Pediatrik az görme (Pediatric Low Vision), 21 yaş altındaki bireylerde geri dönüşümsüz görme kaybı veya kalıcı görme bozukluğu olup, refraktif düzeltme, medikal tedavi veya cerrahi müdahale ile düzeltilemeyen durumu ifade eder.
Spesifik tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:
BCVA 20/40 (0.5) veya daha düşük: İyi gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği
Kontrast duyarlılığında azalma: Kontrast duyarlılığı 1.4 log biriminin altındaysa, BCVA 20/30 (0.6) veya daha düşük olsa bile az görme olarak kabul edilir
Görme alanı daralması: Görme alanı 20 dereceden az
Gelişmiş ülkelerde çocukluk çağı görme bozukluğunun epidemiyolojisinde, serebral görme bozukluğu (CVI) en sık görülen neden olarak bilinmektedir. WHO raporuna (2001) göre gelişmiş ülkelerde merkezi sinir sistemi hastalıkları çocukluk çağı körlüğünün %28’ini oluştururken, Birleşik Krallık’ta CVI, şiddetli çocukluk çağı görme bozukluğu ve körlüğün %48’ine kadarını oluşturmaktadır. 2)
Görme bozukluğu, zihinsel veya davranışsal bozukluklarla karıştırılabilir; erken ve doğru tanı ile destek, gelişimsel sonuçları önemli ölçüde etkiler.
QÇocuklarda az görme, hangi görme keskinliği seviyesinden itibaren kabul edilir?
A
Kriter, iyi olan gözde BCVA 20/40 (0.5) veya daha düşüktür. Kontrast duyarlılığı 1.4 log ünitenin altındaysa BCVA 20/30 (0.6) veya daha düşük de dahildir ve görme alanı 20 derecenin altındaysa da kapsar.
Görme bozukluğunun belirtileri yaşa göre değişir. Aşağıda yaş gruplarına göre ana belirtiler verilmiştir.
Yaş
Ana belirtiler
Doğumdan 4 aya kadar
Parlak ışığa karşı duyarlılık azalması, göz kırpma refleksinin yokluğu veya gecikmesi, sosyal gülümsemenin gelişiminde gecikme, nistagmus
5-8 ay
Göz teması kuramama, nesnelere veya yüzlere odaklanamama, şaşılık
9-24 ay
Kendi elinin farkında olmama, amaçlı el veya kol hareketlerinin olmaması
24 ay ve üzeri
Emeklemede beceriksizlik, nesneleri yüzüne yakın tutma, kaldırım/merdiven inip çıkmada zorluk
Okul çağı
Okuma güçlüğü, baş ağrısı şikayeti
Kaba ve ince motor becerilerde gecikme de görme bozukluğunun önemli ipuçlarıdır. Okuma güçlüğü, öğrenme güçlüğü ile karıştırılabilir.
QBebeklerde ve küçük çocuklarda az görme belirtileri nelerdir?
A
Doğumdan 4 aya kadar göz kırpma refleksinin olmaması veya gecikmesi ve sosyal gülümsemenin gelişiminde gecikme görülür. 5-8 ayda göz teması kurmama ve sabit bakamama, 9-24 ayda ele fark etmeme ve amaçlı hareketlerin olmaması belirtilerdir. Kaba ve ince motor becerilerde gecikme de görme bozukluğunu düşündüren önemli bir işarettir.
CVI’ya özgü klinik bulgular aşağıda verilmiştir. 2)
Görsel işlevlerde değişkenlik: Epilepsi veya hastalık nedeniyle geçici olarak azalır ve görsel olarak karmaşık ortamlarda zorluğa yol açar.
Kalabalık etkisi / simultanagnozi: CVI’li çocukların %41’i 2.0 kalabalık oranı gösterir (CVI olmayan çocuklarda %4).
Renk görmenin göreceli korunması: Bilateral renk ifadesinden kaynaklanır.
Kontrast duyarlılığında azalma: Günlük görme işlevi ile görme keskinliği arasında uyumsuzluğa neden olur
Görsel uyarılı göz hareketlerinde gecikme: Sakkad ve fiksasyon gecikmesi
Görme alanı defekti: Hasar bölgesine göre bireysel bir patern gösterir
Fotofobi ve paradoksal ışığa bakma: İkincisinin talamik hasardan kaynaklandığı tahmin edilmektedir.
Yüksek düzey görsel bilişsel bozukluklar (Dutton sınıflaması) arasında tanıma bozukluğu (prosopagnozi: 20 vakadan 15’inde), yön bulma bozukluğu (topografik agnozi), derinlik algısı bozukluğu (astereognozis), hareket algısı bozukluğu (akinetopsi) ve eşzamanlı algı bozukluğu (simultagnozi) bilinmektedir. 2) Dorsal akım disfonksiyonu (dorsal stream dysfunction) olarak görsel-motor entegrasyon bozukluğu ve optik ataksi de görülebilir.
Altın standart, yaşa uygun optotiplerle logMAR testidir (yakın + uzak). Tek bir optotip (tek harf) ile yapılan test, kalabalıklaşma fenomeni nedeniyle görmeyi olduğundan yüksek tahmin edebilir.
