Il nanoftalmo (nanophthalmos) deriva dal greco «nano», che significa «nano». È un’anomalia dello sviluppo causata dall’arresto della crescita del bulbo oculare dopo la chiusura della fessura embrionale, classificata come microftalmia completa con accorciamento sia del segmento anteriore che posteriore1).
È caratterizzato dall’assenza di altre evidenti malformazioni oculari o anomalie congenite. Oltre a casi sporadici, sono state riportate modalità di ereditarietà autosomica dominante (NNO1, NNO3) e autosomica recessiva (NNO2).
La prevalenza complessiva della microftalmia è stimata tra lo 0,002 e lo 0,017% nel Regno Unito e allo 0,0009% in Cina1). L’incidenza della sindrome da effusione uveale (UES) è estremamente rara, con circa 1,2 casi per 10 milioni di persone all’anno nel Regno Unito4).
Una lunghezza assiale di 20,5 mm o inferiore è definita come nanottalmo (microftalmo vero), e Duke-Elder lo ha definito come un volume oculare pari o inferiore a due terzi del normale. Secondo i criteri diagnostici di Majima, la lunghezza assiale deve essere ≤ 0,87 del normale per età, con soglie di 20,4 mm negli uomini adulti e 20,1 mm nelle donne adulte. Le lunghezze assiali normali e quelle del microftalmo per età sono le seguenti (misurazioni ecografiche in modalità A).
Dopo la nascita
2 anni
6-7 anni
13 anni-adulto
Normale (maschio)
16,85 mm
20,60 mm
22,00 mm
23,40 mm
Normale (donna)
16,60 mm
20,29 mm
21,68 mm
23,06 mm
Microftalmo (uomo)
14,70 mm
17,97 mm
19,19 mm
20,42 mm
Microftalmo (donna)
14,44 mm
17,65 mm
18,86 mm
20,06 mm
QQual è la differenza tra nanoftalmo e microftalmo posteriore?
A
Il nanottalmo (microftalmo vero) è caratterizzato da un accorciamento sia del segmento anteriore che di quello posteriore, accompagnato da microcornea e camera anteriore poco profonda. Nel microftalmo posteriore solo il segmento posteriore è corto, mentre i parametri del segmento anteriore sono normali o leggermente ridotti.
Ipermetropia elevata: presenta un’ipermetropia forte da +8 D a +25 D, che richiede occhiali spessi o lenti a contatto fin dall’infanzia.
Amblyopia bilaterale : causata da ipermetropia elevata presente dalla nascita. È raro che la migliore acuità visiva corretta (BCVA) superi 20/40 (0,5). Poiché è presente anche una componente di ambliopia organica con anomalia dello strato delle fibre nervose retiniche, spesso è difficile ottenere un’acuità visiva normale.
Attacco acuto di glaucoma : dolore oculare, cefalea, visione offuscata, arrossamento. Può manifestarsi anche in giovani (20 anni). Spesso associato ad ambliopia dovuta a ipermetropia elevata, rendendo difficile notare l’insorgenza del glaucoma cronico.
Reperti clinici (segni riscontrati dal medico durante l’esame)
Angolo camerulare: stretto o chiuso. Dopo i 40 anni si verificano bombatura dell’iride e sinechie anteriori periferiche (PAS).
Reperti del segmento posteriore
Papilla ottica: disco affollato (crowded disc), drusen papillari. Difficoltà nella valutazione dell’escavazione glaucomatosa a causa del disco piccolo.
QPerché è raro che la migliore acuità visiva corretta nella nanoftalmo superi 20/40?
A
Oltre ai vincoli anatomici dovuti al sottosviluppo della zona avascolare foveale (FAZ) e all’ipoplasia maculare, l’ambliopia bilaterale associata a ipermetropia elevata dalla nascita limita complessivamente la vista. Le complicanze (glaucoma, distacco di retina, edema maculare cistoide) riducono secondariamente l’acuità visiva.
La maggior parte dei casi di nanottalmo non sindromico sono sporadici, ma sono state riportate anche modalità di ereditarietà autosomica dominante (AD) e autosomica recessiva (AR).
Modalità di ereditarietà
Locus/Geni
Cromosoma
AD (NNO1)
Non identificato
11p
AD (NNO3)
Non identificato
2q11-q14
AR (NNO2)
MFRP
11q23
AR
PRSS56
2q37.1
AD
MYRF
—
AD
TMEM98
17p12-q12
MFRP : 13 esoni, 579 amminoacidi. Possiede un dominio transmembrana omologo alla famiglia frizzled, coinvolto nello sviluppo oculare attraverso la segnalazione WNT. Espresso selettivamente nell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e nel corpo ciliare.
