کمبینایی کودکان (Pediatric Low Vision) به از دست دادن غیرقابل برگشت بینایی یا اختلال بینایی دائمی در افراد زیر ۲۱ سال اطلاق میشود که با اصلاح عیوب انکساری، درمان دارویی یا مداخله جراحی قابل بهبود نیست.
معیارهای تشخیصی خاص به شرح زیر است:
BCVA 20/40 (0.5) یا کمتر: بهترین دید اصلاحشده در چشم بهتر
کاهش حساسیت کنتراست: اگر حساسیت کنتراست کمتر از 1.4 واحد لگاریتمی باشد، حتی با BCVA 20/30 (0.6) یا کمتر نیز کمبینایی محسوب میشود
تنگی میدان بینایی: میدان بینایی کمتر از 20 درجه
در مورد اپیدمیولوژی اختلالات بینایی کودکان در کشورهای توسعهیافته، اختلال بینایی مغزی (CVI) شایعترین علت شناخته شده است. گزارش WHO (2001) نشان میدهد که در کشورهای توسعهیافته، بیماریهای سیستم عصبی مرکزی 28% از نابینایی کودکان را تشکیل میدهند و در بریتانیا، CVI تا 48% از موارد نابینایی و کمبینایی شدید کودکان را شامل میشود. 2)
سایر علل اصلی شامل نیستاگموس، آتروفی عصب بینایی و هیپوپلازی عصب بینایی هستند. بر اساس ثبت IRIS، شایعترین علت دید کمتر از 20/200 در چشم بهتر، رتینوپاتی نوزادان نارس (ROP) است.
اختلال بینایی ممکن است با ناتوانی ذهنی یا رفتاری اشتباه گرفته شود و تشخیص و حمایت زودهنگام و دقیق تأثیر زیادی بر پیامدهای رشدی دارد.
Qکمبینایی کودکان از چه میزان کاهش بینایی محسوب میشود؟
A
معیار، BCVA 20/40 (0.5) یا کمتر در چشم بهتر است. اگر حساسیت کنتراست کمتر از 1.4 واحد لگاریتمی باشد، BCVA 20/30 (0.6) یا کمتر نیز شامل میشود و میدان بینایی کمتر از 20 درجه نیز مشمول است.
نشانههای اختلال بینایی با توجه به سن متفاوت است. در زیر نشانههای اصلی بر اساس گروههای سنی آورده شده است.
سن
نشانههای اصلی
تولد تا ۴ ماهگی
کاهش حساسیت به نور شدید، فقدان یا تأخیر رفلکس پلک زدن، تأخیر در رشد لبخند اجتماعی، نیستاگموس
۵ تا ۸ ماهگی
عدم برقراری تماس چشمی، عدم تثبیت نگاه بر روی اشیا یا صورتها، استرابیسم
۹ تا ۲۴ ماهگی
عدم توجه به دست خود، فقدان حرکات هدفمند دست یا بازو
۲۴ ماه به بعد
ناهنجاری در چهار دست و پا راه رفتن، نزدیک کردن اشیا به صورت، مشکل در بالا و پایین رفتن از جدولها و پلهها
سن مدرسه
مشکل در خواندن، شکایت از سردرد
تأخیر در مهارتهای حرکتی درشت و ظریف نیز نشانههای مهمی از اختلال بینایی هستند. مشکل در خواندن ممکن است با ناتوانی یادگیری اشتباه گرفته شود.
Qعلائم کمبینایی در نوزادان و کودکان نوپا چیست؟
A
از بدو تولد تا ۴ ماهگی، عدم یا تأخیر رفلکس پلک زدن و تأخیر در رشد لبخند اجتماعی مشاهده میشود. در ۵ تا ۸ ماهگی، عدم تماس چشمی و ناتوانی در تثبیت نگاه، و در ۹ تا ۲۴ ماهگی، عدم توجه به دست و فقدان حرکات هدفمند از نشانهها هستند. تأخیر در حرکات درشت و ظریف نیز نشانه مهمی از اختلال بینایی است.