0-36 ay
Teller Görme Keskinliği Kartları: Altın standart. Az gören çocuklarda da doğrulanmıştır. Bebeklerin çizgili desenleri tercih etme özelliğinden (PL yöntemi) yararlanır.
Çizgili görme kartı yöntemi (TAC, Cardiff kartı): Poliklinikte kolayca uygulanabilir.
Morizaki nokta kartı: Yaklaşık 2 yaşından itibaren uygulanabilir. 30 cm mesafede gerçekleştirilir. Zihinsel engelli veya bedensel engelli çocuklarda nokta kartındaki küçük noktaları işaret etmek genellikle zordur; bu nedenle, «hangisi» kavramını anlayan çocuklar için sıfır kartı ve noktalı kartın birlikte sunulup çocuğun seçim yapması yöntemi de faydalıdır.
VEP (Görsel Uyarılmış Potansiyel): PL görme ve OKN görmesinden daha yüksek değerler gösterir ve oksipital korteks yanıtını doğrudan değerlendirebilir. OKN görme tahmini yenidoğanda 20/400, 6 ayda 20/100, 1 yaşta 20/60’tır.
4-7 yaş
LEA Sembolleri: Okuma yazma öncesi çocuklar için uygundur. Resimli ve şekilli semboller 2,5-3,5 yaşından itibaren ölçülebilir.
Landolt Halkası ve HOTV: Harf öğrenmekte olan çocuklar için kullanılır. Landolt halkasının başarı oranı 3 yaşta %60, 4 yaşta %95’tir.
Tek harf görme keskinliği 1.0’a ulaşma oranı: 3 yaşta %67, 4 yaşta %75, 5 yaşta %85, 6 yaşta neredeyse %100.
Dikkat edilmesi gerekenler: Tek harf ve sıkışık harf görme keskinliğini ayırt etmek 8-10 yaşına kadar zordur (kalabalıklaşma fenomeni).
8-13 yaş
LogMAR Grafiği: Bu yaş grubu için en uygun test yöntemidir.
Nistagmuslu çocuklarda görme değerlendirmesi: Tek göz görme keskinliğini değerlendirmek için pozitif lenslerle bulanıklaştırma veya yarı saydam kapatma kullanılır.
Gelişimsel dikkat: Yakın görme, uzak görmeden önce gelişir.
QAz gören bir çocuğun görme keskinliği nasıl ölçülür?
A
Yaşa göre önerilen test yöntemleri farklılık gösterir. 0-36 ay için Teller Acuity Kartları veya çizgili görme kartları, 4-7 yaş için LEA sembolleri veya Landolt halkaları, 8-13 yaş için LogMAR grafiği önerilir. Tek bir hedefle yapılan test görme keskinliğini olduğundan fazla tahmin edebileceğinden, kalabalıklığı koruyan test yöntemleri önemlidir.
Az gören çocuklarda kırma kusuru sık görülür ve sikloplejik refraksiyon muayenesi özellikle önemlidir. Çocuklarda akomodasyon gücü yüksek olduğundan, sikloplejik ilaçlarla refraksiyon muayenesi gerekir. Akomodasyon yeteneği dinamik retinaskopi ile değerlendirilir ve bozukluk varsa bifokal düzeltme eklenmesi düşünülür. Polikarbonat lenslerle göz koruması da göz önünde bulundurulmalıdır.
Pediatrik az görme yönetimi multidisipliner iş birliği gerektirir. Ekip üyeleri şunlardır:
Pediatrik göz doktoru, optometrist
Ergoterapist, görme rehabilitasyon terapisti
Yardımcı teknoloji eğitmeni, oryantasyon ve hareket eğitmeni
Psikolog, mesleki danışman
QÇocuklarda az görme yönetiminde hangi uzmanlar yer alır?
A
Pediatrik göz doktoru ve optometrist öncülüğünde, ergoterapist, görme rehabilitasyon terapisti, yardımcı teknoloji eğitmeni, oryantasyon ve hareket eğitmeni, psikolog ve mesleki danışmandan oluşan multidisipliner bir ekip görev alır. Çocuğun gelişim düzeyine ve yaşam ortamına uygun kapsamlı destek önemlidir.
