Kestenbaum-Anderson. Inicia-se nos primeiros 6 meses de vida
Nistagmo adquirido (acquired nystagmus): Associado a doenças neurológicas (lesões do tronco encefálico/cerebelo), doenças oculares e outros distúrbios aferentes. Exames complementares (como ressonância magnética de crânio) são necessários.
Nistagmo alternante periódico (PAN): A direção do nistagmo muda periodicamente, e a direção da posição compensatória da cabeça (AHP) também muda. Como a premissa da cirurgia de deslocamento do ponto de repouso não se aplica, é uma contraindicação para o método de Kestenbaum e o método de Parks.

Os fatores de risco para estrabismo secundário incluem ambliopia bilateral grave, histórico de tratamento com toxina botulínica e grande recessão dos quatro músculos retos horizontais, com incidência de 11%.

Q Por que a cirurgia é evitada no nistagmo periódico alternante (PAN)?

No PAN, a direção do nistagmo muda periodicamente e a posição do ponto de repouso também se move com o tempo. Os métodos de Kestenbaum e Parks planejam a quantidade cirúrgica assumindo que o ponto de repouso é fixo, portanto, a correção adequada não é obtida no PAN. Para PAN, a grande recessão dos quatro músculos retos horizontais é considerada eficaz.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Na avaliação pré-operatória, verifique os seguintes itens.

Exame de refração sob cicloplegia: Como astigmatismo e anisometropia são comuns, deve ser sempre realizado
Avaliação do ponto de fixação: Confirmar que há apenas um ponto de fixação e que ele permanece constante ao longo do tempo por meio de múltiplas consultas
Medição do ângulo AHP: Usando um goniômetro, um braço do dispositivo é alinhado ao eixo visual e o outro ao eixo da cabeça para medir o grau de rotação facial. Também pode ser medido com um aplicativo de smartphone (como EyeTilt) ²⁾
Avaliação com prismas: Registrar a potência do prisma que melhora a posição da cabeça durante o uso
Registro do nistagmo: Registro do eletro-oculograma (EOG) ou vídeo para avaliar amplitude, frequência e forma de onda

O seguinte diagnóstico diferencial é importante.

Diagnósticos diferenciais	Pontos de diferenciação
Nistagmo periódico alternante (PAN)	Direção do nistagmo muda com observação por mais de 1 minuto
Síndrome de supressão do nistagmo	Nistagmo reduz com convergência, deve ser diferenciado de esotropia
Torcicolo muscular congênito	AHP não ocular, encurtamento do músculo esternocleidomastóideo

Não há critério estabelecido para o momento da cirurgia. No nistagmo congênito, é recomendado antes da idade escolar; no nistagmo adquirido, após pelo menos um ano de observação e confirmação do ângulo AHP reprodutível em múltiplas consultas.

5. Tratamento Padrão

Tratamento Conservador

Terapia com prismas: Existe o método de prisma composto que combina o efeito de supressão do nistagmo por convergência e a correção do face turn.
Tratamento medicamentoso: Há relatos de melhora do nistagmo com injeção intravenosa de amobarbital (não coberto pelo seguro). A eficácia do baclofeno (não coberto pelo seguro) foi confirmada para nistagmo adquirido.

Tratamento cirúrgico: quando o objetivo principal é a correção da posição anormal da cabeça

A seguinte abordagem gradual é recomendada:

Primeiro estágio: Método de Anderson

Realiza-se a recessão (enfraquecimento) dos músculos sinergistas na direção do ponto de repouso. Cada recessão de 6 mm proporciona um efeito de correção de 10 a 15 graus. Se o ponto de repouso estiver à direita, realiza-se recessão igual do reto lateral direito e do reto medial esquerdo.

Se o face turn não melhorar após o método de Anderson, realiza-se observação. Se a visão ou a qualidade da visão melhorar, pode-se observar conservadoramente com terapia prismática. Em alguns casos, o face turn diminui gradualmente com a expansão do ponto de repouso e estabilização da fixação.

Segunda etapa: Adição do método de Goto

Se o método de Anderson for insuficiente, adiciona-se o encurtamento (fortalecimento) do músculo sinergista na direção oposta à posição de repouso. Cada encurtamento de 4 mm proporciona um efeito corretivo de 10 a 15 graus.

Método de Kestenbaum / Método de Parks

Em casos de face turn grave com ângulo de posição de repouso >20 graus e visão relativamente boa, pode ser a primeira escolha.

