Baixa Visão Pediátrica (Pediatric Low Vision) é a perda irreversível da visão ou deficiência visual permanente em indivíduos com menos de 21 anos, que não pode ser melhorada por correção refrativa, tratamento médico ou intervenção cirúrgica.
Os critérios diagnósticos específicos são os seguintes:
BCVA 20/40 (0,5) ou inferior: melhor acuidade visual corrigida no olho de melhor visão
Redução da sensibilidade ao contraste: se a sensibilidade ao contraste for inferior a 1,4 unidades logarítmicas, BCVA 20/30 (0,6) ou inferior também se enquadra em baixa visão
Estreitamento do campo visual: campo visual inferior a 20 graus
Quanto à epidemiologia da deficiência visual infantil em países desenvolvidos, a deficiência visual cortical/cerebral (CVI) é conhecida como a causa mais frequente. Segundo relatório da OMS (2001), doenças do sistema nervoso central representam 28% da cegueira infantil em países desenvolvidos, e no Reino Unido, a CVI representa até 48% da deficiência visual grave e cegueira infantil. 2)
A deficiência visual pode ser confundida com deficiência intelectual ou comportamental, e o diagnóstico precoce e o suporte impactam significativamente os resultados do desenvolvimento.
QQual o nível de baixa visão que se enquadra na baixa visão pediátrica?
A
O critério é BCVA 20/40 (0,5) ou menos no melhor olho. Se a sensibilidade ao contraste for inferior a 1,4 unidades log, BCVA 20/30 (0,6) ou menos também se enquadra, e campo visual inferior a 20 graus também é considerado.
Os sinais de deficiência visual variam com a idade. Abaixo estão os principais sinais por faixa etária.
Idade
Principais sinais
Nascimento a 4 meses
Sensibilidade reduzida à luz forte, ausência ou atraso do reflexo de piscar, atraso no desenvolvimento do sorriso social, nistagmo
5 a 8 meses
Falta de contato visual, fixação inadequada em objetos ou rostos, estrabismo
9 a 24 meses
Não perceber as próprias mãos, ausência de movimentos intencionais das mãos ou braços
24 meses ou mais
Desajeitamento ao engatinhar, segurar objetos perto do rosto, dificuldade para subir e descer meio-fio/escadas
Idade escolar
Dificuldade de leitura, queixa de dor de cabeça
Atrasos na motricidade grossa e fina também são pistas importantes de deficiência visual. A dificuldade de leitura pode ser confundida com dificuldade de aprendizagem.
QQuais são os sinais de baixa visão em bebês e crianças pequenas?
A
Do nascimento aos 4 meses, observa-se ausência ou atraso do reflexo de piscar e atraso no desenvolvimento do sorriso social. Aos 5-8 meses, há falta de contato visual e fixação deficiente. Aos 9-24 meses, os sinais de alerta incluem não notar as mãos e falta de movimentos intencionais. O atraso motor grosso e fino também é um sinal importante que sugere deficiência visual.
Os achados clínicos característicos da CVI são mostrados abaixo. 2)
Variabilidade da função visual: Diminui temporariamente devido a epilepsia ou mau estado de saúde, causando dificuldades em ambientes visualmente complexos.
Efeito de aglomeração / simultanagnosia: 41% das crianças com CVI apresentam razão de aglomeração de 2,0 (em comparação com 4% das crianças sem CVI).
Preservação relativa da visão de cores: Devido à expressão de cor bilateral.
Redução da sensibilidade ao contraste: causa discrepância entre a função visual diária e a acuidade visual
Atraso na latência dos movimentos oculares guiados visualmente: atraso nas sacadas e fixação
Defeito de campo visual: apresenta padrão individual conforme o local da lesão
Fotofobia e paradoxical light gazing: este último é presumivelmente devido a lesão talâmica
Os distúrbios de cognição visual de alto nível (classificação de Dutton) incluem: distúrbio de reconhecimento (prosopagnosia: 15 em 20 casos), distúrbio de orientação (agnosia topográfica), distúrbio de percepção de profundidade (astereognosia), distúrbio de percepção de movimento (acinetopsia) e distúrbio de percepção simultânea (simultanagnosia). 2) A disfunção da via dorsal pode se manifestar como distúrbio de integração visuomotora e ataxia óptica.
O padrão-ouro é o teste logMAR (para perto e longe) com optotipos adequados à idade. O exame com um único optotipo pode superestimar a acuidade visual devido ao fenômeno de crowding.
0 a 36 meses
Cartões de Acuidade Teller (Teller Acuity Cards): Padrão ouro. Validado mesmo em crianças com baixa visão. Utiliza a preferência de bebês por padrões listrados (método PL).