یافتههای بالینی مشخصه CVI در زیر آورده شده است. 2)
تغییرپذیری عملکرد بینایی: به دلیل تشنج یا بیماری موقتاً کاهش مییابد و در محیطهای بینایی پیچیده مشکل ایجاد میکند.
اثر ازدحام / سیمولتاناگنوزیا: ۴۱٪ از کودکان CVI نسبت ازدحام ۲.۰ را نشان میدهند (در کودکان غیر CVI ۴٪).
حفظ نسبی دید رنگی: ناشی از بیان دوطرفه رنگ است.
کاهش حساسیت کنتراست: باعث ایجاد تفاوت بین عملکرد بینایی روزمره و حدت بینایی میشود
تأخیر در نهفتگی حرکات چشم ناشی از محرک بینایی: تأخیر در ساکاد و تثبیت نگاه
نقص میدان بینایی: الگوی خاصی متناسب با محل آسیب نشان میدهد
فوتوفوبی و خیره شدن متناقض به نور: دومی احتمالاً ناشی از آسیب تالاموس است.
اختلالات شناختی بینایی سطح بالا (طبقهبندی داتون) شامل اختلال تشخیص (پروسوپاگنوزیا: ۱۵ مورد از ۲۰ مورد)، اختلال جهتیابی (آگنوزی توپوگرافیک)، اختلال درک عمق (آستریوآگنوزیس)، اختلال درک حرکت (آکینتوپسیا) و اختلال درک همزمان (سیمولتاناگنوزیا) شناخته شدهاند. 2) اختلال عملکرد مسیر پشتی (dorsal stream dysfunction) ممکن است به صورت اختلال یکپارچگی بینایی-حرکتی و آتاکسی بینایی (optic ataxia) بروز کند.
استاندارد طلایی، تست logMAR (نزدیک و دور) با استفاده از نشانههای مناسب سن است. تست با یک نشانه (تک حرف) ممکن است به دلیل پدیده ازدحام، قدرت بینایی را بیش از حد تخمین بزند.
0 تا 36 ماه
کارتهای حدت بینایی تلر (Teller Acuity Cards): استاندارد طلایی. حتی در کودکان با دید کم نیز تأیید شده است. از تمایل نوزادان به الگوهای راهراه (روش PL) استفاده میکند.
روش کارت بینایی خطی (TAC، کارت کاردیف): قابل انجام بهصورت سرپایی و ساده.
کارت نقطهای موریزاکی: از حدود ۲ سالگی قابل انجام است. در فاصله ۳۰ سانتیمتری اجرا میشود. در کودکان دارای ناتوانی ذهنی یا ناتوانی جسمی-حرکتی، اشاره کردن به نقاط کوچک روی کارت نقطهای اغلب دشوار است، بنابراین برای کودکانی که مفهوم «کدام یک» را درک میکنند، روش ارائه همزمان کارت صفر و کارت دارای نقطه و انتخاب توسط کودک نیز مفید است.
VEP (پتانسیل برانگیخته بینایی): مقادیر بالاتری نسبت به دید PL و دید OKN نشان میدهد و میتواند پاسخ قشر پسسری را مستقیماً ارزیابی کند. تخمین دید OKN در نوزادان 20/400، در 6 ماهگی 20/100 و در 1 سالگی 20/60 است.
4 تا 7 سال
نماد LEA: برای کودکان پیش از خواندن و نوشتن مناسب است. علائم تصویری و شکلها از ۲.۵ تا ۳.۵ سالگی قابل اندازهگیری هستند.
حلقه لاندولت و HOTV: برای کودکانی که در حال یادگیری حروف هستند استفاده میشود. میزان موفقیت حلقه لاندولت در ۳ سالگی ۶۰٪ و در ۴ سالگی ۹۵٪ است.
نرخ رسیدن به دید ۱.۰ با یک حرف: در ۳ سالگی ۶۷٪، در ۴ سالگی ۷۵٪، در ۵ سالگی ۸۵٪ و در ۶ سالگی تقریباً ۱۰۰٪.