PRSS56: 13 esoni, 603 amminoacidi. Contiene un dominio serina proteasi, espresso nella retina neurale, cornea, sclera e nervo ottico.
La mutazione MYRF (fattore regolatorio della mielina) è coinvolta nel nanoftalmo familiare, e modelli animali hanno mostrato che causa una ridotta densità e una rottura strutturale della zonula di Zinn3).
Si ritiene che anomalie del collagene e una diminuzione del condroitin solfato nella sclera siano coinvolte nel meccanismo di insorgenza.
Tra le complicanze, il glaucoma acuto ad angolo chiuso era il più comune (33,3%), seguito dal glaucoma maligno (14,9%) e dall’effusione uveale (10,4%)5).
QPerché più della metà dei pazienti con nanoftalmo sviluppa il glaucoma?
A
L’aumento del rapporto volume del cristallino/volume oculare (LEVR) spinge l’iride in avanti, causando un blocco pupillare relativo. Con l’età, le sinechie anteriori periferiche (PAS) progrediscono, ostacolando il deflusso dell’umore acqueo. Inoltre, l’ispessimento sclerale provoca un versamento cilio-coroideale che ruota i processi ciliari in avanti, aggravando l’ostruzione. Per i dettagli, vedere la sezione «Fisiopatologia».
La diagnosi di nanoftalmo si basa sulla conferma di una microftalmia bilaterale e simmetrica e sulla valutazione complessiva dei seguenti parametri biometrici.
Misurazione della lunghezza assiale : misurata con ecografia A-mode e B-mode o con misuratore ottico della lunghezza assiale (IOLMaster, ecc.). Molti studi utilizzano una lunghezza assiale <21,00 mm come criterio diagnostico, ma i valori soglia non sono uniformi (<20,50 mm o <20,00 mm)1).
Diametro corneale : la maggior parte degli studi utilizza <11,00 mm come criterio diagnostico1).
Ecografia B-scan : uno spessore combinato retina-coroidi-sclera (RCS) >1,70 mm è utile per la diagnosi1).
Microscopia ultrasonica (UBM) : consente una valutazione dettagliata della camera anteriore poco profonda, della chiusura dell’angolo, dell’ispessimento sclerale e della rotazione anteriore dei processi ciliari.
Tomografia a coerenza ottica (OCT) : valuta quantitativamente la scomparsa della depressione foveale, l’ispessimento maculare e l’ispessimento coroidale (EDI-OCT).
Angiografia OCT (OCTA) : utile per valutare l’assenza o l’ipoplasia della zona avascolare foveale (FAZ)1).
Esame refrattivo: valutare con precisione il grado di ipermetropia elevata mediante retinoscopia in cicloplegia.
Imaging: TC e RM sono adatte per l’analisi della forma orbitaria.
La più importante condizione da differenziare è la microftalmia posteriore (posterior microphthalmos). Nella microftalmia posteriore, la lunghezza assiale è ridotta e c’è ipermetropia, ma i parametri del segmento anteriore sono normali o leggermente ridotti. È necessario differenziarla anche dalla microftalmia anteriore (anterior microphthalmos), in cui solo il segmento anteriore è piccolo.
A causa della microcornea e dell’elevata curvatura corneale, una valutazione accurata della pressione intraoculare con tonometro ad applanazione di Goldmann è difficile. Poiché la papilla ottica è piccola, è necessaria cautela anche nella valutazione della neuropatia ottica glaucomatosa.
Iniziare precocemente la correzione completa dei vizi di rifrazione. Somministrare il valore dell’esame refrattivo in cicloplegia e correggere con occhiali o lenti a contatto.
In caso di ambliopia monoculare identificata, si raccomanda il cerotto oculare (occlusione). A causa dell’affollamento anatomico del segmento anteriore, la penalizzazione con atropina viene evitata per motivi di sicurezza.
In caso di strabismo convergente non accomodativo, si esegue un intervento chirurgico per lo strabismo per consentire la visione binoculare.
È presente anche una componente di ambliopia organica con anomalia dello strato delle fibre nervose retiniche, per cui spesso è difficile ottenere una visione normale. L’uso del conformatore dopo i 3 anni viene rifiutato dal bambino, quindi è preferibile iniziare precocemente.
Il glaucoma ad angolo chiuso è difficile da gestire, con un grado di camera anteriore poco profonda e angolo stretto più severo rispetto al glaucoma primario ad angolo chiuso, e l’ispessimento sclerale e la microcornea complicano ulteriormente il trattamento.