Método do Cartão de Acuidade de Listras (TAC, Cardiff card): Pode ser realizado facilmente em ambulatório.
Cartões de Pontos Morimi (Morimi Dot Cards): Possível a partir de cerca de 2 anos. Realizado a 30 cm de distância. Como crianças com deficiência intelectual ou física frequentemente têm dificuldade em apontar para pontos pequenos, o método de apresentar um cartão sem pontos e outro com pontos para escolha é útil para crianças que entendem o conceito de “qual”.
VEP (Potencial Evocado Visual): Mostra valores mais altos que a acuidade PL e OKN, e pode avaliar diretamente a resposta do córtex occipital. Estimativas de acuidade OKN: recém-nascido 20/400, 6 meses 20/100, 1 ano 20/60.
4 a 7 anos
Símbolos LEA: Aplicável a crianças pré-alfabetização. Pode ser medido com símbolos de figuras e formas a partir de 2,5–3,5 anos.
Anel de Landolt e HOTV: Usado para crianças em fase de aprendizado de letras. Taxa de sucesso do anel de Landolt: 60% aos 3 anos, 95% aos 4 anos.
Taxa de atingir acuidade visual 1.0 com uma letra: 67% aos 3 anos, 75% aos 4 anos, 85% aos 5 anos, quase 100% aos 6 anos.
Observações: Dificuldade em diferenciar acuidade de uma letra de acuidade de letras agrupadas até 8–10 anos (fenômeno de aglomeração).
8–13 anos
Tabela LogMAR: Método de exame ideal para esta faixa etária.
Exame de crianças com nistagmo: Avaliar a acuidade visual monocular com lentes positivas para desfocar ou oclusão semitransparente.
Considerações do desenvolvimento: A acuidade visual para perto se desenvolve antes da acuidade visual para longe.
QComo medir a acuidade visual em crianças com baixa visão?
A
O método de exame recomendado varia com a idade. 0–36 meses: Cartões Teller Acuity ou cartões de visão de listras, 4–7 anos: Símbolos LEA ou anel de Landolt, 8–13 anos: Tabela LogMAR. Como o exame com um único alvo superestima a acuidade visual, métodos que mantêm o crowding são importantes.
Crianças com baixa visão apresentam alta frequência de erros refrativos, e o exame de refração sob cicloplegia é especialmente importante. Como as crianças têm forte capacidade de acomodação, é necessário realizar o exame de refração com medicamentos cicloplégicos. A capacidade de acomodação é avaliada por retinoscopia dinâmica e, se houver deficiência, considera-se a adição de correção bifocal. A proteção ocular com lentes de policarbonato também deve ser considerada.
O manejo da baixa visão infantil requer colaboração multidisciplinar. A equipe inclui:
Oftalmologista pediátrico, optometrista
Terapeuta ocupacional, terapeuta de reabilitação visual
Treinador de tecnologia assistiva, instrutor de orientação e mobilidade
Psicólogo, conselheiro profissional
QQuais profissionais estão envolvidos no manejo da baixa visão infantil?
A
Uma equipe multidisciplinar centrada no oftalmologista pediátrico e optometrista, envolvendo terapeuta ocupacional, terapeuta de reabilitação visual, treinador de tecnologia assistiva, instrutor de orientação e mobilidade, psicólogo e conselheiro profissional. O suporte abrangente de acordo com o estágio de desenvolvimento e ambiente de vida da criança é importante.
Auxílios para baixa visão (auxílios visuais de perto)
Lupa eletrônica (CCTV) : Exibe imagens capturadas por câmera em uma tela com ampliação. Oferece a maior ampliação, mas com alto custo.
Aplicativos de smartphone e tecnologia de IA: Utilizar assistentes de voz como Siri e Alexa
Audiolivros, leitores de tela e conversão de texto em fala: Lidando com dificuldades de leitura e escrita
A ampliação de 5 a 10 vezes por meio de dispositivos visuais eletrônicos foi relatada como capaz de melhorar a eficácia da aprendizagem perceptiva em crianças com deficiência visual moderada a grave. 1)
O suporte de adaptação na escola a seguir é eficaz.
Uso de livros com letras grandes e materiais de escrita com traços grossos.
Garantia de mesa inclinada e iluminação adequada.
Utilização de tablets e leitores de livros eletrônicos.
Rotulagem em braille (combinada com a fixação da disposição dos objetos em casa).
No Japão, existem três tipos de locais de estudo: classes regulares, classes de educação especial e escolas de educação especial. Para crianças com deficiência visual muito grave, é importante conectar-se precocemente com a consultoria educacional da escola especializada em deficiência visual da região (escola para cegos), mesmo que haja deficiências múltiplas. Recomenda-se incluir no relatório de informações médicas para a escola detalhes como acuidade visual, grau de refração, necessidade e modo de uso dos óculos, presença de estrabismo e função da visão binocular, movimentos oculares, campo visual, visão de cores, necessidade de proteção contra luz, necessidade de ajuste de assento e tamanho da letra dos livros didáticos.