نکته مهم: تشخیص بین دید تکحرفی و دید فشرده تا حدود ۸ تا ۱۰ سالگی دشوار است (پدیده ازدحام).
۸ تا ۱۳ سال
نمودار LogMAR: بهترین روش آزمایش برای این گروه سنی.
ملاحظات رشدی: دید نزدیک زودتر از دید دور رشد میکند.
Qچگونه بینایی کودک کمبینا اندازهگیری میشود؟
A
روشهای توصیهشده برای اندازهگیری بینایی بر اساس سن متفاوت است. برای سنین ۰ تا ۳۶ ماه، کارتهای Teller Acuity یا کارتهای بینایی خطی، برای ۴ تا ۷ سال، نمادهای LEA یا حلقههای لاندولت، و برای ۸ تا ۱۳ سال، نمودار LogMAR توصیه میشود. از آنجایی که آزمایش با یک نشانه منفرد باعث بیشبرآورد بینایی میشود، روشهای آزمایشی که ازدحام را حفظ میکنند مهم هستند.
کودکان با دید کم اغلب عیوب انکساری دارند و معاینه انکساری تحت فلج تطابقی بسیار مهم است. از آنجایی که کودکان قدرت تطابق بالایی دارند، معاینه انکساری با استفاده از داروهای فلج کننده تطابق ضروری است. توانایی تطابق با رتینوسکوپی دینامیک ارزیابی میشود و در صورت وجود اختلال، افزودن لنز دوکانونی در نظر گرفته میشود. محافظت از چشم با لنزهای پلیکربنات نیز باید مد نظر قرار گیرد.
مدیریت کمبینایی کودکان نیازمند همکاری چندتخصصی است. اعضای تیم عبارتند از:
چشمپزشک کودکان، اپتومتریست
کاردرمانگر، درمانگر توانبخشی بینایی
مربی فناوریهای کمکی، مربی تحرک و جهتیابی
روانشناس، مشاور شغلی
Qچه متخصصانی در مدیریت کمبینایی کودکان نقش دارند؟
A
تیمی متشکل از چندین متخصص شامل چشمپزشک اطفال و اپتومتریست، کاردرمانگر، درمانگر توانبخشی بینایی، مربی فناوریهای کمکی، مربی تحرک و جهتیابی، روانشناس و مشاور شغلی در مدیریت کمبینایی کودکان مشارکت دارند. ارائه حمایت جامع متناسب با مرحله رشد و محیط زندگی کودک اهمیت دارد.
دستگاه بزرگنمای مطالعه (CCTV): تصاویر گرفته شده توسط دوربین را روی صفحه نمایش بزرگ میکند. بالاترین بزرگنمایی را ارائه میدهد اما هزینه بالایی دارد
برنامههای تلفن هوشمند و فناوری هوش مصنوعی: استفاده از دستیارهای صوتی مانند Siri و Alexa
کتابهای صوتی، صفحهخوانها و تبدیل متن به گفتار: راهکارهایی برای مشکل خواندن و نوشتن
گزارش شده است که بزرگنمایی ۵ تا ۱۰ برابری با دستگاههای بینایی الکترونیکی، اثربخشی یادگیری ادراکی را در کودکان با اختلال بینایی متوسط تا شدید بهبود میبخشد. 1)
استفاده از کتابهای با چاپ درشت و ابزار نوشتاری با خط ضخیم
تأمین میز شیبدار و نورپردازی مناسب
استفاده از تبلت و کتابخوان الکترونیکی
برچسبگذاری بریل (همراه با ثابت نگه داشتن محل اشیاء در خانه)
در ژاپن، سه نوع مکان تحصیلی وجود دارد: کلاس عادی، کلاس آموزش ویژه، و مدرسه آموزش ویژه. برای کودکانی که ناتوانی بینایی بسیار شدید دارند، حتی اگر ناتوانی چندگانه داشته باشند، مهم است که در اسرع وقت با مشاوره آموزشی مدرسه ویژه نابینایان (مدرسه نابینایان) منطقه تماس بگیرند. توصیه میشود در نامه ارائه اطلاعات پزشکی به مدرسه، مواردی مانند حدت بینایی، شماره انکساری، نیاز و نحوه استفاده از عینک، وجود یا عدم وجود استرابیسم و عملکرد بینایی دوچشمی، حرکات چشم، میدان بینایی، دید رنگی، نیاز به محافظت از نور، نیاز به ملاحظات صندلی، و اندازه حروف کتاب درسی به طور مشخص ذکر شود.