Técnica cirúrgica	Quantidade cirúrgica (recuo do reto medial - recuo do reto lateral - encurtamento do reto medial - encurtamento do reto lateral)
Método de Parks (5-6-7-8)	5mm - 6mm - 7mm - 8mm
Método Plus One (6-7-8-9)	Aumento de 1mm por músculo

O método de Parks (método straight flush) é quantificado considerando que a cirurgia do reto medial é mais eficaz que a do reto lateral, e que a ressecção é mais eficaz que o recuo. Quando a posição estática está no lado direito, o recuo do reto medial do olho esquerdo é de 5mm, o recuo do reto lateral do olho direito é de 6mm, a ressecção do reto medial do olho direito é de 7mm e a ressecção do reto lateral do olho esquerdo é de 8mm.

Por envolver ressecção, é preferível realizá-lo após a idade escolar, quando o TDAH (Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade) tiver sido suficientemente excluído.

Método de Anderson

Princípio: Enfraquecimento dos músculos sinergistas na direção do ponto de repouso (apenas recessão)

Força de correção: 10-15 graus por 6 mm

Vantagens: Invasão cirúrgica mínima, com espaço para cirurgia adicional

Método de Kestenbaum/Parks

Princípio: Recessão e ressecção dos quatro músculos retos horizontais (enfraquecimento + fortalecimento)

Força corretiva: aproximadamente 20-25 graus em 5-6-7-8 mm

Vantagem: Efeito corretivo suficiente para grande rotação facial

Tratamento Cirúrgico: Quando o objetivo principal é reduzir o nistagmo

Em casos sem uma posição de repouso clara ou com posição de repouso na frente, considera-se cirurgia com o objetivo de reduzir o próprio nistagmo.

Grande recuo dos quatro músculos retos horizontais: Os músculos retos mediais e laterais de ambos os olhos são deslocados posteriormente ao equador. Como o recuo igual dos retos mediais e laterais tende a causar exotropia, a quantidade de recuo do reto medial é reduzida em 1-2 mm. Cada um é recuado de 8 a 12 mm. Há relatos de melhora da visão em 1-3 níveis. Reduz a amplitude do nistagmo, mas não afeta a frequência.
Técnica de Faden (sutura posterior): Usada principalmente na síndrome de bloqueio do nistagmo. Frequentemente combinada com recessão.

Cirurgia para AHP vertical

Para correção do queixo levantado, realiza-se a recessão de 7-8 mm de cada músculo reto inferior bilateralmente e o encurtamento de 7-8 mm de cada músculo reto superior bilateralmente. Para o queixo retraído, foi relatada a combinação de transposição anterior do músculo oblíquo inferior com recessão do reto superior. Para inclinação da cabeça, realiza-se cirurgia dos oblíquos ou transposição dos retos verticais.

Casos com estrabismo

Quando nistagmo e estrabismo estão associados, prioriza-se o alinhamento do olho fixador, e a quantidade de estrabismo é ajustada pela cirurgia no olho não fixador.

Q A rotação da cabeça pode recorrer após a cirurgia?

Há possibilidade de recorrência. A taxa de sucesso varia de 50% a 100% conforme os relatos. Na recorrência, a reoperação com encurtamento adicional do músculo previamente encurtado ou adição de sutura de fixação posterior (método de Faden) ao músculo retrocedido é considerada segura e eficaz. O acompanhamento por um período após a cirurgia é importante.

Q Existe cirurgia para parar o nistagmo em si?

Atualmente, não há tratamento que pare completamente o nistagmo. A cirurgia de recessão ampla dos quatro músculos retos horizontais pode reduzir a amplitude do nistagmo e melhorar a acuidade visual, mas não afeta a frequência. Consulte a seção “Tratamento Cirúrgico: Quando o Objetivo Principal é Reduzir o Nistagmo” para detalhes.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado de Ocorrência

A cirurgia de nistagmo baseia-se em dois princípios ¹⁾.

Imobilização

Redução da eficiência muscular: A retração dos músculos extraoculares para trás diminui a eficiência de trabalho muscular.

Atenuação do nistagmo: A amplitude de oscilação do globo ocular (amplitude) diminui e a fixação se estabiliza.

Expansão da zona nula: A área onde o nistagmo é mínimo se expande após a cirurgia, melhorando a função visual.

Relocalização

Deslocamento do ponto de repouso: A combinação de retração e encurtamento dos músculos extraoculares desloca o ponto de repouso para a posição primária do olho.