Tek odaklı gözlük tipi büyüteç: Yakın mesafe çalışmaları için kullanışlıdır ancak doğal olmayan duruş, duruş bozukluğuna ve boyun yüklenmesine yol açabilir
Elde taşınan ve sehpalı büyüteç: Kullanım amacına göre seçilir
Tek gözlük: Uzak mesafe görme görevleri için kullanılır
Büyüteçli okuma cihazı (CCTV): Kamera ile çekilen görüntüyü ekranda büyüterek gösterir. En yüksek büyütmeyi sağlar ancak maliyeti yüksektir
Akıllı telefon uygulamaları ve yapay zeka teknolojisi: Siri, Alexa gibi sesli asistanların kullanımı
Sesli kitaplar, ekran okuyucular ve metin-konuşma dönüştürücüler: Okuma ve yazma güçlüğüne yönelik çözümler
Elektronik görme cihazlarıyla 5-10 kat büyütmenin, orta ila şiddetli görme bozukluğu olan çocuklarda algısal öğrenmenin etkinliğini artırdığı bildirilmiştir. 1)
Büyük puntolu kitaplar ve kalın uçlu yazı araçlarının kullanımı
Eğimli masa ve uygun aydınlatmanın sağlanması
Tablet ve e-kitap okuyucuların kullanımı
Braille etiketleme (evde eşyaların sabit konumlandırılmasıyla birlikte)
Japonya’da normal sınıf, özel eğitim sınıfı ve özel eğitim okulu olmak üzere üç tür okul seçeneği vardır. Görme engeli çok ağır olan çocuklar için, birden fazla engeli olsa bile, bölgedeki görme engelliler özel eğitim okulunun (körler okulu) eğitim danışmanlığına erken başvurmak önemlidir. Okula verilen tıbbi bilgi mektubunda, görme keskinliği, refraksiyon derecesi, gözlük ihtiyacı ve kullanım şekli, şaşılık varlığı ve binoküler görme işlevi, göz hareketleri, görme alanı, renk görme, ışık koruma ihtiyacı, oturma yeri düzenlemesi ihtiyacı ve ders kitabı yazı boyutu gibi bilgilerin ayrıntılı olarak belirtilmesi önerilir.
Az gören çocuklarda ruh sağlığı sorunları sık görülür. Başlıca tetikleyiciler arasında hareket kabiliyetinde azalma, bakıcıya bağımlılık, boş zaman kısıtlamaları ve sosyal gelişim fırsatlarının azalması yer alır. Çocuklarda belirtiler baş ağrısı, kabuslar, sinirlilik ve bilişsel değişiklikler gibi fiziksel semptomlar olarak ortaya çıkabilir.
Başa çıkma yöntemleri olarak aile, öğretmen ve arkadaşlardan sosyal destek, profesyonel danışmanlık ve bağımsızlığın sürdürülmesinin teşvik edilmesi önemlidir. Erken dönemde kendini savunma (advocacy) eğitimi de önerilir.
Görme engelli çocukların göz hareketi paternlerinin normal görüşlü çocuklardan farklı olduğu sistematik olarak ortaya konmuştur. 1)
Fonteyn-Vinke ve ark. (2022) sistematik kapsam incelemesinde, oküler görme bozukluğu (VI) olan çocuklarda görsel uyaranlara tepki süresinin 170±28 ms geciktiği, CVI’li çocuklarda ise 232±36 ms geciktiği bildirilmiştir. Okuma güçlüğü çeken VI’li çocuklarda, fiksasyon sayısında artış, fiksasyon süresinde uzama, sakkad amplitüdünde azalma ve organize olmayan göz hareketi stratejileri gözlenirken, normal okuyucular her satırda benzer göz hareketi paternleri gösterir. Az gören ve nistagmuslu çocuklarda ayrıca fiksasyon sabit alanında artış gözlenir. 1)
Algısal öğrenme, görme engelli çocuklarda yeni bir rehabilitasyon müdahalesi olarak dikkat çekmektedir. 1)
Bilgisayarlı kalabalık harf ayırt etme eğitimi ile okuma keskinliği ve kritik baskı boyutunda iyileşme bildirilmiştir. Kağıt tabanlı algısal öğrenmede, yalnızca kalabalık eğitim grubunda kalabalık yakın görme keskinliğine transfer doğrulanmıştır. Yakın görme keskinliği, stereopsis ve kalabalıklaşma iyileşir ve bu etki kalıcıdır. Elektronik görme cihazları (5-10 kat büyütme) kullanılarak orta-şiddetli VI’li çocuklarda algısal öğrenme etkisi daha da artırılabilir. 1)
VAS işlev bozukluğu ve okuma güçlüğü olan çocuklarda, hem VAS işlevinde hem de okuma performansında iyileşme bildirilmiştir. 1) Eğitim içeriği aşağıdaki üç bileşenden oluşur.
Uzunluk tahmin görevi (aşağıdan yukarıya dikkatin teşviki)
Görsel arama ve sayı silme (yukarıdan aşağıya dikkat modülasyonunun teşviki)
Görsel takip (göz hareketi kontrolünün iyileştirilmesi)
CVI için görsel stimülasyon tedavisi ve kök hücre tedavisi önerilmektedir.2) Ayrıca fMRI ve difüzyon tensör MRI gibi yeni nörogörüntüleme yöntemleriyle değerlendirme olasılığı araştırılmaktadır.
Fonteyn-Vinke A, Huurneman B, Boonstra FN. Viewing Strategies in Children With Visual Impairment and Children With Normal Vision: A Systematic Scoping Review. Front Psychol. 2022;13:898719.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 2020;65:708-724.
Kim S, Rachitskaya A, Babiuch A, Eisenberg M, Ghasia F, Sears J, et al. Characterization of pediatric low vision and socioeconomic determinants of health at an academic center: a 5-year analysis. J AAPOS. 2024;28(6):104033. PMID: 39522590.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