Terapia farmacologica: La risposta alla pressione intraoculare è spesso scarsa. In caso di blocco ciliare (glaucoma maligno), un esempio di prescrizione include l’associazione di collirio di atropina all’1% una volta al giorno, collirio di timoptolo allo 0,5% due volte al giorno, compresse di Diamox 250 mg (2 compresse in due dosi dopo i pasti) e compresse di Uralit composto (4 compresse in due dosi dopo i pasti). Un’infusione di un agente iperosmolare riduce il volume del vitreo e un cicloplegico rilassa il muscolo ciliare per tentare di risolvere il blocco.
Terapia laser: Iridotomia, iridoplastica. Negli occhi pseudofachici, dopo capsulotomia posteriore con laser Nd:YAG, si esegue una vitreolisi anteriore.
Terapia chirurgica: Chirurgia filtrante, ricostruzione del cristallino. Come trattamento curativo, si esegue un’iridectomia periferica con sacco capsulare e vitrectomia anteriore.
Sebbene la sicurezza sia migliorata grazie ai progressi della facoemulsificazione, il rischio di complicanze postoperatorie (essudazione uveale, edema maculare cistoide) rimane elevato. L’88,2% dei pazienti necessita di una lente intraoculare di +30 D o superiore, rendendo difficile anche la scelta della lente 1).
È stata riportata la fragilità della zonula di Zinn e una revisione della letteratura ha evidenziato una deiscenza della zonula di Zinn in 15 occhi su 184 (8,2%) 3). Un improvviso calo della pressione intraoculare durante l’intervento peggiora l’essudazione sopracoroideale, pertanto è necessaria una manipolazione attenta 3).
Tra i trucchi chirurgici (surgical pearls) per migliorare i risultati dell’intervento vi sono la vitrectomia anteriore, la disidratazione farmacologica del vitreo e la resezione lamellare sclerale.
Gestione dell’uveite essudativa e del distacco di retina essudativo
Prima linea : Il cerchiaggio sclerale (scleral buckling) mostra l’effetto terapeutico più duraturo4).
Tecnica chirurgica: La sclerectomia estesa su 4 quadranti, con profondità del 90-95%, è efficace2)3). Viene eseguita per 280-300 gradi dall’inserzione muscolare alle vene vorticose.
Recupero visivo: Anche nel distacco retinico totale con contatto del cristallino, è stato riportato un recupero dalla percezione luminosa preoperatoria a una mediana postoperatoria di 20/1003).
Vitrectomia
Seconda scelta: Dovrebbe essere eseguita solo in caso di fallimento della chirurgia sclerale6).
Rischi: Frequenti complicanze come rotture retiniche iatrogene, necessità di tamponamento con olio di silicone.
Confronto: In studi che confrontano entrambi gli occhi dello stesso paziente, la sclerectomia è risultata più sicura e con una migliore prognosi anatomica e funzionale6).
Il trattamento non chirurgico (corticosteroidi sistemici ad alte dosi) è considerato poco efficace per l’essudazione uveale nella nanoftalmo 4). La decompressione delle vene vorticose è tecnicamente difficile e comporta il rischio di puntura delle vene vorticose 4).
QQuali sono i punti da tenere presenti nell'intervento di cataratta per il nanoftalmo?
A
La fragilità delle zonule di Zinn (con rischio di difetto riportato nell’8,2% dei casi) e il rischio di versamento sopracoroideale dovuto a un improvviso calo della pressione intraoculare durante l’intervento sono i principali punti di attenzione. In molti casi è necessaria una lente intraoculare di elevata potenza (≥ +30 D), il che rende difficile anche la scelta della lente.
La proteina MFRP è espressa selettivamente nell’epitelio pigmentato retinico (RPE) e nel corpo ciliare, concentrandosi sul lato apicale delle cellule dell’RPE. Nell’occhio fetale, l’espressione nell’RPE viene rilevata alla 20a settimana di gestazione e inizia a funzionare relativamente tardi nello sviluppo oculare. MFRP è essenziale per l’emmetropizzazione e la regolazione della lunghezza assiale, e anche nei pazienti con delezione completa non si osservano lesioni specifiche al di fuori dell’occhio.
I portatori eterozigoti di MFRP non mostrano ipermetropia, ma la curvatura corneale e la profondità della camera anteriore differiscono significativamente dalla popolazione generale, mostrando semidominanza.