کودکان با دید کم (لوویژن) اغلب نگرانیهای مربوط به سلامت روان دارند. محرکهای اصلی شامل کاهش توانایی حرکتی، وابستگی به مراقب، محدودیت در تفریحات و کاهش فرصتهای رشد اجتماعی است. علائم در کودکان ممکن است به صورت علائم جسمی مانند سردرد، کابوس، تحریکپذیری و تغییرات شناختی ظاهر شود.
راهکارهای مقابله شامل حمایت اجتماعی از سوی خانواده، معلمان و دوستان، مشاوره تخصصی و ترویج حفظ استقلال است. آموزش زودهنگام خوداظهاری (ادوکسی) نیز توصیه میشود.
به طور سیستماتیک نشان داده شده است که الگوهای حرکات چشم کودکان کمبینا با کودکان با بینایی طبیعی متفاوت است. 1)
در مرور سیستماتیک اسکوپینگ Fonteyn-Vinke و همکاران (2022) گزارش شده است که زمان واکنش به محرکهای بینایی در کودکان مبتلا به اختلال بینایی چشمی (VI) 170±28 میلیثانیه و در کودکان مبتلا به CVI 232±36 میلیثانیه تأخیر دارد. در کودکان کمبینا با مشکل خواندن، افزایش تعداد تثبیتها، افزایش مدت تثبیت، کاهش دامنه ساکاد و استراتژیهای حرکتی چشم سازماننیافته مشاهده میشود، در حالی که خوانندگان عادی الگوهای حرکتی چشم مشابهی در هر خط نشان میدهند. در کودکان با دید کم و نیستاگموس، افزایش ناحیه تثبیت ثابت نیز مشاهده میشود. 1)
یادگیری ادراکی به عنوان یک مداخله توانبخشی جدید در کودکان کمبینا مورد توجه قرار گرفته است. 1)
آموزش تشخیص حروف شلوغ کامپیوتری بهبود حدت خواندن و اندازه بحرانی چاپ را گزارش کرده است. در یادگیری ادراکی مبتنی بر کاغذ، تنها در گروه آموزش شلوغ، انتقال به حدت بینایی نزدیک شلوغ تأیید شد. حدت بینایی نزدیک، دید سهبعدی و شلوغی بهبود یافته و این اثر پایدار است. استفاده از دستگاههای بینایی الکترونیکی (بزرگنمایی ۵ تا ۱۰ برابر) اثر یادگیری ادراکی را در کودکان با اختلال بینایی متوسط تا شدید بیشتر بهبود میبخشد. 1)
برای CVI، درمانهای تحریک بینایی و سلولهای بنیادی پیشنهاد شدهاند.2) همچنین امکان ارزیابی با روشهای جدید تصویربرداری عصبی مانند fMRI و MRI تانسور انتشار در حال بررسی است.
Fonteyn-Vinke A, Huurneman B, Boonstra FN. Viewing Strategies in Children With Visual Impairment and Children With Normal Vision: A Systematic Scoping Review. Front Psychol. 2022;13:898719.
Chang MY, Borchert MS. Advances in the evaluation and management of cortical/cerebral visual impairment in children. Surv Ophthalmol. 2020;65:708-724.
Kim S, Rachitskaya A, Babiuch A, Eisenberg M, Ghasia F, Sears J, et al. Characterization of pediatric low vision and socioeconomic determinants of health at an academic center: a 5-year analysis. J AAPOS. 2024;28(6):104033. PMID: 39522590.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