Crianças com baixa visão frequentemente apresentam preocupações de saúde mental. Os principais gatilhos incluem mobilidade reduzida, dependência do cuidador, lazer limitado e oportunidades reduzidas de desenvolvimento social. Os sintomas em crianças podem se manifestar como sintomas físicos, como dores de cabeça, pesadelos, irritabilidade e alterações cognitivas.
As estratégias de enfrentamento incluem apoio social de familiares, professores e amigos, aconselhamento profissional e promoção da manutenção da independência. A educação precoce em autodefesa (advocacia) também é recomendada.
Primeiros 2 anos de vida: Construção da capacidade de explorar objetos no ambiente
A acuidade visual de perto desenvolve-se antes da acuidade visual de longe. Qualquer perturbação neste processo de desenvolvimento determina o impacto funcional da baixa visão.
As principais características fisiopatológicas da CVI são apresentadas a seguir. 2)
Causa mais frequente: Lesão da via visual pós-geniculada devido a encefalopatia hipóxico-isquémica (especialmente em prematuros)
Degeneração transsináptica retrógrada: A lesão da via visual posterior também afeta a via visual anterior (corpo geniculado lateral e células ganglionares da retina)
Perturbação predominante da via dorsal: A via dorsal (dorsal stream, via do onde) é mais suscetível a lesão do que a via ventral
«Visão cega»: Fenômeno relacionado à via visual extrageniculostriada ou à reorganização do sistema visual
Distúrbio de percepção de movimento: Detecção anormal de fluxo óptico, movimento global/biológico
Em relação à sensibilidade ao contraste após catarata congênita, foi relatada a necessidade de um aumento de contraste de 1 a 1,5 unidades logarítmicas em todo o campo visual.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Foi sistematicamente demonstrado que os padrões de movimento ocular de crianças com deficiência visual diferem daqueles de crianças com visão normal. 1)
A revisão sistemática de escopo de Fonteyn-Vinke et al. (2022) relatou que o tempo de reação a estímulos visuais em crianças com deficiência visual ocular (VI) atrasou 170±28 ms, e em crianças com CVI atrasou 232±36 ms. Em crianças com dificuldades de leitura, observou-se aumento no número de fixações, prolongamento da duração da fixação, diminuição da amplitude das sacadas e estratégias de movimento ocular desorganizadas, enquanto leitores normais apresentam padrões de movimento ocular semelhantes em cada linha. Em crianças com baixa visão ou nistagmo, também foi observado aumento da área de fixação fixa. 1)
A aprendizagem perceptiva está ganhando atenção como uma nova intervenção de reabilitação para crianças com deficiência visual. 1)
O treinamento computadorizado de discriminação de letras aglomeradas demonstrou melhorar a acuidade de leitura e o tamanho crítico da impressão. No aprendizado perceptivo baseado em papel, a transferência para a acuidade visual de perto aglomerada foi confirmada apenas no grupo de treinamento aglomerado. A acuidade visual de perto, visão estereoscópica e crowding melhoraram, e o efeito foi duradouro. O uso de dispositivos visuais eletrônicos (ampliação de 5 a 10 vezes) melhora ainda mais o efeito do aprendizado perceptivo em crianças com deficiência visual moderada a grave. 1)
Treinamento baseado em amplitude de atenção visual (VAS)
Em crianças com disfunção de VAS e dificuldades de leitura, foram relatadas melhorias tanto na função VAS quanto no desempenho de leitura. 1) O treinamento consiste nos três elementos a seguir.
Tarefa de estimativa de comprimento (facilitação da atenção bottom-up)
Busca visual e cancelamento de números (facilitação da modulação atencional top-down)
Rastreamento visual (melhora do controle dos movimentos oculares)
Terapia de estimulação visual e terapia com células-tronco foram propostas para o tratamento da CVI. 2) A possibilidade de avaliação por novos exames de neuroimagem, como fMRI e DTI, também está sendo estudada.
Fonteyn-Vinke A, Huurneman B, Boonstra FN. Viewing Strategies in Children With Visual Impairment and Children With Normal Vision: A Systematic Scoping Review. Front Psychol. 2022;13:898719.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 2020;65:708-724.
Kim S, Rachitskaya A, Babiuch A, Eisenberg M, Ghasia F, Sears J, et al. Characterization of pediatric low vision and socioeconomic determinants of health at an academic center: a 5-year analysis. J AAPOS. 2024;28(6):104033. PMID: 39522590.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