Resolução do AHP: Como o nistagmo é mínimo ao olhar para frente, não há necessidade de adotar uma posição anormal da cabeça.

O método de Anderson utiliza principalmente o princípio da imobilização. Ao retroceder o músculo direcionado ao ponto de repouso, o movimento ocular é restringido e a posição do ponto de repouso é deslocada.

Os métodos de Kestenbaum e Parks utilizam tanto a imobilização quanto a relocalização. Combinando retrocesso e ressecção nos quatro músculos retos horizontais, o olho é afastado do ponto de repouso e reposicionado em direção à posição primária do olhar¹⁾.

Na determinação da quantidade cirúrgica, a cirurgia do músculo reto medial tem maior efeito que a do reto lateral, e o retrocesso tem maior efeito que a ressecção. A quantidade cirúrgica do método de Parks (5-6-7-8 mm) é projetada considerando essa diferença de efeito muscular.

No retrocesso maciço dos quatro músculos retos horizontais, a tensão dos músculos extraoculares de ambos os olhos é reduzida ao máximo para diminuir a amplitude do nistagmo. No entanto, acredita-se que não afeta a frequência.

7. Pesquisas mais recentes e perspectivas futuras (relatórios em fase de pesquisa)

Otimização da Técnica Cirúrgica e da Quantidade de Cirurgia

Na técnica que combina o método de Kestenbaum com encurtamento muscular e ancoragem (tacking), foi realizada retração simétrica e ancoragem dos músculos retos horizontais de 5,5 a 10 mm em 42 casos (4 a 57 anos). A mediana do desvio da cabeça pré-operatório de 30 graus foi corrigida para 0 grau imediatamente após a cirurgia e, no acompanhamento de longo prazo, foi de 10 graus ²⁾.

Dois protocolos da cirurgia de Kestenbaum modificada foram comparados em 92 pacientes com nistagmo infantil. Com seguimento médio de 33 meses, 88,2% no grupo da modificação de Parks e 87,8% no outro grupo de protocolo alcançaram face turn inferior a 10 graus²⁾.

A cirurgia de Kestenbaum modificada ampliada foi realizada em 50 pacientes com nistagmo congênito. Após a cirurgia, 80% dos pacientes perderam a posição anormal da cabeça. No entanto, alguns casos apresentaram exoforia ou exotropia pós-operatória ²⁾.

Avaliação do Método de Anderson Ampliado

O método de Anderson ampliado para nistagmo infantil idiopático foi avaliado prospectivamente. Em casos com desvio cefálico médio pré-operatório de 32,5±5,8 graus, a amplitude e frequência do nistagmo diminuíram significativamente após a cirurgia, e a estabilidade ocular melhorou ²⁾.

A cirurgia de Anderson em alta dose foi realizada em 29 pacientes com nistagmo infantil em posição primária (idade mediana na cirurgia de 7 anos, variação de 4 a 44 anos). O desvio cefálico médio pré-operatório foi de 35 graus a 5 m e 20 graus a 0,3 m, com recessão dos músculos sinergistas de 9 a 16 mm ¹⁾.

Outras Abordagens Cirúrgicas

Os resultados cirúrgicos de 32 pacientes com nistagmo congênito foram relatados. No geral, 72% tiveram redução do desvio cefálico para 15 graus ou menos, e 35% melhoraram para 5 graus ou menos. No entanto, 9% apresentaram hipercorreção de 10 graus ou mais ²⁾.

A plicatura do reto foi realizada em 4 casos de AHP relacionada ao nistagmo. Durante o acompanhamento de 6 a 18 meses, a AHP média diminuiu de 22,5 graus para 2,5 graus²⁾.

A tenotomia e reinserção (tenotomy and reattachment) tem sido relatada para expandir a zona nula, mas tem a desvantagem de prejudicar o sinal de feedback dos proprioceptores dos músculos extraoculares, e os resultados são mistos¹⁾. A injeção retrobulbar de toxina botulínica enfraquece os músculos extraoculares e reduz o nistagmo, mas o efeito é temporário, com efeitos colaterais como perda dos movimentos oculares fisiológicos, diplopia e ptose¹⁾.

8. Referências

Gurnani B, et al. Nystagmus: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology. 2025;19:1617-1647.
Al-Dabet S, et al. Anomalous head posture (AHP): a comprehensive review. Survey of Ophthalmology. 2025;70:771-816.