Meccanismo delle anomalie sclerali e dell’essudazione uveale
In tutti e tre gli strati della sclera si osservano fibre di collagene anomale, sfilacciate o lacerate, ed è stata riportata anche la deposizione di proteoglicani anomali 1). Questa anomalia provoca una perdita di elasticità della sclera, portando a versamento uveale e distacco di retina attraverso il seguente meccanismo.
Ispessimento sclerale → ostruzione del deflusso dal sistema venoso vorticoso
Accumulo di liquido extracellulare → congestione coroidale
Mansour et al. (2024) hanno citato i risultati della modellazione computerizzata e hanno riportato che la “sindrome compartimentale” in cui la coroide peripapillare ispessita nella nanoftalmo deforma il tessuto della testa del nervo ottico è la causa della neuropatia ottica compressiva. Lo spessore coroidale peripapillare è diminuito da 726 μm preoperatori a 645 μm postoperatori e l’acuità visiva è completamente recuperata da 20/100 a 20/40 in due settimane dopo sclerectomia profonda al 95% + sclerotomia radiale nasale posteriore2).
In modelli murini con mutazione del gene MYRF (myelin regulatory factor), sono stati osservati una camera anteriore poco profonda, una ridotta densità e rotture strutturali delle fibre della zonula di Zinn. La funzione del gene MFRP durante il periodo embrionale è necessaria affinché il bulbo oculare raggiunga le dimensioni normali e si ritiene che un’insufficiente espansione dell’anello ciliare dovuta alla mutazione porti a ipertrofia del cristallino e a un «accorciamento» della zonula di Zinn3).
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti di fase di ricerca)
Mansour et al. (2024) hanno riportato un recupero completo della vista dopo sclerectomia profonda per neuropatia ottica compressiva da pachicoroide peripapillare associato a nanoftalmo. Hanno dimostrato che la decompressione della congestione coroidale può invertire la neuropatia ottica e hanno proposto una possibile applicazione ad altre neuropatie ottiche correlate al pachicoroide peripapillare2).
Trattamento chirurgico del distacco di retina cronico
In una serie di 5 casi di Mansour et al. (2024), la sclerectomia profonda per distacco retinico totale con contatto del cristallino (durata 24-48 mesi) ha portato a un recupero visivo da percezione luminosa preoperatoria a 20/100-20/150 postoperatorio. Ciò dimostra che anche in casi considerati a lungo irreversibili c’è spazio per un intervento chirurgico3).
Revisione sistematica della chirurgia di decompressione sclerale
Braga de Sousa e Barbosa-Breda (2025) hanno confermato in una revisione sistematica di 28 studi che la sclerectomia è efficace nel trattamento e nella prevenzione del versamento uveale. Tuttavia, hanno sottolineato la mancanza di studi comparativi su larga scala e hanno indicato che l’efficacia delle terapie adiuvanti come la mitomicina C (MMC) e gli agenti anti-VEGF necessita di una futura validazione4).
Rajendrababu et al. (2025) hanno riportato una prevalenza di glaucoma del 51,88% nella nanoftalmo in una meta-analisi di 44 studi su 1397 occhi. Hanno sottolineato l’importanza dello screening biometrico e la necessità di strategie di gestione individualizzate basate sulle caratteristiche anatomiche5).
Il valore di cut-off della lunghezza assiale nel nanottalmo è variabile tra gli studi: <21 mm, <20,5 mm, <20 mm, <18 mm, e la definizione di criteri di grading corrispondenti al rischio di complicanze è una sfida1).
Yang N, Zhao LL, Liu J, Ma LL, Zhao JS. Nanophthalmos: An Update on the Biological Parameters and Fundus Abnormalities. J Ophthalmol. 2021;2021:8853811.
Mansour AM, Lopez-Guajardo L, Özdek Ş, Popov I, Parodi Battaglia M. Surgical Approaches to Serous Retinal Detachment With Retina-Lens Touch in Eyes With Nanophthalmos. J VitreoRetinal Dis. 2024;8(2):173-180.
Braga de Sousa L, Barbosa-Breda J. Sclerectomies in nanophthalmos and idiopathic uveal effusion syndrome: a systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263:2709-2722.
Rajendrababu S, Berendschot TTJM, Senthilkumar VA, et al. Risk factors for glaucoma in nanophthalmos — a systematic review and meta-analysis. BMC Ophthalmol. 2025;25:617.
Popov I, Popova V, Krasnik V. Comparing the Results of Vitrectomy and Sclerectomy in a Patient with Nanophthalmic Uveal Effusion Syndrome. Medicina. 2021;57:120.
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